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Estudio del psicoanálisis y psicología

Sección I. PSICOFARMACOLOGíA GENERAL, Capítulo 6: Antidepresivos (IRDS)



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6-14. 3) Antidepresivos selectivos y específicos

B) inhibidores de la recaptación de dopamina (IRDS): Amineptino. Bupropion

Sigue siendo aún una incógnita el efecto estimulante de la dopamina en la depresión. Los inhibidores tienen acción desinhibitoria clínica, en un grupo de pacientes. Tienen menores efectos adversos sobre la sexualidad. El bupropión baja el umbral a las convulsiones y, por su efecto dopaminérgico, podría postularse como tratamiento de la deshabituación tabáquica.

   El amineptino y el bupropión son los representantes más conocidos de este grupo.

  La selectividad farmacodinámica implicaría ausencia de efectos adversos sobre la sexualidad, lo que ha sido informado para el bupropión y también para el amineptino. Serían capaces de engendrar disquinesias, así como síntomas psicóticos, lo que resulta lógico por su acción dopaminérgica.

  El aumento de la transmisión dopaminérgica también ha sido involucrado en la patogenia de algunas adicciones. Podría ser el mecanismo subyacente a los pocos casos de dependencia que se han informado para el amineptino. Ambos son de utilidad en la enfermedad de Parkinson y en la depresión con retardo psicomotor.

Amineptino

  Es un derivado del dibenzocicloheptano, como los tricíclicos clásicos; posee una larga cadena lateral ácida con tina función amina cerca del núcleo central heptagonal.

  En los ensayos con animales de experimentación ha presentado las características de los antidepresivos clásicos, como antagonismo a la reserpina, a la tetrabenazina, a los neurolépticos y a la hipertermia provocada. Está prácticamente desprovisto de actividad anticolinérgica o quinidínica, Y no interactúa con receptores de otros sistemas como los adrenérgicos, histaminérgicos, serotoninérgicos, benzodiazepínicos, etcétera.

  La acción del amineptino induce un incremento de la actividad dopaminérgica en las estructuras límbicas y en el estriado, responsable del aumento de la actividad motora en los animales de experimentación.

  La administración crónica produce despoblamiento de los receptores betaadrenérgicos corticales y, de receptores dopaminérgicos DI, mesolímbicos, por aumento de liberación y recaptación de dopamina. Su acción difiere de la anfetamina en que induce una menor liberación de DA y, a diferencia de ella, este fenómeno no se potencia en el animal reserpinizado. No inhibe la recaptación de NA pero promovería su liberación.

  T de 1 hora, y, de 1.7 hora para su metabolito mayor, tiene metabolización hepática completa, con la producción de al menos 16 metabolitos (el principal débilmente activo) y, su T1/2 es de 0.8-2.5 hs. para su metabolito principal, sin variaciones atribuibles a la edad.

  Los efectos colaterales han sido referidos para el grupo, pero en el caso particular de esta droga es oportuno mencionar que parecen ser frecuentes las reacciones de hepatotoxicidad. Se ha consignado que el 80 % de los informes de toxicidad hepática por tricíclicos en Francia corresponden al amineptino. Se trata posiblemente de una reacción inmunoalérgica a algún metabolito.

  La dosis oscila entre 100-200 mg/día, recomendándose su administración lejos del horario nocturno por sus propiedades activantes.

Bupropión

  Poco antes de su lanzamiento comercial, en 1986, se reportaron convulsiones en un pequeño grupo de pacientes bulímicos, pese a lo cual se continuó con su investigación clínica y se aprobó su uso en EE.UU. (Wellbutrin).

  Su estructura química es similar a los psicoestimulantes (tipo anfetamínico), lo que podría dar cuenta de su acción desinhibitoria o estimulante.

  Es un débil inhibidor de la recaptación de dopamina y más débil aún, de la de noradrenalina, siendo considerado por algunos investigadores como una pro-droga. Uno de sus metabolitos activos, el hidroxibupropión, es un potente inhibidor de recaptación de DA y NA y está postulado como el responsable de los efectos clínicos. No está asociado con la regulación descendente (downregulation), de los receptores beta-adrenérgicos postsinápticos, no tiene efectos anticolinérgicos ni cardiotóxicos (habiendo sido estudiado en pacientes con severa cardiopatía), no altera el tiempo de reacción ni de concentración y no potencia los efectos sedantes de los tranquilizantes y el alcohol. Su administración crónica no produce aumento de peso.

Farmacocinética

  Se absorbe rápidamente luego de su administración por vía oral, con un pico plasmático a las 2-3 hs. Se une en un 85 % a las proteínas. La vida media es bifásica, con una fase inicial de 1.5 hs. y una segunda fase de, aproximadamente, 14 hs. Presenta un alto grado de metabolización hepática (importante primer paso), con la formación de tres metabolitos activos: hidroxibupropión, treo-hidroxibupropión y eritro-hidroxibupropión, que predominan en el LCR y en el plasma sobre la droga madre.

Mecanismo de acción

  Si bien el mecanismo de acción del bupropión no está totalmente aclarado, se postula que su efecto (mediado a través de sus metabolitos activos) sería de inhibir la recaptación de dopamina y noradrenalina.

  De allí su postulación como útil en el tratamiento de la deshabituación tabáquica. La nicotina también produce tina liberación de dopamina en el núcleo accumbens (vía de placer común de opiáceos, anfetamina y cocaína) (ver cap. 14, 14-9).

Efectos secundarios. Toxicidad

  El perfil de efectos secundarios es muy diferente al de los antidepresivos convencionales. No posee efectos anticolinérgicos, ni sedativos y en algunos pacientes, es anorexígeno.

  Pese a disminuir el apetito, no debe indicarse a pacientes bulímicos, pites serían más sensibles a las convulsiones epilépticas.

    No produce cambios en el ECG, aun en pacientes con cardiopatías preexistentes.

  No provoca disfunciones sexuales y ha sido estudiado en pacientes que presentaron trastornos en la eyaculación y anorgasmia por fluoxetina, con mejoría en el 94 % de los casos. También se lo vincula con un incremento de la libido. Por si¡ propiedad activante (estimulación del sistema dopaminérgico), puede producir agitación e insomnio así como exacerbación de síntomas psicóticos, incluyendo delirios y alucinaciones.

  Un efecto adverso raro, pero grave en un 4 % es la inducción de convulsiones, cuando la dosis se incrementa rápidamente o más allá de los 450 mg/día. Una revisión cuidadosa encontró, que a dosis menores de 450 mg/día, la incidencia de convulsiones osciló entre el 0,33 y el 0,44 %. Se considera que en pacientes sin factores predisponentes, que reciben tricíclicos, en dosis de 150 mg/día o menores, la incidencia de convulsiones es del 0,1 % y con dosis de 200 mg/día o más, la incidencia llega al 0,6-0,9 %.

  Los factores de riesgo son: historia previa de convulsiones, abstinencia reciente de alcohol o benzodiazepinas, tratamiento concomitante con otras drogas -que disminuyan el umbral convulsivo-, trastornos orgánicos cerebrales, anormalidades electroencefalográficas y bulimia, entre otros.

Interacciones

  No debe asociarse con IMAO (por el riesgo de hipertensión arterial), litio (tres pacientes presentaron convulsiones con esta combinación), fluoxetina (1 caso de delirium y convulsiones), y administrarse cautelosamente si se lo combina con antiparkinsonianos (reportes de alucinaciones, confusión y disquinesia, cuando se agregó al tratamiento previo con L-dopa).

Dosificación

  Se lo postula de utilidad en pacientes con depresiones bipolares o en cicladores rápidos, dada su baja incidencia en inducir manía y como de elección en los pacientes con disfunciones sexuales por otros antidepresivos.

  Se debe iniciar el tratamiento con 100 mg dos veces/día, incrementando 100 mg/semana, hasta una dosis máxima de 450 mg/día. Dosis media de 300 mg/día. Máxima dosis por toma: 150 mg