Volver a ¨Psicofarmacología – Psicodinámica IV (Indice General)¨
Apéndice: Ordenador clínico. Criterios
Examen psicofísico, consumo, agresividad, vigilancia
A. Examen
A1: Psíquico: buscar causa de confusión, obnubilación, agitación, exaltación psicomotriz, estados posicionales, ideación paranoide, segmentación corporal.
A2: Físico: endocarditis, hepatitis, sinusitis crónica, trastornos respiratorios, tabique nasal lesionado, lesiones por uso intravenoso-subcutáneo.
B. Determinación del consumo
B1: Determinación del momento: continuo, discontinuo, forma (social, grupal, solitaria), sustancia, cantidad, frecuencia, administración (oral, intravenosa).
B2: Realizar prueba de contrastación: escala de mentira, con personas allegadas al paciente. Frecuentemente aparecen discordancias cuando se repite el cuestionario.
B3: Control de laboratorio: sólo se utilizará en casos donde exista duda de la supresión del consumo o cuando sea imposible hacer una prueba de contrastación. Casi todas las sustancias utilizadas como droga son detectables en sangre u orina, método de cromatografía gaseosa o líquida, hasta 48 horas después de su uso.
C. Nivel de agresividad
C1: Autoagresión (endoactuación): se juzgará el historial de los últimos «episodios» (actuación) y se considerará la capacidad de atentar contra sí mismo. Se tendrán en cuenta:
– Intentos de suicidio, accidentes (tipo, forma, lugar, consecuencias).
– Nivel de impulsividad (esta variable influirá decididamente en el pronóstico).
– Tipo de trabajo o forma de percibir ingresos.
– Tipo de pactos que establece consigo mismo o con terceros.
C2: Heteroagresión (exoactuación): se juzgará el historial de los últimos episodios contra terceros o contra sí mismo que incluya además a terceros. Se tendrán en cuenta los mismos ítemes que en el punto anterior más vínculos que establece con terceros y perfil de personalidad aproximado de personas a las que se vincula.
D. índice de vigilancia
D1: Se recomienda seguir el Test HARD (ver cap. 1, 1-22):
– índice alto: más del 50 % de la figura sumergida.
– índice medio: del 30 % al 50 % de la figura sumergida.
– índice bajo: menos del 30 % de la figura sumergida.
D2: Criterios de internación según índice de vigilancia:
– Con más del 50 %: internación clínica o domiciliaria.
En las comunidades terapéuticas o equipos especializados, se reduce al 30 % el síndrome de «pavo frío» (cold turkey) que se presenta en los casos de supresión de la heroína.
Esquema multiaxial de las abstinencias y destoxificaciones. Variables cruzadas
droga
efectos farmacológicos
intoxicación
tratamiento
tolerancia y abstinencia
Opioides
Drogas:
heroína, morfina, metadona, meperidina, ocicodona, pentazocina.
Acción farmacológica
Los opioides actúan sobre el sistema nervioso central y el intestino. Las fenotiazinas empeoran la hipotensión ortostática y la depresión respiratoria causada por los opioides. Las anfetaminas aumentan los efectos euforizantes.
Acción biopsicológica
Efectos orgánicos: depresión respiratoria, constipación, naúseas, vómitos, hipotensión ortostática, palabra arrastrada; sobredosis; peligro de depresión respiratoria.
Efectos psicológicos: euforia, disforia, sopor, compromiso de atención, sensación de tranquilidad.
Abordaje y farmacoterapia: (A + B)
A: Coma y depresión respiratoria
– Internación
– Ventilación asistida
– Utilización de naloxona
– Abstinencia de opioides
– Control muy intensivo
– Acompañamientos terapéuticos
– Guardia y vigilancia por 96 horas
B: Destoxificación de metadona
– Internación
– Utilización de agonistas alfa adrenérgicos
– Según cuadro uso de clonidina
– Según cuadro asociar clonidina y naltrexona
Tolerancia y abstinencia
Síntomas de abstinencia:
ocurren aproximadamente entre 8-10 horas después de suspender el uso crónico de opioides de acción corta, como heroína y morfina. La intensidad y la abstinencia dependen de la droga específica, la dosis y su ritmo de eliminación.
Depresores del sistema nervioso central
Drogas:
benzodiazepinas, barbitúricos, meprobamato.
Acción farmacológica
Los barbitúricos e hipnosedantes son depresores del tronco encefálico y centros respiratorios. Altas dosis pueden producir estupor, coma, apnea y muerte. Los agentes de acción corta producen más dependencia y signos de abstinencia.
Acción biopsicológica
Efectos orgánicos
nistagmo, dipoplía, estrabismo, ataxia, vértigo, signo de Romberg positivo, incoordinación.
Efectos psicológicos:
dificultad del pensamiento, memoria pobre, palabra arrastrada y lenta, somnolencia, labilidad emocional, combatibilidad, mal humor, desinhibición, exaltación, violencia, paranoia, tendencia al suicidio.
Abordaje y farmacoterapia
Caso agudo:
– Internación
– Reemplazo de la droga de abuso por una de acción más prolongada
– Frecuentemente se utiliza fenobarbital
– Se sugiere prueba del pentobarbital
– Acompañantes terapéuticos
– Vigilancia permanente durante 96 horas
Tolerancia y abstinencia
Benzodiazepinas: su uso medio no está recomendado por más de 8 semanas, luego de lo cual pueden sobrevenir efectos indeseables de menor a mayor grado, con riesgo para el paciente y terceros. La abstinencia aguda es una emergencia médica y puede producir delirios, convulsiones y, en casos extremos, muerte (por ejemplo, en el caso de depresores profundos del SNC).
Estimulantes del sistema nervioso central
Drogas:
anfetaminas, cocaína, metilxantinas.
Acción farmacológica
La cocaína produce alteración en los receptores presinápticos. junto con la anfetamina, es modificadora de la dopamina (efecto de agotamiento anfetamínico). Actúan como simpaticomiméticos (periféricamente son estimulantes adrenérgicos), determinando así períodos de excitación intensa.
Acción biopsicológica
Efectos orgánicos:
vasoconstricción, frecuencia cardíaca elevada, temperatura alta, dilatación pupilar, cianosis, dolor torácico, mareos, crisis tónico-clónicas, hemorragias, insuficiencia respiratoria, arritmias cardíacas.
Efectos psicológicos:
euforia, irritabilidad, paranoia, alucinaciones táctiles, hormigueo, insomnio, conductas extrañas, impulsividad, trastornos en la represión social, dificultad de comprender la ley, psicosis paranoide (clínicamente indistinguible de la esquizofrenia: delirios persecutorios, alucinaciones auditivas, agresividad, sensación de locura).
Abordaje y farmacoterapia
Caso agudo:
– Internación institucional o domiciliaria
– Reducir irritabilidad del SNC
– Reducir hiperactividad del simpático
– Reducir síntomas psicóticos
– Haloperidol o clorpromazina
– Anticipación a la conducta impulsiva (tomar recaudos: acompañamientos)
Tolerancia y abstinencia
Tolerancia:
se desarrolla tolerancia a los efectos euforizantes, supresores del apetito, hipertérmicos y cardiovasculares.
Abstinencia:
fatiga, extrema lasitud, apetito voraz, temblores. Los síntomas alcanzan un pico a las 48-72 horas. Puede aparecer ideación suicida.
Alucinógenos
Drogas:
LSD, mescalina, psilocibina, fenilciclidina.
Acción Farmacológica
Actúan como simpaticomiméticos pero los mecanismos de sus efectos subjetivos aún no han sido dilucidados. La intoxicación puede producirse rápidamente y el sujeto, al cabo de 2-4 horas, se encuentra en una situación de alto riesgo. Los síntomas desaparecen luego de 12 horas.
Acción biopsicológica
Efectos orgánicos:
hipertensión, temperatura alta, pupilas dilatadas, efectos simpaticomiméticos.
Efectos psicológicos:
percepciones sensoriales extrañas, ilusiones visuales, pensamiento alterado, reacciones de pánico, inducción psicótica, agitación, paranoia, pensamiento delirante con riesgo para sí y para los demás. Es un despertador de la esquizofrenia latente en pacientes susceptibles.
Abordaje y farmacoterapia
Caso agudo:
– Internación institucional o domiciliaria
– Control exhaustivo con medidas de seguridad extremas
– Acompañamiento terapéutico reorganizador y confrontador pasivo-aliviante
– Tranquilizar al paciente en un ambiente con luz baja y medidas de sedación ambiental
– En pacientes ansiosos, 10-30 mg de diazepam
– En casos extremos medicación antipsicótica
Tolerancia y abstinencia
Los alucinógenos no producen dependencia física o síntomas de abstinencia (si bien todo consumo desarrolla cierto tipo de dependencia físico-psicológica, que se observa en la clínica). Desarrollan tolerancia a los efectos perceptivos y simpaticomiméticos.
Cannabinoides
Drogas:
Marihuana, hachís.
Acción farmacológica
Los efectos comienzan a segundos o minutos del consumo. Alcanzan su concentración luego de 30 minutos. El paciente busca el efecto de sedación de marihuana para ponerse down cuando está up y asocia con el alcohol para ponerse up cuando está down.
Acción biopsicológica
Efectos orgánicos:
boca seca, apetito aumentado, enrojecimiento, asma bronquial, disminución de la fertilidad masculina.
Efectos psicológicos:
relajación, euforia, alteración sensoperceptiva, confusión, depresión, hipersensibilidad, inquietud, reacción de pánico, reacción de volverse loco o paranoide, delirio, alucinaciones, náuseas, vómitos (suelen sobrevenir luego de varias dosis).
Abordaje y farmacoterapia
– Internación domiciliaria o institucional
– Rigen medidas similares a las del tratamiento de los alucinógenos
Dependencia y abstinencia
Pueden aparecer síntomas de irritabilidad, insomnio, hipersudoración, náuseas, vómitos, depresión (debido al supuesto efecto IMAO de la marihuana). También puede aparecer la necesidad de la búsqueda de otras sustancias-drogas.