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Anorexia nerviosa
10-6. Aspectos generales
Debe existir un plan de tratamiento multimodal, donde la medicación clínica y la psicofarmacológica estén incluidas. Es conveniente comenzar con el estudio clínico (evaluar la pérdida de peso mayor al 20 % y la cooperación familiar para decidir o no la internación). La prueba terapéutica es conveniente realizarla en un principio con antipsicóticos, a fin de disminuir las ideas «delirantes» respecto al cuerpo y lograr la adherencia al tratamiento.
Siendo la anorexia nerviosa un desorden psicosomático de etiología múltiple donde intervienen factores biológicos, familiares y socioculturales, su tratamiento deberá ser un abordaje múltiple, para poder tratar cada una de estas etiologías de manera interdisciplinaria. Pese a ello siguen siendo los resultados insatisfactorios, ya que se considera que la tasa de mortalidad supera el 10%.
Las causas más comunes de muerte son el suicidio, la inanición por el disbalance del volumen plasmático y electrolítico en el eje renina-angiotensina-aldosterona (16), las infecciones y la insuficiencia cardíaca.
El DSM-IV estima que entre el 90-95 % son mujeres y 1 de cada 100 adolescentes son anoréxicas.
En el estudio que hemos realizado se pudo determinar que de las 300 estudiantes de una escuela secundaria de mujeres, presentaron subpeso el 30 % de las adolescentes, distribuyéndose por mitades aproximadamente iguales entre los 13 a 15 y 16 a 18 (cuadro 3). Sólo el 22 % de las que presentaban subpeso tenían un registro adecuado de su imagen corporal al considerarse «delgadas», en tanto que el 75 % se creían «normales» y un 3 % hasta «gordas».
Los pacientes que pueden tratarse en forma ambulatoria, con un abordaje múltiple, que incluya la psicoterapia individual, familiar, el acompañamiento terapéutico y la clínica de día, son aquellos que están motivados, que cuentan con un buen respaldo familiar, que no han perdido peso de manera rápida, que su peso no está por debajo del 70 % de la relación promedio peso/estatura, existe la seguridad de poder controlar de cerca el estado físico y permanecen estables desde el punto de vista metabólico.
La población más proclive a la internación es la de niños y adolescentes, en donde la palabra no alcanza a frenar los impulsos restrictivos de la ingesta alimenticia. Es aquí donde se convierte en imprescindible la internación, para administrar los suplementos de aminoácidos, grasas minerales (en especial potasio) y vitaminas con un alto contenido energético ya sea restaurando la alimentación oral o parenteral, por goteo naso-gástrico o intravenoso, como salvaguarda de la vida.
Las metas del tratamiento deben apuntar a:
1 ) restaurar el peso corporal sano: momento en el cual se reanuda la menstruación y ha remitido la desmineralización ósea (parámetro que se obtiene individualmente);
2) reeducar las consignas de alimentación;
3) evitar las complicaciones físicas;
4) modificar la ideación concomitante al trastorno, y
5) prevenir las recaídas.
Es dentro de este marco terapéutico donde debe indicarse el tratamiento psicofarmacológico.
El riesgo de suicidio es mayor en este tipo de pacientes. Esto enfrenta al médico administrador con un dilema terapéutico: indicar a pacientes con preposición al suicidio y al abuso de drogas, fármacos que pueden usar como arma contra sí mismos.
Son pocas las investigaciones publicadas que se han realizado con grupos control, en relación con el uso de psicofármacos en la anorexia nerviosa, ya je son solamente éstas las que, desde el punto de vista metodológico, se deberán tener en cuenta para sacar las conclusiones correctas.
10-7. Tratamiento psicofarmacológico
La importancia de la seguridad en la administración de los psicofármacos, a través de un responsable (familiar o paramédico) no puede subestimarse. El error inverso es desgraciado: la enfermedad no tratada es más suicidógena o mortal que la no tratada adecuada y enérgicamente.
Antidepresivos
Dado que los trastornos depresivos se asocian entre el 25% y un 56% a la anorexia nerviosa y los mismos están presentes en el 66% de los casos en forma previa al trastorno alimenticio, se ha ensayado, en primer lugar, el uso de antidepresivos.
El grupo de los tricíclicos (ATC) además de mejorar el ánimo se caracteriza por producir hiperorexia, en especial a los glúcidos en pacientes deprimidos.
Si bien la pérdida de peso y la anorexia son síntomas comunes de la depresión, una queja frecuente de los pacientes en tratamiento con antidepresivos es el aumento de peso.
Los tricíclicos clásicos producen, en un porcentaje elevado de pacientes depresivos, un incremento constante del peso. La ganancia de peso promedio informada con imipramina, amitriptilina y nortriptilina es de medio a un kilo y medio por mes de tratamiento, continuando de forma sostenida a pesar de sobrepasarse al peso previo a la enfermedad. No parece estar correlacionadda con el peso previo ni con la pérdixa anterior por la depresión, y se debe mayormente a un aumento de la ingesta de carbohidratos.
Se han propuesto varios mecanismos:
a) las acciones antihistamínicas y alfa-adrenérgica son inhibitorias de la saciedad;
b) la sequedad de boca influye en el consumo de bebidas y dulces;
c) se ha hablado de una disminución del metabolismo basal.
Desde 1980 en que aparecieron los dos primeros estudios doble ciego con amitriptilina y clomipramina -que fueron contradictorios- los estudios que siguieron fueron de estilo casuístico o sin grupos controles (18, 19).
En un estudio doble ciego con clomipramina en 16 pacientes anoréxicos se comprobó el mejoramiento no sólo del peso sino del apetito y la energía, posiblemente debido al mejoramiento neuroquímico de los niveles hipotalámicos.
La clomipramina es un potente inhibidor no selectivo de la recaptación de serotonina (IRS) en la sinapsis, y en menor escala de la noradrenalina, por intermedio de su metabolito de degradación (desmetilclomipramina).
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (IRSS: citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina) pueden bloquear específicamente la acción del sistema de transporte que remueve la serotonina de la sinapsis, y causa un aumento en la estimulación de estos receptores. Es por ello que si bien este grupo de antidepresivos producen anorexia en un comienzo, se supone que en los pacientes depresivos estos agentes actuarían a largo plazo, produciendo una «regulación descendente», disminuyendo la sensibilidad de receptores hipersensibilizados o el número incrementado de los mismos, permitiendo así establecer un pool de serotonina adecuado.
El tratamiento del desorden obsesivo-compulsivo constituye la segunda indicación más importante de los antidepresivos IRS e IRSS, luego de la depresión mayor. La fluoxetina demostró ser beneficiosa en la disminución de la sintomatología obsesiva (pensamientos, rituales y preocupaciones en relación con el peso), característica de la anorexia y bulimia nerviosas.
No se pudo observar que los pacientes pierdan peso por la acción del antidepresivo, como se ve en ciertos pacientes depresivos tratados con IRSS.
Aun no se cuenta con demasiada experiencia con el grupo de los IRSS, por lo que, dado su alto porcentaje de efectos secundarios gastrointestinales (náuseas, irritación gástrica y aun vómitos), deberán indicarse con precaución.
A diferencia de la bulimia, en la anorexia es conveniente comenzar esta medicación en el período subagudo, con dosis de 20 mg de fluoxetina o equivalentes e ir incrementándola, según necesidad y tolerancia del paciente (19).
Otros autores utilizando ATC, como es la amitriptilina, en dosis de 3 mg/ kg/día y hasta un máximo de 150 mg/día no encontraron diferencias con el grupo tratado con un placebo.
Los efectos adversos anticolinérgicos producidos por los ATC (hipotensión, visión borrosa, retención urinaria, etc), pueden estar incrementados en los pacientes anoréxicos. Los vómitos y el consumo de laxantes pueden alterar la absorción de la medicación, siendo a veces necesario el dosaje plasmático de los antidepresivos (en especial de la imipramina y de la clomipramina) para verificar si se han alcanzado los niveles terapéuticos adecuados.
Antipsicóticos
En muchos casos el rechazo a engordar y la incapacidad de percibir su realidad biológica pueden considerarse como una distorsión de la imagen corporal, en forma similar al cuadro delirante de un enfermo psicótico. Su consciente control a la restricción alimentaria es una ilusión de poder controlar su propia vida y muerte. Esta invasión pulsional desorganizante al aparato yoico puede atenuarse y aun controlarse, sólo si se incluyen antipsicóticos y/o anticíclicos.
Los neurolépticos regularían en estas pacientes la función dopaminérgica.
Se ha podido comprobar el aumento de peso, la sedación, la reducción de la ansiedad y el rechazo a la alimentación con el uso de clorpromazina, pimozida, sulpirida y recientemente de la clozapina .
A diferencia de lo comprobado con la histórica clorpromazina -que se la ha llegado a usar en dosificaciones de hasta 1 g/día en combinación con insulina para inducir la estimulación del apetito a través de la hipoglucemia-, llaman la atención de los investigadores las mejores respuestas que se obtienen con antipsicóticos que tienen mayor afinidad por el receptor dopaminérgico-2 (D2), como son la pimozida y la sulpirida.
En nuestra experiencia el antipsicótico atípico clozapina (con efectos sobre el receptor D2 y el de serotonina) produce no sólo un notable aumento del apetito y del peso (que aparece en pacientes psicóticos medicados con neurolépticos), sino también el mejoramiento del ánimo a través de su efecto sedativo. Dado que puede producir agranulocitosis su uso debe ser controlado con periódicos exámenes hematológicos.
En caso de administrarse antipsicóticos (butirofenonas, fenotiazinas) se deberá tener en cuenta los efectos extrapiramidales, la hipotensión ortostática y el descenso del umbral convulsivo.
Por ello su uso se recomienda especialmente al inicio del tratamiento, en aquellos pacientes que rechazan el mismo o donde la ansiedad imposibilita cualquier tipo de ayuda.
Otros fármacos
Ciproheptadina
La utilidad de la ciproheptadina para el tratamiento de la anorexia fue un descubrimiento casual al comprobarse que pacientes alérgicos ganaban peso con el uso crónico de la misma, indicada por sus propiedades antihistamínicas. En un estudio comparativo de la ciproheptadina con el antidepresivo tricíclico amitriptilina y un placebo se comprobó su utilidad, al diferenciarse claramente del placebo respecto del aumento del peso y del mejoramiento de los síntomas depresivos. Su eficacia fue menor en pacientes con cuadros mixtos de anorexia-bulimia.
La baja incidencia de efectos colaterales, excepto la sedación, hacen interesante su uso.
Litio
Su uso deberá considerarse en caso de historia familiar con trastornos ciclotímicos, en especial los que presenten características de bipolaridad, definidos de acuerdo al DSM-IV.
El carbonato de litio constituye la droga de primera elección para el trastorno maníaco o la enfermedad maníaco-depresiva.
Su acción sobre la serotonina (neurotransmisor involucrado en todos los trastornos de la alimentación) se hace a través del incremento de la captación de triptófano (aminoácido precursor de la serotonina), al provocar, en un primer momento un aumento de su síntesis, para producir en una segunda etapa -con su administración crónica- un aumento del metabolismo, con disminución de los depósitos de serotonina. A nivel intracelular se intercambia con sodio potasio y calcio, interfiriendo en los procesos de transporte de membrana y bloquea las activaciones enzimáticas, de las cuales la más conocida es la inhibición selectiva del adeniciclasa-noradrenalina sensible. Ello produce la inhibición en la síntesis del adenosinmonofosfato cíclico (AMP o segundo mensajero sináptico), alterando así la cadena de neurotransmisión excitatoria.
Su administración debe ser monitoreada con dosajes del litio en plasma (0.6 a 1 mEq/1) por el peligro de toxicidad (vómitos, temblores, anormalidades cardiológicas), dado que las anoréxicas con el uso de laxantes, los vómitos y su labilidad cardiovascular -por sus déficit en sodio o potasio- pueden incrementar la toxicidad del litio.
Carbamazepina
A la carbamazepina se la usa con las mismas indicaciones que para el litio.
Metoclopramida, domperidona
Son de utilidad para mejorar la tolerancia a los alimentos, durante su pasaje gástrico al aumentar la presión sobre el esfínter gástrico inferior y permitir la retención de los alimentos en el estómago.
Cisapride
Se lo usa como estimulante del peristaltismo intestinal, antes de cada comida, dado que la poca ingesta alimenticia de estos pacientes produce constipación con el lógico aumento del círculo vicioso de:
anorexia —> disminución de la ingesta -> falta de peristaltismo — >
constipación -> falta de apetencia por atonía gástrica —> anorexia.
Naloxana
El uso de antagonistas de los opioides como es la naloxona (que se usa para el período de detoxificación de sustancias adictivas opioideas) produce una significativa ganancia de peso, sobre esta base se ha propuesto que los receptores opiáceos tendrían un importante papel en la anorexia nerviosa.