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Estudio del psicoanálisis y psicología

Sección I. PSICOFARMACOLOGíA GENERAL, Capítulo 6: Antidepresivos de acción serotoninérgica no convencional: Tianeptina



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6-19.5) Antidepresivos de acción serotoninérgica no convencional: Tianeptina

Es específico y selectivo para serotonina, sólo que con un mecanismo en apariencia opuesto al de los IRSS. Puede reducir la secreción de ACTH y glucocorticoides en respuesta al estrés. [La serotonina estimula la liberación de la hormona liberadora de corticotrofina (CRF) de las neuronas del hipotálamo ysería responsable de su periodicidad circadianal].

  La tianeptina aumenta la recaptación de serotonina, a diferencia de los antidepresivos convencionales que la inhiben. Más que una "paradoja de acción", quedaría demostrado, que en la depresión -en vez de un déficit o exceso de serotonina-, habría una "disregulación" de los mecanismos serotoninérgicos, que podrían ser corregidos por mecanismos opuestos.

  A diferencia de los tricíclicos clásicos, presenta un núcleo debenzotiazepínico y una cadena lateral larga aminoheptanoica. Aumenta la recaptación de 5-HT, selectivamente en corteza e hipocampo, tanto en su administración aguda como crónica, sin actividad sobre otros receptores (muscarínicos, histamínicos, alfa y beta-adrenérgicos, dopaminérgicos, ni sobre la MAO, ni los canales de calcio). En el hipocampo e hipotálamo de ratas se encontró un incremento del 5-HIAA, que estaría relacionado con el aumento de la recaptación y del metabolismo de la serotonina. También se redujeron los síntomas del síndrome serotoninérgico inducido por la administración simultánea de tranilcipromina y L-triptofano.

  Se dispone de varios estudios acerca de su eficacia. Fue superior al placebo en sin estudio doble ciego, así como similar a amitriptilina (50-100 mg/día), maprotilina (75 mg/día), imipramina (100-200 mg ) y a la fluoxetina (20 mg), en grupo de pacientes que comprendieron depresión melancólica y no melancólica. La mayoría de los estudios no utilizó grupo control con placebo, y las dosis de amitriptilina y maprotilina no fueron las máximas.
  Se estudió su acción sobre la ansiedad concomitante a la depresión mayor o distimia, resultando equivalente a la de amitriptilina y a la fluoxetina, aunque en este último caso los pacientes con fluoxetina recibieron más ansiolíticos, sugiriendo un mayor efecto ansiolítico de la tianeptina. También ha sido estudiado en la vejez y en los episodios depresivos postabstinencia alcohólica.

Farmacocinética

  Luego de su administración oral, la tianeptina se absorbe rápidamente y alcanza su pico plasmático en 1 hora. Su biodisponibilidad es del 99 %, sin un importante primer paso hepático. Circula unido a proteínas en el 94 %. Su vida media es de aproximadamente 2,5 hs. y se elimina por vía renal. Se metaboliza en hígado, por beta-oxidación y N-demetilación, con dos metabolitos: MC5 y MC3. El MC5 es activo farmacológicamente y tiene una vida media más larga (7,2 lis.). La farmacocinética del tianeptino no parece afectarse significativamente en pacientes con cirrosis alcohólica.

  La farmacocinética es lineal, y no parece afectarse significativamente por la cirrosis hepática, lo cual apunta a su utilidad en pacientes alcohólicos.

Mecanismo de acción

  La paradójica propiedad de facilitar la recaptación de serotonina en lugar de inhibirla ha resultado un desafío para las teorías del mecanismo de acción de los antidepresivos. Es específico y selectivo para serotonina, sólo que con un mecanismo en apariencia opuesto al de los IRSS. Sin embargo, parece ser que inhibe la estimulación de la adenilciclasa serotonina -dependiente de la misma manera que la fluoxetina. Más allá de otros mecanismos propuestos, es posible que el aumento de la recaptación redunde en tina mejoría de la relación señal-ruido, con un efecto neto de intensificación de la comunicación interneuronal en las vías serotoninérgicas.

  La tianeptina puede reducir la secreción de ACTH y glucocorticoides en respuesta al estrés. El eje hipotálamo-hipofiso-adrenocortical participa en la respuesta diurna del organismo a los eventos ambientales juega una función clave en la respuesta al estrés.

  Los pacientes con depresión suelen presentar tina actividad incrementada del eje, con hipersecreción de cortisol, test de supresión de la dexametasona positivo, y aumento del CRF en LCR (en el 50 % de los pacientes). La tianeptina reduce significativamente los niveles de CRF en el hipotálamo y disminuye la concentración de ACTH en el lóbulo anterior de la hipófisis, lo que implicaría que actúa modulando la actividad de las neuronas hipotalámicas.

Si someten ratas a situaciones estresantes y se analizan, ya sea por estudios electrofisiológicos o por cortes de cerebro post mortem, se comprueba una disminución del crecimiento de las dendritas de las neuronas piramidales CA3 del hipocampo y que ellas disminuyen su porcentaje de descargas y sus ramificaciones por la situación del estrés. La tianeptina aumenta el crecimiento de las neuronas piramidales respecto de las sometidas al estrés y el porcentaje de descargas de las células piramidales, por producir un descenso de los glucocorticoides aumentados, por el estrés a que fueron sometidas.

  El deterioro de la memoria estaría asociado a hipofunción colinérgica. El sistema serotoninérgico, vía los receptores 5-HT3, inhibe la acetilcolina en el hipocampo. La tianeptina normalizaría la hipofunción colinérgica lo que podría explicar su efecto benéfico sobre las funciones cognoscitivas. Se obtuvo una mejoría en la atención, aprendizaje y memoria.

Efectos adversos. toxicidad

   Fue bien tolerado en 3300 pacientes tratados durante diferentes ensayos clínicos.
 
 No se presentaron efectos anticolinérgicos ni cardiotóxicos (no hubo cambios en la función, frecuencia y conducción cardíaca ni variaciones de la presión arterial) ni variaciones en el peso corporal.

  Los efectos adversos más frecuentes fueron: boca seca, constipación, mareos, vértigos, temblores, gastralgias, dolores abdominales, aumento de peso, agitación y cefaleas. Otros efectos menos frecuentes fueron crisis asmáticas y reactivación de psicosis.

Posee un buen efecto ansiolítico sin producir sedación.

Los 14 pacientes con sobredosis observados se recuperaron sin secuelas.

Interacciones medicamentosas

  No se conocen por el momento interacciones, pero no debe asociarse a los IMAO. Se deben esperar 14 días después, luego de su discontinuación, para comenzar con tianeptino.

Dosificación

  El tratamiento se inicia con tres tomas diarias de 12,5 mg. La dosis máxima puede llegar a 50 mg/día. No se requieren ajustes de dosis en pacientes alcohólicos crónicos con o sin cirrosis. En los pacientes de tercera edad o con insuficiencia renal se recomienda dos comprimidos diarios.