Sección I. PSICOFARMACOLOGíA GENERAL,Capítulo 3: Antipsicóticos (Farmacocinética y niveles plasmáticos)

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3-3. Farmacocinética y niveles plasmáticos

La farmacocinética (absorción, distribución metabolismo y excreción en el tiempo del fármaco) deberá evaluarse con la adherencia psicológica del paciente al tratamiento («compliancé»), para indicar la forma (diaria, semanal o mensual del neuroléptico), única manera de que el paciente no abandone la medicación en forma prematura.

  La administración parenteral (intramuscular) puede aumentar la disponibilidad de droga activa entre cuatro y diez veces. Son drogas muy lipofílicas, se fijan en membranas, proteínas y se acumulan en encéfalo, pulmón y otros tejidos muy irrigados. Pasan fácilmente a la circulación fetal. Es prácticamente imposible su extracción por diálisis.

  Los neurolépticos de depósito en sus formas esterificadas (decanoato, enantato y palmitato) se combinan con el te ido graso en los sitios de la administración intramuscular.

  La liberación desde estos sitios se hace de forma continua y prolongada, durante semanas, por un proceso de hidrólisis, que permite el pasaje a la circulación de la sustancia madre y la metabolización a ácidos grasos y glicerol del resto del compuesto.

  La vida media de eliminación, con respecto a las concentraciones plasmáticas, es de 20 a 40 horas. Los efectos de las dosis persisten, en general, por lo menos durante 24 horas. Por eso, algunos clínicos prefieren dar la dosis diaria de una sola vez (cuadro 18).

Cuadro 18. Características farmacocinéticas de los antipsicóticos típicos (Modificado de Ereshefsky, 1996)
psicofarmacología

 La remoción lenta de los tejidos grasos puede, después de cesar el tratamiento, contribuir a la lenta exacerbación de la psicosis.

   Los preparados de depósito se absorben y eliminan más lentamente que los preparados comunes.

  Por la eliminación más lenta de los neurolépticos en relación con los antiparkinsonianos, la suspensión simultánea de ambos agentes aumenta el riesgo de reacciones extrapiramidales agudas. Debe suspenderse el antipsicótico primero y continuar por más tiempo con el agente antiparkinsoniano, si éste estaba prescripto desde antes.

  La vía metabólica de los antipsicóticos es principalmente la hepática. Los metabolitos se excretan por orina y, en cierta medida, con la bilis.

  Si bien la mayoría de los metabolitos son inactivos, las drogas menos potentes (llamadas de baja potencia por ser indicadas en centenas de mg , frente a las de alta potencia administradas en decenas de mg), especialmente la clorpromazina, producen metabolitos activos e incluso inducen a su propio metabolismo o conjugación hepática.

  La concentración plasmática de la droga no siempre guarda relación con la respuesta terapéutica; sin embargo, es un elemento a tener en cuenta cual]do el valor de la concentración está muy por debajo del nivel inferior del rango considerado terapéutico.

  Si a ello se agrega una insuficiente mejoría sintomática o el paciente aparece con algún criterio de resistencia medicamentosa, deberá incrementarse la dosis del neuroléptico. Aun así, concentraciones muy altas no indican el aumento de eficacia clínica.

  Otra posibilidad, cuando ha sido ineficaz el aumento de la dosis, es cambiar el grupo de drogas de depósito, que mantiene estable la concentración plasmática.

  Debe tenerse en cuenta que la baja concentración plasmática del fármaco administrado puede deberse a una droga de uso concomitante, que posee una actividad inductora enzimática, como, por ejemplo, la clorpromazina.

  Por otro lado, si se quisieran medir concentraciones plasmáticas de esta última droga deben utilizarse métodos que permitan determinar los metabolitos y la sustancia madre, como el radioinmunoensayo.

  El haloperidol, al no poseer metabolitos activos demostrables, permite correlacionar más fácilmente su concentración sanguínea con los efectos clínico-terapéuticos.

  Teniendo en cuenta el pico de la absorción máxima en su pasaje a la circulación sanguínea y la eliminación media, es posible calcular el intervalo horario entre las dosis de antipsicóticos orales que se deberán administrar diariamente para mantener una concentración plasmática con un índice de saturación adecuado en el tejido graso. De esta forma, se podrían eliminar las fluctuaciones en la concentración plasmática y mejorar la eficacia clínica con la consiguiente disminución de los efectos secundarios.