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Estudio del psicoanálisis y psicología

Sección I. PSICOFARMACOLOGíA GENERAL, Capítulo 3: Características del tratamiento con antipsicóticos



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3-8. Características del tratamiento con antipsicóticosA diferencia de otras medicaciones que se administran en pacientes con integridad de su aparato psíquico y comprenden la importancia de su curación,  los antipsicóticos deben darse a quienes padecen patología psíquica y pueden no comprender dicho acto. De allí la importancia de responsabilizar también a la familia, de la administración de los antipsicóticos, ya que el objetivo es la evitación de la recidiva de la enfermedad, causa de los incrementos del deterioro neurocognitivo.A) Relación con la familia del enfermo esquizofrénico  Existe consenso en que el tratamiento combinado de psicoterapia y farmacoterapia tiene mayores posibilidades de éxito que cualquiera de las dos modalidades por separado.  Es frecuente que el paciente psicótico que concurre a la consulta no se sienta egodistónico en relación con el delirio. En cambio sí lo está para otros aspectos que lo obligan a solicitar ayuda psicológica.  Es común que el paciente psicótico sea traído por otros, en los intervalos intercrisis. Muchas veces, en entrevistas preliminares o ya iniciada la psicoterapia los contenidos delirantes aparecen asociados a otros que, hasta ese momento, no eran reconocidos como tales. Entonces, empiezan a ser rechazados por el paciente los pensamientos que subyacen a ciertas conductas, vistas como bizarras, por el observador.  En realidad no son delirios clásicos, pero despiertan rechazo por el paciente, especialmente cuando traen consecuencias en su desempeño laboral o bien se convierten en motivo de continuos y prolongados análisis en la psicoterapia, debido a la constante asociación con otros contenidos.  Es en realidad por este reconocimiento y, a partir de otras ideas, que se puede reconocer algo diferente de la certeza, certeza que siempre acompaña al delirio en las psicosis.  Ser consciente podría considerarse como un proceso psíquico que permite reconocer las sensaciones subjetivas del medio exterior o interior a través de los procesos mnémicos.  En el psicótico es donde precisamente este proceso falla. "Rechazar o filtrar" estas sensaciones subjetivas es difícil (¿parte psicótica ?) o imposible (¿psicosis?).  La cantidad de estímulos subjetivos (el medio externo o interno) no permite discriminar cualitativamente dichas sensaciones, a través de palabras, que puedan ser asociadas por la memoria.  Dado que este proceso puede llevar mucho tiempo, resulta más efectivo medicarlo que realizar el intento de interpretar un delirio, ya que éste carece de carácter simbólico que, como diría Lacan, implicaría la pertenencia a una cadena significante.  Es precisamente el sujeto psicótico quien dice que su delirio tiene significación; por eso es conveniente no intentar, en los momentos agudos, su comprensión, ya que es lo que en forma permanente realiza el paciente.  Es conveniente comunicar a la familia cuál será el proceso terapéutico que se seguirá de acuerdo con la fase en que se encuentre el paciente:1 ) Fase aguda o de brote2) Fase subaguda o de recuperación3) Fase crónica o de remisión4) Fase de recaídas o rebrotes5) Fase residual  Con palabras sencillas se explicará que la fase aguda se superará después de días o semanas, con el paciente internado y protegido con fármacos antipsicóticos en dosis más altas que en las fases siguientes. Se informará sobre los riesgos de que el enfermo pueda dañarse o atacar a terceros, y de los delirios y alucinaciones que lo pueden incitar a acciones que no dependan de su juicio consciente.  Se aclarará que la fase subaguda puede durar de 6 a 12 meses; comienza con cierta conciencia de enfermedad y cooperación, y produce confusión o miedo por lo sucedido. En este período, al igual que en los siguientes, el paciente será muy vulnerable al estrés, incluso frente a situaciones vitales o pérdidas objetales que no son traumáticas para un observador adecuado.  En la fase crónica o de remisión, deberá seguir tomando medicación. Este período se caracteriza fundamentalmente porque el enfermo se reconecta con su vida habitual. Se aprecia una pérdida de interés o de motivaciones de vida. La negación de lo sucedido ("todo es igual a como estaba antes") hará necesario vigilar estrechamente al enfermo, por el peligro de abandono del tratamiento. Se debe aclarar que el tratamiento abarca diferentes aspectos, de los cuales los más importantes son el psicofarmacológico, la psicoterapia individual, grupal y/o familiar y la estructuración y organización de las actividades diarias, en especial mediante técnicas de aprendizaje social que faciliten una adecuada reinserción sociofamiliar. Para ello, el paciente deberá concurrir a una clínica de día organizada como una comunidad terapéutica de características estructuradas hasta su completa adaptación.  Se señalará a la familia que la desorganización diaria produce una desestructuración en el endeble andamiaje yoico del enfermo, con la posibilidad de desencadenar un nuevo rebrote. La familia deberá organizar la actividad del enfermo juntamente con los terapeutas que, sin llegar a una sobreprotección, deben vigilarlo para que al sentirse mejor no abandone el tratamiento ni comience con el uso de sustancias adictivas como sustitutos (drogas, alcohol, café, etc.) (fase residual).  Con respecto a la medicación, los familiares responsables deben ser informados (en menor grado el enfermo) de que los neurolépticos producen:a) Sedaciónb) Síntomas anticolinérgicos (boca seca, constipación, etc.)c) Síntomas endocrinológicos (galactorrea, amenorrea)d) Síntomas musculares (calambres, rigidez, inquietud)e) Disquinesia tardía (ante la posibilidad de que los neurolépticos se administren durante lapsos prolongados).f) Tiene un costo económico, por lo prolongado del tratamiento  Se indicará que cada uno de estos inconvenientes podrá tratarse con una medicación que los corrija, el médico administrador debe infundir confianza en el sentido de que conoce los riesgos y beneficios de cada medicamento.  Ante las preguntas evolutivas normales (estudio, casamiento, hijos, trabajo, etc.) se aclarará que todo ello conlleva naturalmente cargas estresantes y que deberán evaluarse atentamente, ya que la vulnerabilidad es extrema, aun después de transcurridos varios años del último brote: siempre existe la probabilidad de recaídas que pueden dar lugar a que se reinicie el tratamiento.  La posibilidad de tener hijos implica en la mujer la suspensión de la medicación, como mínimo durante el primer trimestre. La enfermedad puede ser adquirida por los hijos en un 7-16 % en el caso de que exista un progenitor esquizofrénico; se eleva hasta el 68 % en caso de que la padezcan los dos.  Se alertará sobre las "curas milagrosas" (medicamentos no probados científicamente, psicoterapias "parapsicológicas") que pueden llevar a agravar y empeorar la evolución del cuadro.  Se insistirá en que la esquizofrenia es una enfermedad como cualquier otro padecimiento somático, cuyo origen se desconoce pero que existe una predisposición transmitida, posiblemente de origen neuroquímico, a la que se agregan factores estresantes que el paciente no pudo resolver adecuadamente a nivel personal, familiar y social, durante la búsqueda de su independencia e identidad adolescente.  No se debe olvidar de mencionar los costos de los medicamentos, ya que comenzar con neurolépticos convencionales será económico y que frente a resistencias, intolerancias o necesidades de orden clínico el pasaje a los atípicos será costoso (precios estimativos en el mercado argentino en dólares estadounidenses):Típicos:Trifluoperazina: 20 mg/día, U$A 9/mes; Levomepromazina 75 mg/ día, U$A 48/mes; Haloperidol 20 mg/día, U$A 70/mes.Atípicos:Clozapina: 300 mg/día, U$A 170/mes; Risperidona: 6 mg/día, U$A 200/mes; Olanzapina 10mg/día, U$A 270/mes.B) Elección del fármaco, dosificación y duración del tratamiento  Es conocida la dificultad que tienen los esquizofrénicos para establecer un marco referencial en el tiempo y en el espacio.  Uno de los primeros objetivos será, pues, el de definir estos aspectos del encuadre terapéutico (por ejemplo, el lugar y la hora de las visitas o sesiones).  Los arreglos hechos en este sentido deben respetarse, ya que es habitual que un cambio de hora o de día desencadene descompensaciones o ansiedades psicóticas no previstas (efectos colaterales). Estos principios son válidos tanto para la psicoterapia como para los controles psicofarmacológicos.  El neuroléptico que se utilizará debe ser elegido cuidadosamente, de acuerdo con la sintomatología que queremos tratar o que más moleste al enfermo.Cuadro 32. Ventajas y desventajas de los neurolépticos típicos o convencionalespsicofarmacologíaCuadro 33. Ventajas y desventajas de los neurolépticos atípicospsicofarmacologíapsicofarmacología  El tipo de preparación farmacéutica (forma, color, tamaño) se seleccionará teniendo en cuenta la actitud favorable o desfavorable hacia la medicación. La resistencia a la medicación debe analizarse para establecer si proviene de una negación de la enfermedad por parte del enfermo y/o de los familiares responsables. En algunos casos será necesario recurrir a los neurolépticos de acción prolongada.  La resistencia a la medicación no siempre se manifiesta abiertamente: a veces el enfermo, sumiso en apariencia, recurre al ardid de colocar el comprimido entre el carrillo y la mejilla para no ingerirlo. Si el hecho se descubre, o si el médico prevé la posibilidad de que suceda, se deberán prescribir gotas y aconsejar que sean mezcladas con agua tomada en presencia de quien sea responsable de la administración de la medicación.  Al igual que en el tratamiento psicoterapéutico, en el psicofarmacológico resulta difícil establecer desde un comienzo cuáles serán sus modalidades. Las modificaciones no claramente explicitadas en lo que se refiere a aumento o disminución de dosis, cambios de preparados comerciales, etc., pueden desencadenar descompensaciones. Sin embargo, el encuadre debe ser suficientemente plástico, evitando la rigidez. De esta forma se pueden efectuar correcciones y cambios de dosificación, que en general se harán en plazos largos y de manera gradual.  La reducción de la dosificación apunta a utilizar dosis bajas una vez superada la crisis aguda y a conseguir una "dosis efectiva mínima" durante un tiempo prolongado.  Así, por ejemplo, el haloperidol, cuya vida media es de 12 a 38 horas, alcanza su equilibrio plasmático entre el sexto y el séptimo días de tratamiento. Dado que no tiene metabolitos, la respuesta clínica puede correlacionarse bastante bien con las concentraciones plasmáticas (8-15 mg/ml con una dosificación de 10~20 mg/día).La duración del tratamiento con neurolépticos se fijará de forma aproximada al instituirlo. Cualquier modificación que se realice deberá ser gradual. Si después de una reducción de la dosis se observa un recrudecimiento de la sintomatología, se volverá a la dosis inmediatamente anterior.  El tipo de preparación farmacéutica (forma, color, tamaño) se seleccionará teniendo en cuenta la actitud favorable o desfavorable hacia la medicación. La resistencia a la medicación debe analizarse para establecer si proviene de una negación de la enfermedad por parte del enfermo y/o de los familiares responsables. En algunos casos será necesario recurrir a los neurolépticos de acción prolongada.  La resistencia a la medicación no siempre se manifiesta abiertamente: a veces el enfermo, sumiso en apariencia, recurre al ardid de colocar el comprimido entre el carrillo y la mejilla para no ingerirlo. Si el hecho se descubre, o si el médico prevé la posibilidad de que suceda, se deberán prescribir gotas y aconsejar que sean mezcladas con agua tomada en presencia de quien sea responsable de la administración de la medicación.  Al igual que en el tratamiento psicoterapéutico, en el psicofarmacológico resulta difícil establecer desde un comienzo cuáles serán sus modalidades. Las modificaciones no claramente explicitadas en lo que se refiere a aumento o disminución de dosis, cambios de preparados comerciales, etc., pueden desencadenar descompensaciones. Sin embargo, el encuadre debe ser suficientemente plástico, evitando la rigidez. De esta forma se pueden efectuar correcciones y cambios de dosificación, que en general se harán en plazos largos y de manera gradual.  La reducción de la dosificación apunta a utilizar dosis bajas una vez superada la crisis aguda y a conseguir una "dosis efectiva mínima" durante un tiempo prolongado.  Así, por ejemplo, el haloperidol, cuya vida media es de 12 a 38 horas, alcanza su equilibrio plasmático entre el sexto y el séptimo días de tratamiento. Dado que no tiene metabolitos, la respuesta clínica puede correlacionarse bastante bien con las concentraciones plasmáticas (8-15 mg/ml con una dosificación de 10~20 mg/día).La duración del tratamiento con neurolépticos se fijará de forma aproximada al instituirlo. Cualquier modificación que se realice deberá ser gradual. Si después de una reducción de la dosis se observa un recrudecimiento de la sintomatología, se volverá a la dosis inmediatamente anterior.Cuadro 34. Recomendaciones terapéuticas durante la fase de mantenimiento con antipsicóticospsicofarmacologíaLa reducción de la dosificación puede realizarse de diferentes formas, que se indican a continuación; todas ellas tienden a que los síntomas secundarios sean mínimos y a evitar la disquinesia tardía.a) Reducción semanal: Consiste en disminuir un porcentaje de la dosificación de forma semanal, hasta encontrar la dosis efectiva mínima.b) Reducción por dosificación intermitente: Consiste en suspender la medicación un mes de cada dos, o bien durante los fines de semana.c) Reducción utilizando un "período de vacaciones medicamentoso". Consiste en utilizar las vacaciones como mes libre de psicofármacos. En una relación transferencial positiva, la toma del medicamento puede significar para el paciente un sustituto oral del terapeuta y obrar así, en el período de vacaciones, como elemento de contención. Por lo tanto, antes de recurrir a esta forma de reducción deberán evaluarse las características del enfermo.  De hecho, en la práctica el tratamiento prolongado con neurolépticos no tiene otro objetivo que impedir la aparición de crisis agudas (descompensaciones, rebrotes, etc.) o bien atenuar los síntomas cronificados y "considerados", como inherentes a la enfermedad. Lamentablemente, pese a los numerosos estudios realizados, no se ha podido demostrar de forma categórica la eficacia profiláctica de la medicación neuroléptica. Estos resultados discordantes se deben a que los diferentes autores toman diferentes variables que muchas veces resulta difícil evaluar simultáneamente: psicoterapia, dosis mínima o máxima efectiva, otros tipos de contención referidos a la reinserción sociofamiliar del enfermo (laborterapia, musicoterapia, etc.) y que constituyen medidas que "mejoran al enfermo". El concepto de que las descompensaciones o "brotes" esquizofrénicos de más de un año de duración o las formas crónicas deben medicarse de por vida está en revisión.  Quizá la mejor forma de decidir acerca de la duración de un tratamiento psicofarmacológico siga siendo aquella que se basa en la observación del enfermo y en la evaluación de sus antecedentes clínicos.  La agresividad, las tendencias suicidas u homicidas, la regresión provocadas por las crisis serán los índices para planificar la dosificación, duración y suspensión de la medicación administrada. Además, deberán tomarse en cuenta las ventajas y desventajas (efectos secundarios) de un tratamiento prolongado. Las ventajas de cubrir con neurolépticos cualquier eventualidad de descompensación quedan desdibujadas por las desventajas de la medicación a largo plazo.  Las desventajas son los efectos secundarios a largo plazo de la medicación neuroléptica:a) Aumento de peso.b) Síndromes extrapiramidales.c) Disquinesia tardía.  Cuando se acepte el mal pronóstico de un paciente, el tratamiento psicofarmacológico prolongado deberá preverse desde los comienzos del tratamiento global del enfermo. De presentarse efectos indeseables, se corregirán con medicación sintomática apropiada.  De cualquier forma, el psicoterapeuta y/o el médico que tengan a su cargo la medicación deben tener en cuenta los momentos más álgidos del enfermo, a fin de estar en condiciones de reiniciar la medicación si ha sido suspendida. En general, se continuará con la medicación doce meses después de la remisión de la crisis.  Si aparece una "descompensación" al suspenderse el neuroléptico, se debe hacer el diagnóstico diferencial con:a) Síntomas precoces de disquinesia tardía.b) Síntomas de rebote anticolinérgicos: sudoración, diarrea, insomnio, temblor, agitación.c) Recidiva de la enfermedad.1) Fase aguda o brote  Es conveniente diferenciar en esta fase cuáles son los síntomas que se han de controlar en primera instancia. Si se desea dominar la excitación psicomotriz, la agresividad, la hostilidad, la hiperactividad, etc., se dará prioridad a la tranquilización o sedación.  Si, por el contrario, lo importante es el control de síntomas delirantes, alucinatorios y trastornos del pensamiento, se indicará la neuroleptización.  A continuación se hará referencia a las medidas psicofarmacológicas, dejándose de lado las demás medidas psicoterapéuticas (internación, contención con medios verbales o paraverbales, enchalecamiento preventivo, etc.).  El control de la sintomatología debe realizarse lo más precozmente posible, ya que la celeridad en el control sintomatológico hará que la recuperación hasta lograr la cooperación del enfermo en los programas de rehabilitación y reinserción sea más rápida y las dosis de antipsicóticos serán menores durante el período de mantenimiento o remisión.  En el caso de recurrir a la tranquilización se pueden intentar diversos procedimientos.a) Utilizar el clásico "cóctel lítico" con clorpromazina, levomepromazina y promazina por vía intramuscular o goteo intravenoso. Los efectos adversos más importantes de este tipo de neurolépticos sedativos de baja potencia (dosificables en cientos de mg) son la hipotensión arterial y los fenómenos de irritación en los sitios de inyección. Si existe hipotensión ortostática o postural será necesario colocar al enfermo en posición de Trendelenburg, corregir la volemia y administrar sustancias presoras alfa-adrenérgicas (noradrenalina, metaraminol). Los beta-adrenérgicos (isoproterenol) o alfa y beta-adrenérgicos (adrenalina y similares) pueden incrementar la hipotensión.b) Administrar haloperidol o Zuclopentixol acuphase o equivalente por vía intramuscular, ya que la vía intravenosa no ha demostrado ser más rápida. Generalmente son suficientes 5-20 haloperidol mg/24 hs.; se pueden administrar hasta 15-20 mg durante las primeras 6 horas sin que se afecten la presión arterial o el electrocardiograma. Los neurolépticos de alta potencia incisivos (dosificables en décimos de mg) tienen menores efectos sedantes y pueden desencadenar fenómenos extrapiramidales luego de 24 horas.El empleo de antiparkinsonianos profilácticos se debe reservar para pacientes con antecedentes de extrapiramidalismo, miedo o rechazo a la medicación, y síntomas paranoides que puedan agravar el cuadro agudo.Es preferible administrar difenilhidramina (50 mg), biperideno (5 mg por vía intramuscular) o benzotropina (1-2 mg por vía intravenosa) en caso de ser necesario, ya que debe reservarse el uso de anticolinérgicos para los casos de distonía aguda con laringoespasmo.c) Emplear benzodiazepinas juntamente con neurolépticos. Las más utilizadas son el diazepam por vía oral (aprovechando su rápida absorción), 5-10 mg cada hora (hasta 40-60 mg/d) o el lorazepam (0,05 mg/kg), por vía intramuscular (14 mg/día).En general, su uso asociado con neurolépticos disminuye las dosis de estos últimos.Su principal inconveniente es la ataxia, pues la sedación es el efecto buscado.Se debe tener en cuenta que en un porcentaje de pacientes puede producir un efecto desinhibitorio de tipo paradójico.d) Anestesiar en casos de imposibilidad de controlar la agresividad y la peligrosidad del enfermo.Se puede utilizar el droperidol, que es farmacológicamente similar al haloperidol, pero de acción ultrarrápida por vía intramuscular.Una ampolla de 2,5 mg repetida 2 veces con un intervalo de 15 o 20 minutos es suficiente para controlar la agresividad. No se deberán sobrepasar los 45 mg/d. Los efectos colaterales son los fenómenos extrapiramidales e hipotensivos, que son raros en dosificaciones bajas.Prácticamente se han dejado de lado los barbitúricos por producir tolerancia y síndrome de abstinencia, y carecer de un margen adecuado entre las dosis tóxicas y terapéuticas.En casos graves se puede recurrir al tiopental sódico diluido, por vía intravenosa, hasta dormir al enfermo.En el caso de neuroleptización en la fase aguda puede indicarse:a) El pasaje a la vía oral una vez que el paciente haya terminado con la 'tranquilización o sedación", es decir que coopere, se encuentre sedado y duerma adecuadamente.La dosis oral será igual a la necesaria empleada por vía parenteral 24 horas antes, comenzándose 12-24 horas después de la última inyección intramuscular.b) La administración de neurolépticos sedativos o incisivos en forma directa, si el estado clínico lo permite, en dosis crecientes hasta el 4o a 7 día, ya que el incremento de dosificación constante no repercutirá favorablemente sino por el contrario puede ser deteriorante, porque la efectividad clínica es de tipo sigmoidal.  En general, es preferible mantener un esquema fijo luego del 7' día, tratando de buscar una dosis óptima para todo el período agudo.  En psicóticos con daño cerebral orgánico, especialmente en gerontes con demencia, la administración de neurolépticos puede empeorar el delirio y aumentar la confusión debido a sus efectos anticolinérgicos. En estos casos, por tratarse de pacientes con trastornos cerebro-cardiovasculares, los neurolépticos sedativos están contraindicados y son preferibles los atípicos.  Si la agresividad es muy fuerte, se recomienda sedar con benzodiazepinas (en especial clonazepam) o beta-bloqueantes (propranolol, 60 mg/d con vigilancia cardiocirculatoria).  La clozapina en dosis crecientes y rápidas es de suma utilidad, siempre que la situación de monitoreo hematológico y el consentimiento hagan factible su indicación. Aún no se cuenta con suficiente experiencia de la olanzapina para esta indicación.2) Fase subaguda o de recuperación  Esta etapa se caracteriza por desaparición de la agudeza de los síntomas de la etapa anterior, que duró varias semanas.  Los pensamientos comienzan a organizarse, las alucinaciones desaparecen, y el sueño y el apetito se normalizan.  En este período de alrededor de 6-12 meses es conveniente tratar de lograr una dosificación permanente, en lo posible fija, de los antipsicóticos. Se deberá hallar una dosis mínima efectiva que alcance para controlar la agitación y la agresividad, y facilite la reinserción sociofamiliar adecuada del enfermo.  Pueden indicarse neurolépticos de depósito en dosis equivalentes a las orales.  En este momento, pueden aparecer síntomas depresivos (¿consecuencia o insight de la conciencia de enfermedad?); no se recomiendan los antidepresivos, hasta alcanzar la etapa crónica.  De ser necesario se administrarán antiparkinsonianos para contrarrestar los fenómenos extrapiramidales, y bromocriptina para los síntomas de galactorrea-amenorrea, ya que en dosis bajas (2,5-10 mg/d) la bromocriptina puede inhibir la secreción de prolactina sin afectar el efecto del antipsicótico sobre los receptores dopamínicos DI y D2.3) Fase crónica o de remisión  Durante esta fase el paciente experimenta habitualmente pérdida de interés y apatía en relación con el tratamiento. A veces persisten los síntomas negativos y puede verse motivado por ellos a continuarlo, pero también son estos síntomas los que favorecen la retracción y también el abandono del tratamiento.  Se debe informar al paciente y a la familia de que durante los dos primeros años de tratamiento los índices de recaída son mayores si la medicación es interrumpida.  En general, los pacientes que han presentado un solo episodio agudo, y con pronóstico favorable, deben permanecer medicados durante un lapso mínimo de dos años.  En cambio, para aquellos que han tenido dos o más episodios se recomienda un tiempo mínimo de tratamiento de cinco años. Aun así, algunos pacientes (subgrupo no establecido) deben estar medicados permanentemente, si bien puede practicarse una reducción de la dosis cada 4 o 5 años.  La experiencia indica que en pacientes crónicos con síntomas residuales (4050 años) la medicación con antipsicóticos clásicos o típicos no es efectiva.  Si los síntomas negativos son predominantes y los neurolépticos típicos y/ o de depósito resultan ineficaces, se aconseja comenzar con los neurolépticos atípicos, siendo en general la clozapina de primera elección, continuando con la risperidona y otros.a) Recaídas o rebrotes  El antiguo concepto de "rebrote" debe revisarse en la actualidad, porque debido a las diferentes terapéuticas psico-socio-familiares es posible atenuar y controlar síntomas que antes afloraban en forma aguda.  La medicación tranquilizante y antipsicótica, combinada con fármacos utilizados por los médicos clínicos, permite desarrollar en el paciente una suerte de "inmunizaciones activas", que de no presentarse una causa estresante o traumática grave logran que el paciente siga desenvolviéndose en su medio sin que se desarrolle un "episodio agudo", aunque se observen síntomas como apatía, humor depresivo, dificultades de adaptación que aparecen en forma larvada cada tanto, sin que lleguen a conformar las clásicas definiciones del DSM-III.  Existe hasta un 20 % de pacientes que pueden discontinuar la medicación luego de 2-4 años sin que después de 2 años aparezca sintomatología aguda. En el 80 % restante, en un estudio que abarcó a 60 pacientes, fue necesario reiniciar la administración de neurolépticos en dosis mayores que en épocas anteriores.  Quizá los estudios deban encarar, primero, la caracterización de esos grupos de enfermos esquizofrénicos que pueden suspender la medicación sin volver a tener episodios agudos o subagudos y, segundo, lograr una "minidosis" útil con neurolépticos de depósito mensual sin efectos colaterales, que permitan proteger al enfermo durante períodos prolongados antes de arriesgar la discontinuación precoz de la medicación.b) Fase residual  Se denomina residual cuando el enfermo presenta síntomas "negativos" que persisten después de haber pasado la fase aguda. La astenia, la abulia, el embotamiento afectivo con trastornos formales del pensamiento, remedan un cuadro depresivo profundo. Algunos autores postulan el uso de psicoestimulantes al considerar este tipo de fase estrechamente relacionada con la esquizofrenia de tipo II (orgánica o verdadera) y con un déficit importante en la neurotransmisión dopaminérgica. El uso de 0,5 mg/kg de d-anfetamina y otros psicoestimulantes noradrenérgicos plantea un nuevo camino de investigación en esta etapa crónica de la enfermedad.