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6-25. Conducción del tratamiento
La recaída (reaparición del mismo episodio durante el tratamiento antidepresivo) y la recurrencia (aparición de un nuevo episodio), deberán ser evitadas. El deterioro mental, que las mismas pueden producir, todavía no es demostrable por los estudios de neuroimágenes, pero sí en cambio por la clínica, que mucha veces lo revela a través de pruebas cognitivas.
El tratamiento del episodio depresivo mayor tiene tres períodos bien definidos:
1) tratamiento agudo,
2) tratamiento de continuación y
3) prevención de la recurrencia.
El primero busca obtener la remisión, el segundo tiene por objetivo evitar la recaída y, por lo tanto, lograr la recuperación; el fin del último es impedir la recurrencia. Por «recaída» se entiende esencialmente la reaparición del mismo episodio que está bajo tratamiento, y por «recurrencia», la aparición de un nuevo episodio.
1) Tratamiento agudo
Podemos distinguir, a su vez, tres etapas: explicación, titulación y espera.
a) Explicación
Desde el momento de la prescripción, el paciente debe recibir una explicación, lo más clara posible, acerca de las características del tratamiento con antidepresivos. Todas las explicaciones tienen como objetivo que el paciente sea un aliado adulto en el proceso psicofarmacoterapéutico, y combatan, además, una de las causas más frecuentes de carencia de respuesta al tratamiento, que es la falta de adherencia parcial o total a él.
Obviamente, las explicaciones variarán mucho según los extremos de las características de la personalidad del enfermo. Éste deberá conocer al menos que:
– Existe un período de latencia. Lo ayuda a ubicarse en una perspectiva realista y no suponer, a los pocos días, que el tratamiento no lo ayudará. Podrá disponer de una ayuda sintomática más rápida (en caso de insomnio o ansiedad severa, por ejemplo), pero, en última instancia, lo que realmente aliviará sus síntomas es la acción antidepresiva propiamente dicha.
– La dosis ideal del fármaco será hallada con su cooperación, adelantándole en qué consiste la titulación de ser ésta necesaria.
– Durante todo el proceso de titulación podrá tener contacto, al menos telefónico, con el médico tratante a fin de aclarar dudas y resolver problemas derivados de la medicación. La mayoría de los problemas consultados se resuelven con medidas simples y el fundamental reaseguro del terapeuta.
b) Titulación
Este proceso se realiza siempre que sea necesaria la dosis máxima tolerada, caso de los tricíclicos, mianserina, trazodone, venlafaxina en caso de depresión severa o resistente.
Son necesarios, sobre todo con los tricíclicos e IMAO clásicos, modelos de descripción del tratamiento. Los niveles plasmáticos de los antidepresivos varían por factores superiores a 10, según los individuos, lo que hace necesaria la titulación.
El objetivo de este período es arribar a una dosis que induzca el máximo beneficio terapéutico. Para ello, se van ajustando las dosis de forma creciente hasta que comienza la mejoría, aparezcan efectos colaterales limitantes o se haya llegado a los 225-300 mg de imipramina o sus equivalentes. Esta dosis se ha mostrado consistentemente superior a cantidades más modestas, como 150 mg. En la actualidad, se considera que la depresión no debe ser considerada resistente al tratamiento si no se ha superado al menos la barrera de los 200 mg o se tiene control por niveles plasmáticos.
Para el caso de los IRSS y demás antidepresivos con una curva dosis-respuesta plana, se tiende a usar la dosis mínima efectiva, y sólo se aumenta en caso de no respuesta, a las tres o cuatro semanas dependiendo del grado de colaboración del paciente en la espera.
Para la depresión psicótica, las dosis deberán oscilar entre 200-300 mg del antidepresivo en equivalentes de imipramina, y de 400-800 mg del antipsicótico en equivalentes de clorpromazina. La amoxapina se usa con dosis doble de la imipramina.
El ritmo de incremento de las dosis varía según la condición del paciente (internado o ambulatorio) y las diversas razones clínicas que aconsejen mayor rapidez de acción. Siempre es conveniente, en el primer día, indicar una dosis baja de prueba (por ejemplo, 25 mg de imipramina), y testear la posibilidad de reacciones idiosincrásicas que induzcan severas intolerancias.
Si el enfermo empieza su mejoría es fácil darse cuenta de que la dosis es probablemente correcta, pero por lo general se titula contra efectos colaterales. Es conveniente recordar que muchos efectos adversos pueden ser también síntomas de depresión, por lo que es importante asegurarse de su existencia o de su ausencia antes de la indicación de la droga. Las quejas por efectos colaterales son mucho más frecuentes en quienes no responden al tratamiento que en aquellos que mejoran.
El manejo de determinados efectos colaterales es parte del arte de la conducción del tratamiento. En líneas generales, es conveniente al principio repartir las dosis de los tricíclicos en al menos tres tomas, para evitar la emergencia de picos elevados de concentración plasmática. Si aparece insomnio por la medicación, habrá que administrar toda o casi toda la dosis por la mañana. Otros efectos adversos se aprovechan: la somnolencia para aumentar la dosis nocturna y facilitar de esa manera el sueño, etcétera.
c) Espera
Una vez titulada la dosis hay que dejar transcurrir el tiempo de latencia.
En esta etapa, es conveniente tender a simplificar el esquema de dosificación de los tricíclicos a una o a lo sumo dos tomas diarias, lo que no se debe hacer en el caso de Compuestos de vida media corta, como el trazodone y el tianeptino, y sin exceder el equivalente de 150-200 mg de imipramina por dosis. Este esquema tiene la gran ventaja de estar asociado a un número mucho menor de olvidos en la toma de la medicación (se ha calculado que el 50 % de los pacientes olvida el 50 % de las tomas si éstas llegan a cuatro diarias) y, si la dosis única o la mayor de las dos elegidas es nocturna, puede favorecer el sueño del enfermo. Además, el pico plasmático mayor, que es el momento de más efectos adversos, se produce cuando el paciente está dormido, con lo que el tratamiento tiene mejores efectos subjetivos.
Se encuentra en discusión el tiempo que debe esperarse para descartar un antidepresivo por ineficaz. Un grupo de la Universidad de Columbia revolucionó el tema al postular, en un estudio doble ciego, que, contrariamente a lo sostenido durante largo tiempo, los antidepresivos completan su acción recién en seis semanas y no en cuatro. Por esto mismo, se ha ido imponiendo el consenso de esperar dicho período antes de modificar el tratamiento. Esto ha generado un divorcio entre la experimentación y la clínica, porque es difícil hacer esperar seis semanas al paciente «de carne y hueso» del consultorio.
2) Tratamiento de continuación
Una vez lograda la mejoría, la medicación debe continuarse durante un tiempo. Este campo de práctica es uno de los aspectos de la terapia antidepresiva que han sobrellevado los cambios más significativos en la última década.
Debido a que el tratamiento de la depresión con fármacos es considerado más supresor que curativo, era costumbre mantenerlo tanto tiempo como podía suponerse que hubiera durado de no tratarse. Por otra parte, era sabido que el porcentaje mayor de recaídas se observa en los dos o tres primeros meses luego de la remisión. Los regímenes que se acostumbraban consistían en una reducción de, aproximadamente, la mitad de la dosis que había resultado efectiva, por un período aproximado de unos seis meses al año. La contribución de los antidepresivos a la prevención no de las recaídas sino de las recurrencias, se consideraba modesta más allá de los dos años de profilaxis.
Sin embargo, la investigación cuidadosa de estos aspectos posteriores del tratamiento en los últimos tiempos permite delinear, de manera más completa, esta importante cuestión.
La tasa de recaídas, si se suspende la medicación, es aproximadamente del 50 % sólo en los seis primeros meses, pero decae al 20 % si se continúa la administración de la medicación. Una prolija pesquisa de discontinuaciones doble ciego sugiere que, a partir de 16-20 semanas después de la remisión, la frecuencia de recaídas entre quienes continúan con drogas y quienes reciben placebo se empareja.
Para comenzar a calcular la duración del período asintomático, se debe ser muy estricto: si dicho lapso excluye síntomas leves, la tasa de recaídas en el mantenimiento con medicación es del 4 %, esto es, cinco veces menor.
Dicho en otras palabras, da lo mismo suspender el antidepresivo 4-5 meses, luego de una importante remisión pero con síntomas leves residuales, que suspenderlo habiendo síntomas moderados o severos persistentes.
3) Tratamiento de prevención de la recurrencia
Nadie discute que la depresión recurrente por excelencia es la depresión bipolar. Sin embargo, debemos revisar nuestros hábitos de concebir a la depresión unipolar sujeta a un riesgo de recurrencia menor y no constante, de aproximadamente un 40 a un 60 % como se lo tenía por supuesto. El problema del pronóstico a largo plazo de la depresión se está tomando con mucha más preocupación.
Estimaciones más modernas y efectuadas en distintos países coinciden en que el trastorno depresivo unipolar resulta de una capacidad de recurrencia muy superior a la estimada no hace mucho tiempo, acercándose en realidad a una proporción de tres cuartos.
Cifras más precisas se deben lograr con estudios prospectivos. Existen al menos dos investigaciones con esta metodología, ambas parten de pacientes internados en su primer episodio de depresión lo que los convierte en una muestra de particular severidad. En Australia un seguimiento de 15 años encontró que al final del período un 63 % había tenido una evolución recurrente y un 17 % había pasado a la cronicidad o se había suicidado. Hubo un seguimiento de 20 años en Inglaterra, con resultados remarcablemente similares (63 y 19 %). Sólo un 20 % se mantuvo bien todo el tiempo, lo que recuerda a lo manifestado por Angst muchos años atrás: «sólo el 20 % de los hospitalizados por su primer episodio no recurren. Seguidos 20 años han pasado el 20 % de su vida en la depresión».
Establecido el carácter recurrente de un desorden, a menudo severamente incapacitante, como es la depresión mayor, obliga a incorporar a los esquemas terapéuticos la consideración de los tratamientos preventivos.
Para el caso de depresiones unipolares acentuadamente recurrentes (3 o más episodios, los dos últimos separados por menos de dos años) se dispone de excelentes seguimientos llevados a cabo en la Universidad de Pittsburgh (141). Los resultados son elocuentes:
– El 80 % de los pacientes mantenidos con placebo tuvo recurrencias.
– En quienes llevaban 3 años sin síntomas, se efectuó una prueba de
discontinuación doble ciego que se extendió otros 2 años, y se encontró que el 67 % de los que tomaban placebo volvió a experimentar una depresión mayor, comparado con el 9 % de los que continuaron su toma de medicación.
Recientemente se publicaron resultados similares en discontinuaciones luego de 5 años.
¿Durante cuánto tiempo debe mantenerse el tratamiento entonces?
Se ha encontrado un importante grado de consenso acerca de la necesidad de la farmacoprofilaxis de la depresión recurrente. Debemos hacernos a la idea de que en determinados patrones evolutivos, la duración del tratamiento será posiblemente de por vida (cuadro 34).
Se ha propuesto que los candidatos a tratamiento de por vida sean aquellos que ya cuenten con tres o más episodios, dos o más si son mayores de 40 años, y desde el primer episodio si son mayores de 50 años.
La incorporación de la edad como factor pronóstico en esta propuesta heurística es, a nuestro juicio, prematura, dado que está basada en estadísticas en las que se incluyen tanto depresiones unipolares como bipolares; de estas últimas se sabe que tienen mayor número de recurrencias.
Montgomery sugiere con buen criterio que basta con 2 episodios depresivos mayores en los últimos 5 años, dado que en su estudio con fluoxetina hecho con tal requisito de admisión la tasa de recurrencia a dos años con placebo fue del 57 % lo que sugiere que el riesgo ya es constante.
Si la enfermedad es altamente recurrente, los episodios son muy incapacitantes y/o con acentuado riesgo de suicidio, debe considerarse seriamente el mantenimiento de por vida.
Formas más leves con historia de respuesta positiva a la psicoterapia constituyen otro extremo, donde la alternativa de por vida es impensable. En última instancia uno deberá guiarse por la ecuación riesgos-beneficios de estos tratamientos de muy largo plazo.
El tema de las dosis es igualmente sorprendente. Si la terapia de mantenimiento se efectúa reduciendo dosis a la mitad o los dos tercios, el porcentaje de recurrencia oscila entre el 50 y 70 %. Ésta es la razón por la que anteriormente se consideraba que los antidepresivos tenían un potencial antirrecurrencial modesto más allá de los dos-tres años.
En consecuencia, la práctica de reducir dosis tiende a desterrarse y es cada vez más evidente que las dosis que protegen tanto de las recaídas como de las recurrencias son las mismas que resultan efectivas en el tratamiento agudo.
Al tener que mantener durante mucho tiempo las dosis como si fueran de «ataque», las características de tolerancia de cada fármaco adquieren mucho mayor relevancia. En este sentido, se espera con interés el estudio de las propiedades antirrecurrenciales de los nuevos fármacos. La fluoxetina, la sertralina y la paroxetina han demostrado en lapsos de hasta un año, baja tasa de recaída-recurrencia en relación con el placebo.