Salud mental y derechos humanos*.
Vigencia de los estándares internacionales
(año 2009)
Ley de derechos humanos y discapacidad mental internacional: libertad, dignidad, igualdad y derecho.
(Prof. Dr. Lawrence O. Gostin **)
Voy a empezar haciendo un análisis de las cargas históricas de la gente
que padece trastornos mentales, ya que repetidamente han padecido los
peores atropellos dentro de la sociedad. Si nos remontamos en la historia, uno
ve un patrón de descuido y de aislamiento con respecto a los trastornos
mentales. Se construyeron nosocomios enormes y allí amontonamos a todos
aquellos con trastornos mentales, lejos de sus familias y comunidades, del
resto de la sociedad e incluso se los ha tratado como «el otro», como «los
otros», no como «nosotros». Por no ser gente como «nosotros», se los privó de
sus libertades. Se los maltratado y no se los ha comprendido, se los ha
excluido de cualquier participación significativa dentro de la sociedad y se les
ha negado oportunidades que el resto de nosotros da por sentado. Han
quedado sometidos a lo largo de la historia a todo tipo de discriminación y
estigmatización social.
Creo que hay tres mitos que le asignamos a los trastornos mentales. Los
mismos son persistentes y, al serlo, causan esta injusticia que se ejerce con
respecto a aquellos que son los más desfavorecidos. Pero esto no es algo
exclusivo de los trastornos mentales, pero sí es un problema profundo y que
causa enormes padecimientos. No tratamos a quienes lo padecen como
tratamos a otras personas que padecen trastornos físicos como el cáncer o
algunos problemas cardíacos.
En primero de ellos es el de la incompetencia, o la falta de competencia,
la incapacidad; eso de que todos los individuos pueden comprender cualquier
tema, pero los que sufren trastornos mentales no pueden hacerlo. Nosotros,
que comprendemos el tema del trastorno mental, entendemos que ellos sí
tienen competencia (aunque esta competencia pueda verse disminuida en
algunos aspectos, pero no en todos) y que hay que respetar sus capacidades,
sus habilidades de tomar decisiones. También hay que pensar que el hecho de
privar a alguien de su competencia es lo peor que se le puede hacer al ser
humano, porque le estamos diciendo a ese ser humano que uno no lo valora,
que nos importa menos que los otros, y por eso la decisión que se tome sobre
su propia vida no tiene valor para la sociedad.
El segundo mito, posiblemente el más persistente y más pernicioso, es
el de la peligrosidad de quienes padecen trastornos mentales. Cada vez que
hay un delito violento y hay alguien involucrado que padece un trastorno
mental, aparece en las primeras planas de todos los diarios, y la gente supone
que todos los que padecen este tipo de alteraciones son potencialmente
peligrosos. Sin embargo, por lo general, es justamente lo contrario, ya que la
población que tiene trastornos mentales es menos peligrosa que el resto de la
sociedad. Esta idea del trastorno mental justifica las leyes que son restrictivas
del derecho de quienes padecen trastornos mentales. La última reforma de la
Ley de Trastornos Mentales del Reino Unido (yo justamente redacté la vieja
ley) se basó en el concepto de los estereotipos de la salud mental.
El tercer mito es el de la desinstitucionalización. Todos nosotros
estamos convencidos de que las instituciones de aislamiento no son la forma
de tratar a nuestros congéneres. Pero aún así lo hemos hecho, y ahora vemos
en muchos lugares del mundo, tal vez no tanto en Argentina, que han comenzado
a cerrarse los institutos psiquiátricos. Pero en vez de cerrarlos y brindar
atención humana dentro del entorno familiar, dentro de las comunidades con
servicios de salud mental buenos, se descuidan a estos enfermos y se los deja
abandonados o se los aisla. Esto uno lo ve en las calles de las grandes
ciudades, donde los «sin techo» sufren de forma desproporcionada trastornos
mentales y sin embargo, ¿qué hacemos al respecto?, ¿Los atendemos?,
¿Somos humanitarios hacia ellos?. La respuesta es «no». Lo que hacemos es
dar vuelta la cara, no los enfrentamos y hasta nos hacemos la ilusión de que no
existen. Creo que esta no es la forma de tratar a ningún ser humano. También
vemos condiciones deplorables para la gente con trastornos mentales en los
hogares psiquiátricos o en centros de atención, en geriátricos y en instituciones
carcelarias. Es importante retener y evitar estos mitos de la incompetencia,
la peligrosidad y la desinstitucionalización,
Durante muchísimos años los políticos y la sociedad vienen prometiéndole
a quienes parecen trastornos mentales una vida mejor. Sin embargo estas
promesas no se cumplen en la práctica y, eventualmente, se hacen todo tipo de
excepciones fraudulentas. Por ejemplo, la Comisión de Salud Mental de los
Estados Unidos, formada bajo la administración Bush, prometió que habría
servicios de salud mental y una vida comunitaria para todos. Pero Bush fue
fraudulento, no promedió su promesa y no aumentó los prepuestos para los
servicios de salud mental, no aportó ni un peso a estos presupuestos. Tal vez
sea ahora el momento de reformular el problema de las políticas de salud
mental, porque es algo imperativo para que se cumplan los derechos humanos.
La gente con trastornos mentales exige, y todos nosotros exigimos
como representantes de ellos, cuatro derechos que son absolutamente críticos,
cuatro derechos civiles, políticos, económicos y culturales:
Derecho a la libertad, que es la equidad, y acá la justicia es fundamental
para que no sean ni condenados ni detenidos.
Derecho a la dignidad, que son las condiciones humanitarias en que deben vivir.
Derecho a la igualdad, que significa darle todos los derechos que todos los
demás ciudadanos gozan en un país.
Derecho a la capacidad de tomar decisiones, como es el derecho a un
tratamiento o el derecho a la atención médica en servicios de salud mental.
En los escritos y disertaciones sobre el SIDA y sobre salud mental de
Jonathan Mann, ahora fallecido, que fue un héroe radical en el ámbito de los
derechos humanos, él hablaba de tres valoraciones diferentes de la salud
mental y los derechos humanos.
En primer lugar, consideraba que las políticas de salud mental en si
mismas pueden ser violatorias de los derechos humanos. Por ejemplo, la
mayor parte de las leyes sobre salud mental en el mundo no se refieren a que
deberíamos tratar con calidad y con calidez a aquellos que padecen trastornos
mentales, sino que la mayor parte de esas leyes son un ejercicio del poder de la
fuerza pública, ya que hablan de confinamiento civil, privación de los
derechos civiles, etc.
En segundo lugar, ¿la violación de los derechos humanos afecta la
salud mental? Es obvio, cuando las violaciones son severas, como la tortura,
la violación física o el genocidio. Nosotros, que hemos hablado con victimas
de torturas, comprendemos que no es solo el sufrimiento físico, sino también
lo que perdura, la angustia mental, tanto en ellos como en sus comunidades y
familias. Aún ejemplos menos extremos pueden llevar a la estigmatización, a
la discriminación, a la pérdida de dignidad, al aislamiento, etc., y pueden ser
motivos de un gran estrés. Cuando Jonathan Mann murió, él estaba
pergeñando lo que llamó una «categorización de violaciones a la dignidad». A
menudo hacíamos talleres de capacitación, que los hicimos en la OMS y
dentro del programa de SIDA, y alentábamos a la gente que trabajaba en este
campo a pensara en un momento en que hayan sufrido la mayor de las
indignidades. Cuando le preguntamos eso a la gente, comenzaban a llorar.
Entonces les empezamos a explicar que aquellos que padecen trastornos
mentales han quedado sometidos a la indignidad, a violaciones de su integridad
humana, a lo largo de toda su vida. Si una o dos instancias de violaciones
de nuestra dignidad nos hacen sentir tan mal, imaginen ustedes lo que debe ser
en aquellos que están en mayores desventajas que nosotros. Entonces nos
debemos asegurar que nuestra sociedad nunca maltrate a quienes padecen
trastornos mentales.
La tercera conexión entre la salud mental y los derechos humanos es
que hay una relación directa y recíproca. Tanto la salud mental y los derechos
de la gente que padece trastornos mentales, como la lucha por los derechos
humanos en general, son los dos grandes movimientos sociales de esta época,
dos grande ideas de nuestra civilización, y por eso que hay que pensarlos
como un solo movimiento.
Quisiera también hablar de la relación entre los derechos humanos y las
libertades. A la gente con trastornos mentales se la trata de forma distinta que
a los otros miembros de la sociedad, porque la mayor parte de la gente en la
sociedad, si no cometen un delito, no está sometida a detención o confinamiento.
Sin embargo el que padece trastornos mentales sí lo está, y es por eso
justamente que cuando padecen esta situación es vital que cumplamos con los
principios de las leyes internacionales de salud mental de los derechos
humanos. Los derechos de las Naciones Unidas que protegen a quienes padecen
trastornos mentales dicen que hay que fomentar el cuidado comunitario;
que la alternativa debe ser lo menos restrictiva posible; que debe haber
estándares objetivos para internar a las personas; que debe haber representación;
que la gente dispone de derechos a su disposición y que debe existir
una plataforma de toma de decisiones. En el año 2008 la Corte Suprema de la
República Argentina en el caso Rodio sobre insanía, incorpora estos principios
de derechos humanos de la Comisión Interamericana, así como los
principios de la Corte Europea.
En el caso de Holanda, la Corte Europea dijo que el estado de
confinamiento debe seguir un procedimiento judicial y no puede ser decidido
de manera arbitraria. Para determinarlo se debe establecer el trastorno mental
según los estándares internacionales, y debe asegurarse que el confinamiento
sirva para el tratamiento y no para el castigo. Sin embargo no les puedo decir
las veces que he ido a nosocomios para pacientes con trastornos mentales del
mundo entero, donde los pacientes quedan directamente en depósitos, sin
ningún tipo de tratamiento. En un caso que presentamos ante la Comisión
Europea, la persona estaba detenida en un hospital para trastornos mentales.
Lo único que había hecho era robar una bicicleta y agredir a la persona a la que
le robó, sin embargo, durante 25 años, solamente una sola vez la vio un
médico. La Corte Europea recientemente también se ocupó de cuestiones de
pacientes que no protestan, es decir, pacientes que no tienen la capacidad de
dar su consentimiento. Por ejemplo, el Reino Unido tenía en ese momento un
95% de los pacientes de manera informal, pero la mayor parte de ellos no
hablaban, no consentían voluntariamente, y la Corte Europea dijo que eso fue
una violación del art. 5 de la Convención, y que ellos debían poder acceder a
un procedimiento de revisión. En el caso X versus el Reino Unido, la Corte
Europea dijo que un tribunal que no tuviera la independencia y las facultades
para dar de alta a alguien, no era un tribunal para nada. El habeas corpus fue
una reparación insuficiente, porque es algo muy formal, que se marca dentro
de la legalidad de la detención pero que no analiza la justificación del confinamiento.
Entonces se ha pedido un mecanismo ágil e independiente, una revisión
de expertos, para aquellos que padecen de trastornos mentales y están
confinados en un nosocomio mental. Lo que hicimos dentro de la Asociación
de Salud Mental fue instituir capacitación muy rigurosa, para que los representantes
legales pudieran llegar a la Corte o a los distintos tribunales, y así
representar con competencia a aquellos que padecen de trastornos mentales.
Un mínimo derecho que tienen las personas con trastornos mentales es
el derecho a vivir en condiciones humanitarias y aquí es donde yo creo que la
Comisión Interamericana de Derechos Humanos ha liderado el movimiento.
Veo que en América se está avanzando mucho con respecto a otras regiones
del mundo. Acá se analizó el derecho de los individuos a no quedar sometidos
a un tratamiento inhumano, a la tortura. Un gobierno no puede decir: «le
permito que esto suceda por una cuestión de salud pública o de seguridad
nacional». Cuando el Presidente Bush se niega a prohibir la tortura, esta
cometiendo una clara violación de los derechos humanos internacionales,
porque la peligrosidad no es justificación alguna.
En el caso Aversus el Reino Unido la Comisión Europea me pidió que
siguiera a un joven llamado Clark y que lo visitara al nosocomio, pero no me
dejaban pasar porque decían que era un paciente sumamente peligroso.
Finalmente, luego de mucho insistir, logré entrar a la celda: ese «paciente
peligroso» era un jovencito sentado desnudo en un rinconcito, en un cuarto
muy pequeño en el cual no había ventilación, con excrementos en todas las
paredes ya que tenía que hacer sus necesidades dentro de ese cuarto. Yo no
aguanté ni cinco minutos allí, pero él pasaba allí casi las 24 horas del día.
Una vez visité un nosocomio en Japón, que creo fue uno de los peores,
porque tener un trastorno mental en Japón es una vergüenza. Uno de los
pabellones tenía un enorme agujero en el piso, donde cientos de pacientes
tenían que ir para bañarse juntos. Otra persona que yo conocí, que estuvo
confinada en aislamiento durante mucho tiempo, creo que durante 26 años,
estaba en tal estado que no podía mantenerse de pie ni caminar, solamente
podía permanecer sentado.
Pero ha habido casos en Europa donde la Comisión Europea de Derechos
Humanos, según mi criterio, fue vergonzosamente impotente. En un
caso en Ámsterdam decidieron que no había violación a pesar de que le daban
a la persona alimentos de manera forzada y estaba atada a la cama, con
esposas en los tobillos. En otro caso, en Bélgica, la Corte dijo que lo trataban
como un animal al paciente. Aún así, en ambos casos se remitieron a la
opinión psiquiátrica. Ahora, los psiquiatras decentes, humanitarios ¿dirían
que hay que atar a un paciente a la cama? Por supuesto que no. El hecho de que
nosotros podamos aceptar semejante acoso es un shock para nuestra
conciencia como seres humanos.
El veredicto de la Comisión Interamericana en el caso de Víctor
Rosario Congo versus Ecuador me parece que fue un mito. La primera vez
que se usó una medida cautelar para proteger los derechos de la libertad fue en
Paraguay en diciembre de 2003, donde había más de 460 personas privadas
de su libertad, y creo que fue una decisión maravillosa.
El tercer derecho es el derecho a la igualdad, a los derechos civiles, a ser
ciudadanos. La gente que padece trastornos mentales ha quedado excluida de
la mayor parte de los derechos normales de cualquier ciudadano, como el
derecho a la privacidad, la libre comunicación o expresión, el acceso a la
información, a casarse y hasta tener relaciones sexuales. En muchos nosocomios
mentales del mundo entero a las personas ni siquiera se les permite estar
de novio o de novia. Todos los organismos de derechos humanos han dicho
que debe existir el derecho a audiencias públicas y justas, para determinar si
existen derechos civiles. En ello los dictámenes han sido correctos, dijeron
que los pacientes con trastornos mentales tienen derecho a gozar de una vida
privada y familiar. Quiero mencionar un solo caso que trajimos a colación
ante la Cámara de los Lores del Reino Unido, donde la Ley de Salud Mental
privaba a la gente con trastornos mentales a iniciar acciones judiciales; es
decir, no podían demandar a sus enfermeros o sus médicos, ni siquiera si les
pegaban. Llevamos el caso ante esa Cámara y dijimos que se estaba cometiendo
una violación a la declaración de derechos humanos y ellos nos
respondieron: «sí, es una violación del art. 5, pero ¿qué tiene que ver con
nosotros, en qué nos afecta?». Después, en la década del ’80, la Corte comparó
a quienes tienen trastornos mentales con monos, diciendo «si uno les da de
comer, te muerden». ¡Imaginen ustedes qué vergüenza que un alto tribunal
diga semejante cosa!
El último derecho sobre el que quiero hablar es el de la capacidad de
tomar decisiones.
La Corte Europea no tiene estas facultades expresas, y la Comisión
Interamericana no usa explícitamente el Protocolo de El Salvador, pero aún
así ha hecho cosas maravillosas otorgando el derecho a la vida, el derecho a la
libertad y han recuperado muchos elementos del derecho a la salud.
Nuevamente creo que las Américas están en la vanguardia en la mejora
de esta situación. Quiero concluir diciendo simplemente que lo que los
gobiernos deben hacer es brindar condiciones decentes en el marco de los
derechos civiles para dar bienestar a aquellos que padecen trastornos mentales.
Brindar servicios humanitarios en los nosocomios y en la comunidad, y
también hacer lo que llamamos «derechos de salud mental»; es decir, el
derecho de un servicio de salud mental para la población en su totalidad.
Quienes estudiamos derecho a veces nos sentidos desalentados, decepcionados,
porque sabemos que los derechos humanos no son la panacea total;
pero los derechos humanos son críticamente importantes. Los gobiernos
históricamente han tratado a la gente con trastornos mentales de forma deplorable.
Han fracasado, han fallado en cubrir sus necesidades de atención,
apoyo, soporte o protección de sus derechos, de darles dignidad, de tratarlos
de forma humanitaria. Esta negligencia histórica puede llegar a su fin si el
movimiento de derechos humanos en el mundo tiene éxito. Este es un motivo
que me enorgullece enormemente, me honra estar con ustedes, porque todos
juntos luchamos en pos de los derechos humanos de las personas con
trastornos mentales.
* Dr. Hugo Cohen (Asesor subregional en salud mental para Sudamérica OPS/OMS – Compilación técnica)
1a ed. – Buenos Aires : Organización Panamericana de la Salud – OPS, 2009.
Esta publicación reúne los trabajos, exposiciones y materiales presentados en los talleres realizados durante los días 26, 27 y 28 de marzo de 2008 en la sala de audiencias de la Corte Suprema de Justicia de la Nación, talcahuano 550, 4to. piso, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.
** Investigador y especialista en salud pública de prestigio internacional. Decano y profesor de derecho de salud global en el Centro de Derecho de la Universidad de Georgetown; dirige el Instituto O`Neill del Derecho de Salud Nacional Global; es profesor de salud pública en la Universidad Johns Hopkins y Director del Centro de Derecho y Salud Pública en las Universidad Johns Hopkins y Georgetown. Profesor visitante de la Facultad de Ciencias Médicas e investigador en la Universidad de Oxford. Colabora como editor y columnista en el diario de la American Medical Association. En el 2006 la Reina Isabel II lo premió con el más alto honor de la Universidad de Cardiff y en el 2007 fue designado miembro del Royal Institute of Public Health. Es autor de numerosos publicaciones sobre temas relacionados con el derecho y la salud.