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Estudio del psicoanálisis y psicología

SECCION II. Tratamientos psicofarmacológicos, Capítulo 8: Tratamiento psicofarmacológico de la fobia social (Tratamiento de la fobia social)



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Tratamiento psicofarmacológico de la fobia social

8-7. Tratamiento de la fobia social

La angustia situacional por la que atraviesan los pacientes puede ser aliviada psicofarmacológicamente.

Existen muy pocos estudios a doble ciego, controlados con placebo en pacientes con fobia social, y en general las poblaciones son muy pequeñas por lo que no pueden generalizarse los resultados.

En el subtipo de pacientes con fobia social de "performance", se puede plantear una modalidad de tratamiento que consiste en la estrategia "según necesidad". Lo primero que debemos preguntarle al paciente, es ¿cuán predecible es la situación fóbica?

Si las situaciones fóbicas son siempre predecibles y ocurren con relativa poca frecuencia, es útil este tipo de estrategia, que por supuesto no será efectiva en pacientes con fobia social generalizada o cuando no puede predecirse la situación. En segundo lugar hay que plantearse si los síntomas predominantes son de tipo autonómico o cognitivo.

Los pacientes pueden referir que "mi corazón comienza a latir fuertemente, me pongo colorado y me siento muy asustado", o "no puedo pensar en otra cosa dos o tres días antes, me pongo como loco pensando que me van a temblar las manos o la voz".

Los estudios doble ciego, controlados con placebo, que se han publicado hasta el momento, utilizaron cuatro clases de fármacos:

1) Antidepresivos

2) Benzodiazepinas de alta potencia

3) Beta-bloqueantes

4) Buspirona (agonista 5-HT la)

1) Antidepresivos

Existe por otra parte abundante literatura sobre la llamada ansiedad de performance", y estudios abiertos o informes aislados sobre la utilidad de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (IRSS). Actualmente, hay numerosos estudios doble ciego con estos nuevos agentes así como con los inhibidores reversibles y selectivos de la monoaminooxidasa A (IRMA).

Hasta el momento, han sido publicados cuatro estudios doble ciego, controlados con placebo en los que se ha utilizado los IMAO en el tratamiento de la fobia social definida según los criterios del DSM-III o DSM-III-R.

Se comparó la fenelzina, el alprazolam con el placebo y la terapia de grupo cognitiva-conductual, en 65 pacientes con fobia social. La dosis promedio de fenelzina fue de 55 mg/d (rango: 30-90 mg/d) y la dosis promedio de alprazolam fue de 4.2 mg/d (rango: 2.1-6-3 mg/d). Cada tratamiento duró 12 semanas.

Se discontinuó la medicación activa en un período de 4 semanas.

Se encontró respuesta en el 63 % de los pacientes tratados con fenelzina, comparados con el 38 % de los pacientes tratados con alprazolam y el 20 % de los pacientes con placebo. Como la muestra era muy pequeña, no pueden establecerse diferencias significativas entre los tratamientos.

Liebowitz condujo un estudio doble ciego, controlado con placebo, utilizando fenelzina y un beta-bloqueante (atenolol), en 85 pacientes con fobia social que no mejoraron luego de una semana con placebo. 74 pacientes, que completaron por lo menos cuatro semanas de tratamiento fueron evaluables. La dosis fue de 45-90 mg/d), y de 50 a 100 mg de atenolol. El 64 % de los pacientes con fenelzina fueron considerados respondedores, comparados con el 30 % de los pacientes con atenolol y 23 % para el placebo. Se concluyó que el atenolol no era muy efectivo en los pacientes con fobia social generalizada.

El estudio comparativo con moclobemida, fenelzina y placebo a la octava semana, tanto los pacientes que recibieron fenelzina, como los que recibieron moclobemida estaban significativamente mejor que los pacientes con placebo. La moclobemida presentó menos efectos colaterales que la fenelzina.

Estudios abiertos revelaron que el 62 % de los pacientes tratados con tranilcipromina (40-60 mg/día) presentaron mejoría a lo largo de un año con un seguimiento durante 6 meses luego de la discontinuación de la medicación. De los 23 pacientes que respondieron, 10 (50 %)presentaron recurrencia de los síntomas a las dos semanas, 4 presentaron una recurrencia más lenta, 5 presentaron una pérdida parcial de la mejoría y 4 (17 %) se mantuvieron asintomáticos 6 meses luego de discontinuada la medicación.

Los estudios abiertos o los informes aislados reportan buena respuesta con fluoxetina con dosis promedio de 26 mg/d, de fluoxetina, 148 mg/d, de sertralina y 150 mg/día fluvoxamina.

Se está investigando la eficacia del ondansentrón (antagonista 5-HT3) y faltan aún estudios comparativos entre los diferentes antidepresivos.

2) Benzodiazepinas de alta potencia

La dosis que se utilizó de alprazolam fue de 2.1 a 6.3 mg/d) y la de clonazepam de 05-3 mg/d, con 78 % de buena respuesta vs. 20% con placebo

En los pacientes en los que predominan los síntomas cognitivos, son útiles las benzodiazepinas de alta potencia como el alprazolam o clonazepam, en dosis de 0.25 a 1 mg, una hora antes de la situación fóbica. En algunos pacientes puede resultar útil la combinación de beta-bloqueantes y benzodiazepinas.

3) Beta-bloqueantes

El único estudio comparativo para la ansiedad de performance, el atenolol no resultó mejor que el placebo en el tratamiento de la fobia social generalizada.

Los síntomas predominantemente autonómicos responden bien a beta-bloqueantes. Es conveniente encontrar la dosis adecuada antes de la situación fóbica. Un método para esto consiste en pedirle al paciente que haga un ejercicio físico (por ej. subir escaleras) y controle su frecuencia cardíaca, cinco minutos antes y después del mismo. Luego se le administra un beta-bloqueante (propanolol 40 mg o atenotol 50 mg) y, una hora después debe repetir el mismo ejercicio, ser controla nuevamente el pulso.

Si éste aumenta más de 10 pulsaciones por minuto, probablemente la dosis del beta-bloqueante es muy baja.
De esta manera se va encontrando la dosis adecuada, y el paciente "practica" fuera de la situación fóbica, aprende cómo el medicamento disminuye sus palpitaciones y participa de su tratamiento, entendiendo cómo funciona.

Si las situaciones fóbicas son frecuentes e impredecibles, debe utilizarse medicación diaria.

4) Buspirona (agonista 5-HT1a)

La buspirona, un agonista 5HT1A, ha sido aprobado para el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizado.
Existen varios estudios abiertos y un estudio doble ciego.

La eficacia de la buspirona en músicos con fobia social con ansiedad mostró que la buspirona en una dosis promedio de 32 mg/día no fue más efectiva que la terapia cognitiva-conductual y el placebo.

En estudios abiertos con dosis más altas se pudo demostrar efectividad.