3-9. Depresión en la esquizofrenia
La depresión secundaria a un episodio esquizofrénico productivo (distante hace ya un año), se asocia a un pronóstico menos favorable con mayor índice de recaídas. La asociación de neurolépticos con antidepresivos puede ser de utilidad, si ella es usada de manera alejada al episodio agudo. Por el contrario, pretender tratar con la combinación los síntomas negativos o deficitarios de la esquizofrenia, puede agravar la enfermedad.
En los últimos 20 años numerosos estudios describen algún tipo de sintomatología depresiva con diferentes criterios diagnósticos y, utilizan diferentes intervalos llamados post-psicóticos
El porcentaje de depresión secundaria en pacientes esquizofrénicos varía entre 7 y 70 %, con un valor medio del 25 %. Valor importante dado el alto índice de muerte por suicidios en esquizofrénicos (10 %).
El ICD-10, describe la depresión post-esquizofrénica, en cambio otros autores propusieron el término de depresión secundaria para ser incluido en el DSM IV, por sus implicancias en el tratamiento.
Esta categoría es preferible a la de depresión post-esquizofrénica del ICD10, que sugiere un desarrollo menos prolongado de la esquizofrenia.
Un problema con la adopción de este último criterio es el requerimiento de que un episodio psicótico productivo ha ocurrido en los últimos 12 meses. Diversos estudios dan datos de intervalos sustancialmente mayores.
El DSM-IV incluye la depresión post-psicótica, como trastorno depresivo no especificado:
Se cumplen los criterios diagnósticos para un episodio depresivo mayor.
El episodio depresivo mayor se superpone y aparece exclusivamente durante la fase residual de la esquizofrenia.
El episodio depresivo mayor no se debe a los efectos fisiológicos directos de la sustancia o enfermedad médica.
Diagnóstico diferencial
El primer diagnóstico diferencial es con la patología médica como alcoholismo, abuso de sustancias, y otras causas orgánicas de depresión.
Probablemente la mayor confusión diagnóstica, sea con la acatisia y la aquinesia inducidas por neurolépticos. Estos cuadros son fácilmente reconocibles cuando se acompañan de otros síntomas extrapiramidales. La aquinesia puede semejar la depresión por su estado de ánimo abatido, compromiso motor, ausencia de gestos espontáneos, anergia y anhedonia.
La acatisia se manifiesta básicamente por la inquietud motora de miembros inferiores, se acompaña frecuentemente de intensa disforia y puede ser causa de suicidio.
La aquinesia remite con medicación antiparkinsoniana, por el contrario la acatisia no responde a ella y sí lo hace relativamente a las benzodiazepinas y a los beta bloqueantes.
Ambos síndromes pueden mejorar con la disminución de la dosis o con el cambio por neurolépticos de menor potencia, como las fenotiazinas o los atípicos,
La respuesta específica al tratamiento no debiera ser el criterio diagnóstico, de todas maneras lo más efectivo es la observación luego de suspender el neuroléptico. Sin embargo esto es a veces impracticable.
Persiste también la controversia sobre la posibilidad de que los neurolépticos puedan producir depresión. En relación a este aspecto del tratamiento, pacientes agudos con y sin síntomas depresivos, mejoraron con neurolépticos aunque los primeros, un poco menos. Por otro lado en pacientes no tratados con estas drogas, fueron encontrados mayor cantidad de síntomas depresivos.
Un estudio retrospectivo de pacientes crónicos de la era pre-neuroléptica, mostraron una alta incidencia de sintomatología depresiva.
Otro diagnóstico diferencial, es con la depresión pre-psicótica, que se evidencia durante el curso de una descompensación. En este caso un breve período de control y de espera puede ser suficiente para dejar que se declare su verdadera identidad. También existen reacciones de frustración, con ánimo disfórico, en pacientes esquizofrénicos.
Los síntomas negativos de la esquizofrenia (anergia, anhedonia y afecto embotado) también deben ser diferenciados, así como el síndrome deficitario esquizofrénico, con síntomas negativos durables, resistentes y que no responden a los neurolépticos típicos, ni al tratamiento con antidepresivos en general.
A veces es necesario diferenciarla de un trastorno bipolar, en el período depresivo
Comparación entre Pacientes esquizofrénicos con y sin depresión secundaria
Trabajos iniciales postulaban que la sintomatología depresiva en la esquizofrenia era un predictor de pronóstico favorable. Estudios más recientes pusieron en evidencia que la sintomatología depresiva que sigue a una descompensación psicótica, se asocia a un pronóstico menos favorable y a un mayor número de recaídas. Estas observaciones no pueden aplicarse a aquellos pacientes cuya sintomatología depresiva aparece en los estadios tempranos del proceso de descompensación esquizofrénica.
Estos trabajos son coincidentes en el hallazgo de depresión post-psicótica y pobre sintomatología premórbida, rasgos esquizoides y neuróticos, comienzo insidioso de los primeros brotes y una historia familiar de depresión en parientes cercanos.
El porcentaje de suicidios en pacientes esquizofrénicos es aproximadamente de un 10 %, muchos de ellos han tenido una historia de depresión o sintomatología de tipo depresivo.
Se han practicado estudios biológicos tendientes a diferenciar pacientes con y sin depresión secundaria:
1. Prueba de inhibición a la dexametasona.
2. Prueba de estimulación a la TRH.
3. MAO plaquetaria.
Una prueba de inhibición a la dexametasona positiva (no supresora) no es concluyente. Sin embargo, una causa de error en estos ensayos podría ser que los antiparkinsonianos y otras medicaciones anticolinérgicos pueden interferir con el resultado del test.
En cuanto a la posibilidad de que exista predisposición genética, se ha observado que pacientes esquizofrénicos con parientes de primer grado con depresión unipolar, parecen más susceptibles de padecer depresión secundaria, luego de la resolución de su episodio psicótico. Los neurolépticos se han asociado con la emergencia de síntomas depresivos, en pacientes que tenían familiares con depresión.
Por otro lado dos estudios específicos no han encontrado diferencias significativas en lo que se refiere a la aparición de desórdenes afectivos en familiares de pacientes esquizofrénicos con y sin episodios recurrentes de depresión.
Tratamiento combinado (neurolépticos con antidepresivos)
Los resultados más convincentes son los de Siris (75a). Los pacientes fueron rigurosamente seleccionados en fase post-psicótica. Actualmente, estos pacientes entrarían en la clasificación de depresión post-psicótica del DSM-IV. Se agregó imipramina, en dosis de 150 a 200 mg/día, a la administración del decanoato de flufenazina. Los resultados fueron favorables, evaluados por diferentes escalas. No hubo diferencias entre los grupos placebo y tratado con imipramina, en cuanto a aumento de efectos adversos o al empeoramiento de síntomas psicóticos.
También se utilizó trazodone en dosis de 300 mg/día, combinado con neurolépticos. Este estudio también fue favorable, y fue muy preciso en cuanto a los criterios de inclusión.
De 14 estudios controlados, doble ciegos en comparación con placebo, 6 muestran resultados favorables.
Otro estudio que trató 40 pacientes con amitriptilina (100 a 200 mg/día), en combinación con neurolépticos, mostró mejoría de la depresión a los 120 días que desapareció a los 180 días.
A pesar de que usó dosis de desipramina de 250 mg/día y de amitriptilina de 230 mg/día, no se hallaron diferencias significativas entre los tratados y los del grupo control, en cuanto a la mejoría de la depresión. El grupo tratado presentó un incremento de los trastornos del pensamiento. Por otro lado no hubo diferencias entre los pacientes tratados con desipramina y los tratados con amitriptilina en cuanto a cambios en los síntomas depresivos.
Un estudio con tranilcipromina (20 mg/día) durante 6 meses, que incluyó 30 pacientes estables de su sintomatología esquizofrénica, con síntomas depresivos, encontró mejoría uniforme en los ítemes del BPRS. En otro con fluvoxamina, 30 pacientes clasificados como esquizofrenia crónica, se pudo demostrar que actúa específicamente en el sistema serotoninérgico. Fue efectiva en el tratamiento de los síntomas negativos. La dosis utilizada fue de 50 mg/día al inicio y de 100 mg./día en la segunda semana de tratamiento. No se observaron exacerbación de síntomas psicóticos.
La administración de, fluoxetina a pacientes resistentes y esquizoafectivos mejoró los síntomas positivos y negativos. Dos de ellos presentaron agitación y otros dos interrumpieron el tratamiento por somnolencia. La interacción de fluoxetina con neurolépticos puede incrementar los efectos extrapiramidales.
El litio no ha sido bien estudiado en relación con el tratamiento de los síntomas de la depresión secundaria. En un estudio limitado a 11 pacientes, con síntomas depresivos luego de una crisis aguda, 6 de ellos mejoraron de su depresión con tratamiento de litio solamente, con concentraciones plasmáticas de 0,7 a 1,3 mEq/1 Van Kammen y colab. 1980).
Interacciones del tratamiento combinado
Los neurolépticos pueden incrementar las concentraciones séricas de los antidepresivos tricíclicos hasta un 70 %, porque inducen mecanismos de inhibición enzimática. Las dosis iniciales del antidepresivo se deben incrementar de manera paulatina y realizar el monitoreo de los dosajes de concentración plasmática. Asimismo la concentración de neuroléptico puede incrementarse en un 50 %, citando se agrega un tricíclico al tratamiento, con la posibilidad de la aparición de síntomas extrapiramidales y anticolinérgicos, especialmente si se incluye un agente antiparkinsoniano.
No está estandarizada la concentración plasmática útil para pacientes esquizofrénicos con depresión tratados con neurolépticos, no conviene en ese sentido hacer ninguna generalización. No obstante la dosis aconsejada de imipramina es de alrededor de 200 mg, pudiéndose incrementar según la aparición de efectos anticolinérgicos. Aproximadamente 7 mg de amitriptilina, 50 mg de imipramina, o 125 mg de desipramina pueden producir efectos anticolinérgicos similares a los de 1 mg. de benzotropina. Es importante señalar que el reemplazo de un antiparkinsoniano, por un tricíclico, no controla los efectos extrapiramidales pero puede reducirlos.
Conclusiones
A pesar de que no existe un criterio común para el diagnóstico de los desórdenes afectivos de la esquizofrenia, hay suficientes evidencias de que la combinación de neurolépticos con antidepresivos puede ser eficaz cuando no hay síntomas activos de la enfermedad. El cuadro de depresión post-psicótica (DSM-IV es el que responde a esta alternativa de tratamiento).