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Estudio del psicoanálisis y psicología

SECCION II. Tratamientos psicofarmacológicos, Capítulo 8: Tratamiento psicofarmacológico de la fobia social (Características diagnóstica)

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Tratamiento psicofarmacológico de la fobia social

8-6. Características diagnósticas

La evitación a las actuaciones en público o sociales están presentes en forma muy amplia en la sociedad. Constituye una "permisividad social" que se admite y muchas veces ampara a la "no comprensión".

Recientes estudios epidemiológicos encontraron que las fobias constituyen el trastorno mental más frecuente. El 5-10 % de la población está afectada y, muchas veces su falta de reconocimiento lleva a otras complicaciones psiquiátricas, que incluyen ansiedad, depresión mayor y abuso de sustancias (en especial el alcohol). Las fobias, en general, tienen buena respuesta al tratamiento psicoterapéutico y a fármacos específicos, como los antidepresivos, las benzodiazepinas de alta potencia y los beta-bloqueantes.

Como se describe en el DSM-IV, la característica esencial de la fobia social es el miedo persistente a situaciones sociales o a actuaciones en público, en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito familiar, o a la posible evaluación por parte de los demás. El individuo teme actuar de un modo (o mostrar síntomas de ansiedad), que sea humillante o embarazoso, (criterio A).

La exposición a estos estímulos produce casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación (criterio B).

El paciente puede reconocer que este temor es excesivo o irracional (criterio C) y las situaciones sociales o actuaciones en público temidas, se evitan o bien se experimentan con ansiedad y malestar intensos y ello interfiere en las relaciones laborales o sociales (criterios D y E).

Los dos últimos criterios excluyen que el miedo o el comportamiento de evitación no se deban a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia o a una enfermedad médica o a otro trastorno mental (criterios G y H).

Especificación

El miedo puede ser circunscrito, como ocurre con el miedo a no poder hablar en público, temor a atragantarse cuando se está comiendo en presencia de otros, ser incapaz de orinar en un baño público, o de presentar temblor en la mano cuando se escribe en presencia de otros.

En otros casos, los miedos pueden abarcar prácticamente todas las situaciones sociales, y debe especificarse que se trata de una fobia social generalizada (iniciar o mantener conversaciones, participar en pequeños grupos, tener citas, hablar con figuras de autoridad, asistir a fiestas). Los individuos con fobia social generalizada suelen tener miedo tanto a actuar en público como a situaciones sociales interactivas. Muchas veces debe hacerse también el diagnóstico adicional de trastorno de la personalidad por evitación.

El DSM-IV reporta una prevalencia global que oscila entre el 3 y el 13%

Los estudios epidemiológicos, sugieren que la fobia social es más frecuente en las mujeres, sin embargo, cuando se estudian poblaciones clínicas ambos sexos se muestran igualmente propensos.

La edad de comienzo suele ser a finales de la infancia o principios de la adolescencia, a veces con el antecedente infantil de timidez o inhibición social. La aparición del trastorno puede seguir bruscamente a una experiencia estresante o humillante, o bien puede hacerlo en forma lenta e insidiosa. A menudo persiste durante toda la vida, si bien a veces remite total o parcialmente en el transcurso de la edad adulta.

Etiología

A partir de la respuesta a los psicofármacos, se postulan dos hipótesis neuroquímicas:

En la fobia de performance, habría mayor liberación de noradrenalina o adrenalina, tanto central como periférica que en las personas no fóbicas o bien los fóbicos serían más sensibles a niveles normales de estimulación noradrenérgica.

En la fobia generalizada, se postula que la actividad dopaminérgica estaría relacionada con la patogénesis del trastorno.

Habría mayor concordancia en los gemelos monocigotos que en los dicigotos. Los parientes de primer grado tienen tres veces más posibilidades de sufrir el trastorno.

Sintomatología y diagnóstico diferencial

Entre las características comúnmente asociadas a la fobia social, cabe citar la hipersusceptibilidad a la crítica, a la valoración negativa por parte de los demás y al rechazo; la dificultad para auto afirmarse y la baja autoestima y los sentimientos de inferioridad.

La presentación clínica y sus consecuencias en las actividades diarias del individuo pueden mostrar una considerable variación a través de las diferentes culturas, dependiendo fundamentalmente de las exigencias sociales del lugar. En algunas culturas, por ejemplo Japón, Corea, el enrojecimiento, las miradas directas y los efluvios corporales pueden ser ofensivos para los demás (taijin kyofusho), motivando una gran ansiedad.

El diagnóstico diferencial puede resultar difícil, ya que a menudo coexisten varios trastornos. Los individuos con fobia social pueden experimentar un empeoramiento cuando presentan enfermedades médicas o un trastorno mental, capaz de provocar síntomas potencialmente embarazosos: temblores en la enfermedad de Parkinson, pautas de alimentación anormales como en la anorexia nerviosa, obesidad, bulimia, o frente a estrabismo o cicatrices faciales.

Si la ansiedad y las conductas de evitación de situaciones sociales se limitan a la preocupación derivada de la enfermedad médica o del trastorno mental, no deberá diagnosticarse fobia social. Cuando coexisten crisis de angustia y evitación de situaciones sociales. suele representar un difícil problema de diagnóstico diferencial. El trastorno de angustia, se caracteriza por crisis de angustia de aparición inesperada, que dan lugar a comportamientos de evitación de múltiples situaciones que se consideran posibles desencadenantes. En la fobia social la crisis de angustia aparece relacionada con una situación determinada, por ejemplo hablar en público, tener que pronunciar un discurso.

La evitación de situaciones sociales por temor a una posible humillación constituye un rasgo muy prominente en las fobias sociales, pero también aparece en ocasiones en el trastorno de angustia con agorafobia y en la agorafobia sin historia de trastorno de angustia.

En las fobias sociales, las situaciones que son objeto de evitación se limitan exclusivamente a aquellas en las que el individuo considera que puede ser escrutado por los demás. En la agorafobia, sin historia de trastorno de angustia, existen temores independientemente de la posibilidad de ser analizado u observado por los demás, por ejemplo cruzar un puente, subir a un ascensor, viajar en tren, autobús, coche o avión.

Los individuos con comportamientos de evitación de tipo agorafóbico prefieren claramente estar acompañados por alguien, cuando se enfrentan a una situación temida, mientras que en la fobia social no suele haber crisis de angustia cuando está solo.

Una persona con fobia social a las aglomeraciones tiene miedo de que los demás estén observándole, se halle o no acompañado por alguien (e incluso el acompañante suele incrementarle la ansiedad). En el trastorno esquizoide de la personalidad existe evitación de situaciones sociales debido a una falta de interés por relacionarse con los demás.

En el trastorno dismórfico corporal hay una intensa preocupación por algún defecto físico imaginado, y creen que las personas se dan cuenta de este supuesto defecto, hablan de él, lo critican y se burlan. La evitación de las actividades habituales puede conducir a un aislamiento social extremo. En algunos casos los individuos sólo salen de noche (cuando no pueden ser vistos).

Los pacientes con fobia social pueden presentar ideas recurrentes en torno a alguna situación temida.

De cualquier manera, muchos individuos con fobia social presentan más de un trastorno de ansiedad y existe comorbilidad con otros trastornos, pudiendo asociarse al trastorno de angustia con agorafobia, agorafobia sin historia de trastorno de angustia, trastorno obsesivo-compulsivo, trastornos del estado de ánimo, trastornos relacionados con sustancias y trastorno por somatización, precediendo habitualmente su aparición a la de estos trastornos. En la mayoría de los individuos con fobia social generalizada debe hacerse el diagnóstico adicional de trastorno de la personalidad por evitación.