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Psicofarmacología geriátrica
16-8. Tratamiento de las psicosis
Los antipsicóticos atípicos o sedativos pueden usarse en caso de síntomas de excitación o agresividad de origen demencial.
Los trastornos psicóticos de la tercera edad son la esquizofrenia, el trastorno delirante, los trastornos del estado del ánimo, la demencia y otros trastornos orgánicos cerebrales o secundarios a enfermedades médicas o al uso de fármacos. Los más comunes son los secundarios.
La esquizofrenia de comienzo tardío, después de los 45 años, es más frecuente en mujeres y se presenta con menos síntomas negativos. Los síntomas positivos y la respuesta a los neurolépticos son similares a la esquizofrenia de comienzo temprano. Desde la aparición de los primeros neurolépticos se ha hecho muy difícil comprobar las diferencias o ventajas clínicas de un antipsicótico sobre otro. Este hecho encaminó la búsqueda de nuevos antipsicóticos que conservaran la misma potencia terapéutica pero que poseyeran menores efectos adversos. La elección del antipsicótico más apropiado para la tercera edad debe tener en cuenta variables más complejas que en el adulto. En casos de urgencia, se puede iniciar el tratamiento con el psicofármaco que, históricamente, haya sido el más efectivo para ese paciente.
A continuación se mencionan algunos ítemes que se deberán tener en cuenta para la administración de antipsicóticos en esta etapa de la vida.
Elección del antipsicótico
Los antipsicóticos son útiles en la tercera edad cuando hay productividad psicótica, pero también en cuadros de agitación, ansiedad, agresión, hostilidad, irritabilidad e insomnio.
Antipsicóticos típicos
Los síntomas paranoides son los más frecuentes, ya sea en la enfermedad de Alzheimer o en la depresión. El 33,5 % de pacientes con enfermedad de Alzheimer tiene síntomas psicóticos. Los clásicos fenotiazinicos (clorpromazina, levomepromazina) se emplean de acuerdo con el estado cardiovascular del enfermo, teniendo en cuenta sus antecedentes de hipotensión arterial e insuficiencia cardíaca y coronaria.
También resultan útiles los neurolépticos de transición (en especial, la timidazina). Se debe vigilar la posibilidad de inducir arritmias con dosis elevadas o en pacientes que padecen de hipotiroidismo.
La sedación puede aumentar la confusión en los enfermos con demencia; esta tranquilización juntamente con la desorientación provoca, a su vez, angustia y agitación. Cortar este circuito exige ajustes de dosis y fármacos que deben contrabalancearse entre sí.
Cuando se presentan síntomas delirantes y persecutorios en cuadros mentales orgánicos se preferirán los neurolépticos incisivos. Dentro de este grupo, se debe prestar atención a los efectos de la trifluoperazina, el halóperidol, el bromperidol y el zuclopentixol porque pueden desencadenar síndromes extrapiramidales latentes, no detectados antes de administrar la medicación. Las tasas de presentación de movimientos hiperquinéticos espontáneos en individuos de la tercera edad que no reciben medicación neuroléptica varía entre el 0 % y el 36 %. Tomando un valor medio de 18 %, la probabilidad de que se presenten efectos extrapiramidales con el uso de antipsicóticos es muy elevada.
En casos en los que coexisten síntomas de agitación y de delirio, se debe dar prioridad a la sedación. De no regularse adecuadamente la tranquilización del enfermo, el abordaje familiar psicoterapéutico o institucional será ineficaz. Por sus efectos de sedación, las fenotiazinas alifáticas (prometazina, clorpromazina, levomepromazina) continúan siendo los fármacos de elección dentro de los antipsicóticos típicos, frente a las benzodiazepinas, que producirán ataxia y riesgo de efectos paradójicos al ser necesario utilizarlas en dosis elevadas.
También se han utilizado los Beta-bloqueantes, el clonazepam, la carbamazepina y el valproato en casos de agresividad.
El diagnóstico de esquizofrenia residual, parafrenia, demencia y síndrome orgánico de la personalidad no significa que se deban emplear inevitablemente los neurolépticos.
Se debe tener presente que suspender la medicación antipsicótica que toma el paciente desde tiempo antes y a la cual se la responsabiliza por el deterioro de las funciones intelectuales o cognitivas que se desean explorar, puede llegar a ocasionar:
a) recaídas de la enfermedad (rebrotes),
b) síndromes de abstinencia (con aumento de los efectos secundarios neurovegetativos), y
c) disquinesias
Antipsicóticos atípicos
Este grupo de antipsicóticos tiene las ventajas de producir con menor incidencia extrapiramidalismos y disquinesias tardías y la efectividad sobre los síntomas negativos, pero son escasos los estudios controlados realizados en gerontes.
La clozapina es un antipsicótico de buen efecto antidelirante y sedante en todas las etapas de la vida. La eficacia observada en la clínica es buena, ya sea en pacientes dementizados o no. Produce menos efectos extrapiramidales y disquinesia tardía. La hipotensión ortostática, la letargia, las complicaciones respiratorias y la agranulocitosis son más frecuente que en jóvenes, por lo cual su uso requiere de controles hematológicos semanales. Se deben considerar el riesgo de convulsiones y los efectos anticolinérgicos. Es útil en cuadros psicóticos y también en cuadros de agitación, inquietud y agresividad. Se debe comenzar con dosis bajas de hasta 6.25 mg/día e ir subiendo la dosis lentamente.
Con la risperidona, al igual que con clozapina, se observa una buena efectividad en pacientes dementizados y no dementizados. Produce menos trastornos cognitivos que el haloperidol. Mejora, como todos los antipsicóticos atípicos, los síntomas negativos de la esquizofrenia. A dosis bajas tiene una acción mejoradora del ánimo. Es útil en pacientes esquizofrénicos, esquizoafectivos, bipolares y dementes (ver cap. 3, 3-7).
Sus efectos adversos son los síntomas extrapiramidales, la hipotensión, el vértigo, la somnolencia, la agitación y el insomnio. A dosis bajas los efectos extrapiramidales son infrecuentes. Tiene poco efecto anticolinérgico. Se debe comenzar con 0,25 mg/día, hasta un máximo de 2-3 mg/día.
La olanzapina presenta buena tolerancia aun en pacientes con demencia ya que tiene pocos efectos anticolinérgicos y extrapiramidales. Es poco hipotensora y produce una sedación moderada. Los efectos adversos observados son: agitación, somnolencia, hostilidad, confusión y aumento de peso.
No habría cambios farmacocinéticos inducidos por la edad, con lo cual la dosis a utilizar es como en los adultos jóvenes (10-20 mg/día).
Cambios fisiológicos y farmacocinéticos
La obesidad y la disminución del flujo hepático y de la filtración glomerular pueden producir acumulación del medicamento y de metabolitos farmacológicamente activos.
Así, por ejemplo, el haloperidol puede acumularse:
a) por tener un tiempo largo de vida media,
b) por almacenarse en el tejido adiposo, y
c) por una deficiencia de excreción al no tener buena filtración glomerular, generalmente acentuada en el geronte por el uso de medicamentos con acción beta-bloqueante.
Interacciones medicamentosas
1) Drogas antihipertensivas. Las fenotiazinas disminuyen el efecto antihipertensivo de la reserpina, la clonidina, la alfametildopa y la guanetidina por competir en la recaptación neuronal de neurotransmisores. La asociación con clonidina y flufenazina produjo, en algunos casos, confusión y manía. Este fenómeno se debió a que se potenció el efecto alfa-adrenérgico agonista de la clonidina con el bloqueo dopamínico producido por la flufenazina, lo que determinó un incremento de transmisores noradrenérgicos.
Estas drogas antihipertensivas pueden, a su vez, potenciar el efecto hipotensor ortostático de las fenotiazinas, que inhiben el reflejo vasopresor central y provocan el bloqueo de receptores alfa-adrenérgicos.
2) Sedantes, alcohol y antihistamínicos. Todos potencian el efecto hipotensor de las fenotiazinas y, a su vez, éstas interactúan con el alcohol.
3) Antidiabéticos orales. La clorpromazina disminuye el efecto antidiabético de la tolbutamida y puede inducir la aparición de un síndrome neuroléptico maligno.
4) Levodopa. Los neurolépticos disminuyen el efecto de la levodopa.
5) A nivel del citocromo P450 interactúan, según las diferentes isoenzimas, con 1A2, antidepresivos cíclicos, tacrina, zopiclona, metoclopramida, paracetamol, warfarina, propranolol, cafeína, teofilina, aminofilina, metoclopramida.
con 2D6. antidepresivos cíclicos, IRSS, venlafaxina, beta-bloqueantes, antiarrítmicos, opiáceos, metoclopramida.
Dosificación y vías de administración
Si bien en los trastornos crónicos se debe comenzar con dosis 1/3 a 1/2 menores que las administradas a los adultos, tampoco deben ser demasiado bajas, ya que no se conseguirán los efectos terapéuticos buscados y sí, en cambio, aparecerán los colaterales.
Con la aparición de efectos secundarios se recomienda administrar las dosis repartidas en el día, en lo posible más de tres veces, con el fin de evitar los de efectos indeseables.
Se debe indicar la mayor dosis por la noche. La «dosis efectiva de mantenimiento» sólo se logrará entre los 7 y 30 días. La adecuación de las dosis es más precoz para las butirofenonas que para las fenotiazinas. Si no se observa mejoría a los 30 días después de haber cumplido las indicaciones médicas («adherencia» o compliance), y la dosificación es adecuada, se considerará que la medicación ha fracasado. El fracaso de un antipsicótico no invalida el éxito de otro de composición química diferente.
Muchas veces es necesario utilizar los neurolépticos con vida media prolongada, cuando se torna difícil garantizar el cumplimiento de la medicación. Debe recordarse que algunos síndromes extrapiramidales se presentan tardíamente, y una vez administrado el preparado de acción retardada quizá sea necesario recurrir a tratamientos antiparkinsonianos que pueden empeorar el cuadro mental orgánico.
La excitación psicomotriz, ya sea de origen delirante o demencial, es una de las situaciones agudas más comunes que se presentan. Se utilizarán las preparaciones intramusculares o intravenosas. En general, las dosis parenterales tienen el doble de potencia que las que se administran por vía oral, y actúan rápidamente.
Si se realiza neuroleptización rápida por vía oral con haloperidol, es preferible llevar a cabo un monitoreo cardiológico, aunque el efecto cardiotóxico de las butirofenonas es menor en comparación con el de las fenotiazinas.
La presencia de somnolencia, obnubilación y confusión indicará la sobredosificación.
Una vez contrarrestada la sintomatología aguda, se procederá a buscar la dosis mínima efectiva, como se describió en el párrafo anterior.
En estos cuadros de excitación con diagnóstico de trastornos mentales orgánicos no es conveniente prescribir benzodiazepinas ni barbitúricos, aun los de acción ultracorta por vía intravenosa, debido a que pueden provocar ataxia cerebelosa, perturbaciones mnésicas o reacciones paradójicas y, si existe el componente orgánico cerebral, es probable que se incremente la confusión mental por el aumento del consumo de oxígeno.
Efectos adversos de los antipsicóticos
Dado que la posibilidad de la eficacia terapéutica es similar para todos los neurolépticos, es fundamental el conocimiento de estas acciones indeseables, ya que la elección del antipsicótico responde a la ecuación entre beneficio terapéutico/ riesgo de efectos colaterales.
Los antipsicóticos de alta potencia producen predominantemente síntomas extrapiramidales y los de baja potencia sedación excesiva, confusión, delirium, hipotensión ortostática y efectos anticolinérgicos centrales.
A continuación, nos referiremos a aquellos que son más importantes en la tercera edad.
A) Aparato cardiovascular
Hipotensión arterial. Es el efecto secundario más común del grupo fenotiazínico alifático (clorpromazina, levomepromazina, promazina) y piperidínico (pipotiazina, properciazina). Esta acción se debe al bloqueo de los receptores alfa-adrenérgicos periféricos. En casos graves, cuando la hipotensión no cede con la suspensión de la medicación, se debe recurrir a la reposición de liquidos v al uso de sustancias noradrenérgicas.
Alteraciones electrocardiográficas. El alargamiento del segmento QT, la aparición de la onda U y las alteraciones de la onda T son anormalidades frecuentes.
El retardo de la repolarización ventricular QT no está vinculado a las alteraciones de la onda T. Este tipo de acción quinidínica es más común con las fenotiazinas que con las butirofenonas.
El poder analgésico de las fenotiazinas, en tratamientos prolongados, puede enmascarar el dolor de la lesión miocárdica, sin detectarse a tiempo el infarto de miocardio.
Arritmias. Se han descrito numerosos tipos de arritmia, pero sigue siendo la muerte súbita por fibrilación ventricular la que más preocupa. Sin embargo, los casos informados fueron medicados con dosis muy altas de clorpromazina (600-6000 mg) y de tioridazina (800 mg). Esta acción se atribuye al antagonismo que algunos neurolépticos poseen sobre el calcio, a semejanza de lo que ocurre con otras drogas similares bloqueantes de ese ion.
B) Efectos anticolinérgicos
El efecto muscarínico es el más común en los derivados fenotiazínicos. Incluye retención urinaria, trastornos de la acomodación visual, agravación de glaucoma, constipación, vértigo, etcétera.
C) Reacciones alérgicas
La agranulocitosis, la dermatitis fotosensible, los trastornos oculares y la hepatitis colostática son considerados fenómenos de idiosincrasia medicamentosa que no se presentan más frecuentemente que en jóvenes. Estos efectos pueden prevenirse, ya que su instalación depende de las dosis y de la duración del tratamiento. La revisación oftalmológica periódica y las determinaciones de laboratorio, en el caso de colostasis hepática, deben planificarse sistemáticamente.
En este último caso, es mejor determinar los ácidos biliares en plasma que las fosfatasas alcalinas, ya que aquellos normalmente circulan de forma enterohepática y su pasaje a la circulación sanguínea sugiere la existencia de colostasis intrahepática. La incidencia de disfunción hepática severa con clorpromazina llega al 1 %; sin embargo, los trastornos leves, que son más comunes, se deberían a un bloqueo de la membrana del hepatocito que produce inhibición de la secreción biliar.
D) Efectos neurológicos
Entre los efectos extrapiramidales, la disquinesia precoz, que aparece en los primeros días de tratamiento; la acatisia, que debe diferenciarse de una agravación psicótica, y el síndrome parkinsoniano, que se presenta entre la primera y la cuarta semana, son síntomas habituales cuando se utilizan butirofenonas, tioxantenos y fenotiazinas piperazínicas.
El tratamiento será, en primer lugar, la disminución de la dosis. Solamente en casos de acentuarse la sintomatología se utilizarán anticolinérgicos, dado que este tipo de asociación incrementa el delirio, las alucinaciones y otros síntomas psicóticos. Es preferible el tratamiento con difenihidramina, diazepam o amantadina.
La disquinesia tardía es más frecuente en pacientes ancianos que en jóvenes, presentando este cuadro la mitad de los pacientes medicados con neurolépticos de alta potencia en el segundo año de tratamiento, y aún más en el tercero.
Los factores de riesgo para la presentación de la disquinesia tardía son: larga duración del tratamiento neuroléptico, historia de alcoholismo y presencia de temblores o movimientos anormales previos al tratamiento.
El mejor tratamiento de la disquinesia tardía y el síndrome de abstinencia por neurolépticos es realizar una adecuada profilaxis:
1) Ajustar las dosis iniciales.
2) Indicar la suspensión progresiva, una vez finalizado el tratamiento.
3) Realizar los cambios de dosificación siempre de forma gradual y lenta.
4) Utilizar en todos los casos dosis bajas clínicamente efectivas.
El síndrome neuroléptico maligno se puede presentar en pacientes gerontes y sobre todo en aquellos con deterioro orgánico, por ser más propensos a sufrir este síndrome potencialmente letal. Podría estar asociado con una rápida disminución de dopamina. Está caracterizado por síntomas extrapiramidales, hipertermia, agitación, confusión, leucocitosis, aumento de la creatinfosfoquinasa, inestabilidad autonómica e incontinencia. La frecuencia de aparición de este síndrome en pacientes tratados con neurolépticos es de 0,07 a 1,4%.
Se debe discontinuar el tratamiento con neurolépticos y realizar el tratamiento del estado general. Si hace falta, puede darse bromocriptina o amantadina. Para reinstalar el tratamiento se deben indicar neurolépticos de baja potencia, después de una espera de, por lo menos, dos semanas.