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6-21. Manejo clínico de los efectos colaterales más importantes
La aparición de los efectos colaterales no significa la ineficacia del antidepresivo o la necesidad de la suspensión del tratamiento. La comprensión de los mismos, empáticamente con el paciente, permitirá una adecuada adherencia al tratamiento. Muchos de ellos desaparecen con el nuevo equilibrio de los neurotransmisores, al comenzar los efectos terapéuticos.
Hipotensión ortostática
Si la hipotensión postural resulta una condición médica presente en el momento de la elección del antidepresivo, será preferible optar por fármacos IRSS o bien por amineptino, tianeptina, venlafaxina, mirtazapina o nortriptilina.
Si aparece en el curso de un tratamiento por tricíclicos, debe saberse primero que ya está presente con intensidad máxima con tina dosis equivalente a 75 mg de imipramina.
Hay que educar al paciente para que apoye sus pies en un banquillo o sitio más elevado durante un minuto antes de pararse, y esperar otro tanto antes de salir caminando. Indicar sinipaticomiméticos comunes no resulta por sus interacciones con el tricíclico, que pueden provocar, por ejemplo, hipertensión.
Se pueden indicar dihidroergotamina, fluocortisona o metoclopramida, aumentar el contenido de sal de la dicta o el uso de medias elásticas. La metoclopramida se conoce desde hace no mucho tiempo como medicamento contra la hipotensión ortostática y se la ha utilizado con éxito en la inducida por antidepresivos en ensayos abiertos. No es claro su mecanismo de acción. Se ha pensado en mecanismos indirectos que inducirían un aumento de la hormona antidiurética o producirían vasoconstricción esplácnica. La posibilidad de inducción de disquinesia tardía conspira contra su uso a largo plazo.
Trastornos gastrointestinales
Son muy comunes, y especialmente molestos con drogas de propiedades anticolinérgicas, la sequedad de boca o xerostomía y la constipación. No se produce mucha tolerancia con el correr del tratamiento para ninguna de las dos.
La sequedad de boca debe combatirse, porque si es importante induce complicaciones como aftas o caries recidivantes, así como refuerza el aislamiento de los pacientes que, por su causa, tienen dificultades del habla. No es banal tener en cuenta el bienestar de quien debe tomar el antidepresivo: es probable que deba tomarlo durante meses y también años.
Las medidas son sencillas e incluyen la toma de líquidos, pero sobre todo masticar chicles o chupar hielo picado para estimular la secreción salival. Si no alcanza con esto, pueden indicarse gotas de pilocarpina en preparado magistral para buches, 1-2 miligramos 4-6/día, en última instancia saliva artificial.
En el tratamiento de la constipación por tricíclicos se tiene que prestar atención, en primer lugar, a la dicta antes de recargar al paciente con medidas de tipo farmacológico. Se indica una alimentación con alto contenido en fibras: salvado, verduras de hoja, remolacha, berenjena, zapallito, espárrago, alcaucil, sémola, avena, vitina, naranja, frutilla, etcétera. Si esta medida no alcanza, se deben indicar los catárticos que tengan un mecanismo similar de acción, absorbiendo agua y generando estímulo peristáltico por volumen. La lactulosa (Lactulon) y el mucilago de semillas de psyllium (Metamucil) son útiles para este fin.
Las náuseas y vómitos producidos por los IRSS suelen ser un escollo para el tratamiento. A veces da resultado comenzar por dosis más bajas y aumentarlas muy gradualmente. Podría parecer lógico el agregado de ondansetron o sus derivados (bloqueantes 5-HT3), pero su costo es sumamente alto. Se pueden obtener buenos resultados con el cisapride, aprovechando que también es un bloqueante 5-HT3, que es más económico.
Las medicaciones anticolinérgicas pueden generar síntomas similares a los de la hernia del hiato, ya que son capaces de inducir relajación del cardias. El enfermo se queja de acidez, pirosis o reflujo que aparecen tinas horas después de acostarse. Previa consulta gastroenterológica se indican antiácidos que flotan sobre el contenido gástrico e impiden la irritación del esófago distal (Milanta Reflux), o bien procinéticos como la metoclopramida o el cisapride.
Trastornos de la sexualidad
Con el aumento del uso de los antidepresivos para tratar una gran variedad de trastornos psiquiátricos, se ha comenzado a prestar mayor atención a los efectos adversos que producen sobre la sexualidad y tratar de desarrollar métodos efectivos para disminuirlos.
Esto se ha puesto de manifiesto, sobre todo con el advenimiento de los IRSS, ya que este tipo de alteraciones fue mayor que el previsto, al momento de sus lanzamientos en el mercado farmacéutico.
Etiologías de las disfunciones sexuales.
Antes de adscribir una disfunción sexual al uso de los antidepresivos se deben considerar algunas otras causas:
– Trastorno actual (ej. trastorno depresivo mayor)
– Comorbilidad psiquiátrica (incluida una disfunción sexual primaria)
– Comorbilidad médica (ej. diabetes)
– Otras medicaciones, tanto psiquiátricas como médicas (ej. antihipertensivos, beta-bloqueantes, etc.)
Es común que los pacientes depresivos se quejen de disminución del interés sexual (libido), aunque ella debería diferenciarse de la menor satisfacción sexual.
Resulta difícil determinar si la disminución de la libido es parte del síndrome que está siendo tratado o es el resultado del propio tratamiento con antidepresivos. El trastorno depresivo mayor puede asociarse con disfunciones eréctiles. Sin embargo, las disfunciones del orgasmo nunca han sido reportadas como parte del síndrome depresivo, por lo que puede considerarse que constituyen un problema inducido por los antidepresivos.
Con respecto a enfermedades médicas, se estima en los EE.UU. que 2.000.000 de hombres son impotentes por diabetes, 1.500.000 por enfermedad vascular y 300.000 por enfermedades endocrinas.
En una revisión de 22 estudios, se halló que el deseo sexual estaba inhibido en el 1-15 % de los hombres y en el 1-35 % de las mujeres de la población general. Además, se pudo comprobar disfunción orgásmica en el 5 % de los hombres y en el 5-30 % de las mujeres y presentaron eyaculación precoz y trastornos de la erección en el 35 y 15 % de los hombres, respectivamente.
Por lo tanto, cuando un paciente refiere efectos adversos sexuales debidos al psicofármaco, se deberán evaluar diferentes áreas:
1) funcionamiento basal del paciente sin el trastorno psiquiátrico;
2) otros trastornos psiquiátricos (incluyendo abuso de sustancias);
3) trastornos médicos asociados;
4) otras medicaciones (aun las de venta libre);
5) funcionamiento sexual durante el trastorno (previo a la instauración de la medicación);
6) potencial contexto interpersonal de la disfunción.
Efectos adversos sexuales inducidos por las medicaciones
Se, pueden dividir, según afecten una respuesta sexual normal:
a) el interés sexual (libido),
b) la excitación sexual (que incluye tumefacción y lubricación en la mujer y erección en el hombre), y
c) el orgasmo (que incluye impotencia, anorgasmia, eyaculación retrógrada, retardada o dolorosa y priapismo).
Mecanismos de las disfunciones sexuales asociadas al uso de antidepresivos
Los antidepresivos pueden cansar disfunciones sexuales por cuatro mecanismos diferentes:
1) Efectos inespecíficos sobre el SNC: la sedación, determina una disminución general en el interés y funcionamiento sexual.
2) Efectos específicos sobre el SNC: por bloqueos en la neurotransmisión central (bloqueo dopamínico hipotalámico).
3) Efectos periféricos: por bloqueo en la neurotransmisión periférica: el tono alfa adrenérgico, está implicado en la vasoconstricción local, provoca detumescencia en reposo (un bloqueante alfa-adrenérgico puede producir erecciones involuntarias o priapismo).
4) Efectos hormonales: hiperprolactinemia por bloqueo dopaminérgico.
Los antidepresivos tienen efectos múltiples, incluyendo acciones centrales y periféricas opuestas.
No existe una comprensión completa acerca de la biología de la respuesta sexual normal, pero se conoce la función de algunos neurotransmisores.
La dopamina ha demostrado que su efecto más consistente sería el de incrementar la conducta sexual en ratas. Tanto en animales de experimentación como en humanos, se ha comprobado que tiene un efecto estimulante sobre la erección. Esta acción puede anularse con la administración previa de bloqueantes dopaminérgicos centrales (ej. pimozida), pero no periféricos (ej. domperidona), lo que implica que su sitio de acción es a nivel del SNC.
El efecto estimulante de la dopamina sobre la conducta sexual (aumento de la libido, de la actividad sexual, de las erecciones espontáneas), ha sido informado por pacientes que recibían agonistas dopaminérgicos, como la L-dopa. Por el contrario, los antipsicóticos (bloqueantes dopaminérgicos) producen frecuentes disfunciones eréctiles.
La hiperprolactinemia secundaria a microadenomas de hipófisis, insuficiencia renal u otras causas se asocian a la disminución de la libido, que pueden ser revertidas por la bromocriptina (agonista D2 selectivo), en dosis de 2,5 a 3,75 mg/d. No queda claro si la reversión de la disfunción sexual se debe a la disminución subsecuente de los niveles plasmáticos de prolactina, o a un efecto directo sobre la función dopaminérgica hipotalámica.
La noradrenalina estaría implicada tanto en la erección como en la eyaculación, pero sus efectos sobre la sexualidad son difíciles de interpretar debido a posibles influencias contrapuestas sobre la neurotransmisión central vs. la periférica. El bloqueo alfa-adrenérgico periférico impide el desvío del flujo sanguíneo hacia el cuerpo cavernoso, causando una erección prolongada.
Medicamentos con actividad bloqueante alfa pueden producir erección prolongada y en casos extremos, priapismo. Numerosos estudios en animales sugieren que el incremento del tono noradrenérgico central aumenta la conducta sexual.
También en la eyaculación están involucrados receptores alfa-adrenérgicos periféricos y, los antidepresivos con actividad bloqueante alfa-adrenérgica (IMAO, tricíclicos), se asocian con trastornos de la eyaculación.
La serotonina se asocia con altos índices de disminución de la libido, disfunciones eréctiles, trastornos eyaculatorios, retardo eyaculatorio y anorgasmia (los IRS producen aumento de serotonina por bloqueo de su recaptación).
Esta acción estaría mediada por receptores serotoninérgicos 5-HT 1A, 5-HT 1B y 5-HT2. En animales se ha observado que las fibras serotoninérgicas periféricas ejercen tina influencia negativa tanto en la información sensorial del pene como en su capacidad eyaculatoria, provocando disminución orgásmica y la menos frecuentemente anestesia penearia.
La acetilcolina no tiene una función directa en sexualidad, pero podría tener efectos moduladores, requiriéndose un balance adrenérgico-colinérgico para tina óptima función sexual. Esto explicaría la mejoría de las disfunciones eréctiles con el agregado de agonistas colinérgicos (ej. betanecol).
Luego de la aparición de los IRSS que presentan altos índices de efectos adversos sobre la sexualidad, comenzaron a desarrollarse estrategias para prevenir y/o tratarlas, manteniendo la terapéutica con los antidepresivos.
En un estudio con 60 pacientes que recibían distintos tipos de antidepresivos (tricíclicos e IRS), el 43,3 % presentaba disfunciones sexuales.
Si bien no existen aún estudios sistemáticos de las disfunciones sexuales por antidepresivos, las evidencias indican que ellos son más frecuentes con los IRSS y la clomipramina, seguidos por los IMAO y tricíclicos y en menor grado por el bupropión.
A mayor potencia serotoninérgica corresponden mayores efectos sobre la sexualidad.
En un estudio realizado con cloimipramina en pacientes con TOC, más del 90 % referían disfunciones sexuales.
Con fluoxetina los estudios más recientes informan disfunciones que oscilan entre el 8 % y el 75 %. Esto último contrasta con el 1,9 % de los efectos adversos sexuales que se reportaron en los estudios de prelanzamiento efectuados en 1730 pacientes.
En un estudio retrospectivo para evaluar los IRSS (fluoxetina, paroxetina, sertralina o venlafaxina), en 596 pacientes, en el 16,3 %, los trastornos sexuales estaban claramente asociados a la administración de los antidepresivos y se presentaron dentro de los 2 primeros meses de iniciado el tratamiento o el incremento de las dosis. La incidencia fue mayor en hombres que en mujeres (23,4 vs. 13,5 % respectivamente). No se encontraron diferencias significativas asociadas ni con el diagnóstico psiquiátrico ni con el fármaco utilizado. El síntoma más común fue el retraso orgásmico o la anorgasmia en el 53,1 % y el deseo sexual inhibido en el 43,8 % de los pacientes.
Otro estudio realizado en 344 pacientes que recibieron fluoxetina, paroxetina, sertralina y fluvoxamina, el 58,1 % informó de alguna disfunción sexual (cuando se les preguntó directamente a través de un cuestionario) y el 14,2 % lo indicó espontáneamente. No hubo diferencias significativas entre los cuatro fármacos con relación a la pérdida de la libido, que se encontró en el 45 % de los pacientes (la paroxetina produjo más anorgasmía, ausencia de eyaculación e impotencia que los otros IRSS, tal vez por su mayor efecto anticolinérgico).
El efecto de la serotonina podría ser explicado, por el descenso que provoca sobre los niveles de dopamina (que incrementa la función sexual), a nivel del SNC.
Existe clara evidencia de que los IRSS, al aumentar la transmisión serotoninérgica, afectan la conducta sexual humana. La mayoría de los pacientes no tolera estos efectos y en un 15-25 % abandonan la medicación.
El trazodone es el responsable del 80 % de los casos de priapismo. Sin embargo su incidencia, en los pacientes tratados, que aparece precozmente, oscila entre l/I.000-1/10.000
Estrategias del tratamiento de las disfunciones sexuales
Las estrategias generales cuando aparecen efectos adversos sobre la sexualidad incluyen:
1) Disminución de las dosis: mínima dosis efectiva;
2) Dosificación discontinua: suspender de jueves a domingo;
3) Esperar a que se desarrolle tolerancia: 5,8 % a los 6 meses;
4) Cambiar de antidepresivo: uno con menor efecto sobre la sexualidad (bupropion, moclobemida, trazodone, amineptino);
5) Utilización de «antídotos»: ciproheptadina, yohimbina, ginkgo biloba, colinérgicos, amantadina.
En pacientes en que se les remplazó la fluoxetina por el bupropión, se observó una mejoría de la disfunción del orgasmo en un 94 %, con mantenimiento del efecto antidepresivo. Los 39 pacientes presentaron anorgasmia o retraso del orgasmo y comenzaron con bupropión (150-300 mg/día), luego de 2 semanas de wash out de fluoxetina (25+_+9 mg/d durante 17±10 meses). Las disfunciones aparecieron luego de 2 meses de iniciado el tratamiento (116).
Este retardo en la aparición de la disfunción puede explicar el bajo índice registrado en los estudios que sólo duran 4 semanas.
La ciproheptadina es un antihistamínico con acción antiserotonínica, que ha sido utilizado con éxito para revertir la anorgasmia en ambos sexos y los trastornos eyaculatorios en los hombres provocados por tricíclicos, IMAO y fluoxetina. La difenhidramina (un antihistamínico sin el efecto antiserotonínico), no fue efectiva en el tratamiento de la anorgasmia, en una comparación a doble ciego vs. ciproheptadina.
Las dosis variaron entre 2-16 mg, unas horas antes de la relación sexual. Un efecto colateral de la ciproheptadina es la sedación, lo que puede dificultar su utilización.
La yohimbina es un bloqueante alfa-2 adrenérgico presináptico. Su mecanismo propuesto es un efecto central (incremento de la libido) y periférico (disminución de la salida del flujo sanguíneo del cuerpo cavernoso). Pueden revertir distintos efectos adversos causados por la fluoxetina y la cloimipramina.
Las dosis varían entre 2,5 y 15 mg/d (aunque se ha llegado hasta 40-60 mg), repartidos en tres tomas ó 1-2 horas antes de la relación sexual. En algunos casos el efecto se observa con las primeras dosis, pero a veces es necesario esperar 2-3 semanas hasta mejorar la sintomatología.
Tiene algunos efectos colaterales como ansiedad, insomnio, aumento de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca, sudoración y fatiga.
Finalmente, también se preconiza, al nivel popular, la utilización del ginseng y del ginkgo biloba, en las disfunciones sexuales.
El antioxidante ginkgo biloba, de uso popular en Europa, ha sido reportado por los pacientes como beneficioso. Dado que carece de efectos adversos se lo ha administrado en dosis altas (no menos de 420 mg/día), con buenas respuestas en algunos casos.
El betanecol (Urecholine, EE.UU.) es un agente colinérgico que actuaría estimulando las fibras parasimpáticas liberando acetilcolina. Su mecanismo de acción sería por intermedio del óxido nítrico (ver más adelante). Las dosis recomendadas son de 10-40 mg antes de las relaciones sexuales o de 30-100 mg/ día. Los efectos colaterales más comunes fueron: diarrea y sudoración.
La amantadina (agonista dopaminérgico) puede revertir la anorgasmia inducida por fluoxetina. Las dosis utilizadas oscilaron entre 100-200 mg/día y los efectos se observaron a los pocos días de iniciado el tratamiento. El mecanismo de acción postulado podría ser un efecto directo del agonista dopaminérgico sobre la eyaculación o bien por reversión del efecto de la fluoxetina de disminuir los depósitos de dopamina.
El sildenafil (Viagra, EE.UU.) actuaría sobre las disfunciones eréctiles a través de la inhibición del guanosin monofostato cíclico (GMPc) fosfodiesterasa. Durante la estimulación sexual, se libera óxido nítrico, que estimula la enzima guanosilciclasa para producir GMPc. Éste produce la relajación del músculo liso del cuerpo cavernoso. El sildenafil evita la destrucción del óxido nítrico, incrementando su actividad. Se necesitan aún estudios, que demuestren su utilidad en las disfunciones eréctiles inducidas por antidepresivos.
Se ha propuesto esta acción para los agentes colinérgicos (betanecol y los vasodilatadores coronarios, como la nitroglicerina), ya que el óxido nítrico es un gas volátil, producido a demanda, cuyo efecto es la relajación de los vasos sanguíneos a través del endotelio vascular (ver cap. 1, 1- 14).
Consideraciones sobre los trastornos sexuales por antidepresivos
De los estudios publicados se puede concluir que la anorgasmia puede ser tratada con yohimbina, ciproheptadina o amantadina, si los trastornos sexuales no remiten espontáneamente o el cambio de antidepresivo no está indicado, por el riesgo de recaída.
Las disfunciones eréctiles y la disminución de la libido pueden responder a la yohimbina o a agonistas colinérgicos. Puede comenzarse con el uso de estos «antídotos», antes de las relaciones sexuales y pasar luego a un esquema diario, durante 2-3 semanas antes de considerar el fracaso de un agente específico.
Es posible que los efectos adversos de los antidepresivos sobre la sexualidad se incrementen en un futuro cercano. Será necesario, entonces, una mayor comprensión de la biología de la conducta sexual y de sus neurotransmisores y la realización de estudios con antídotos específicos que permitan su mejor tratamiento.
Efectos adversos neurológicos
El efecto adverso más común de los tricíclicos es el temblor, que puede estar presente hasta en un 10 % de los pacientes. Es fino, con predominio distal y acentuación postural e intencional. A veces, su distinción del originado por ansiedad es imposible. Está relacionado principalmente con la inhibición de la recaptación de NA, y mejora mucho con beta-bloqueantes (propranolol 20-30 mg/día).
No debe confundirse con el temblor neurotóxico que suele prenunciar el delirium por síndrome anticolinérgico central, que es grueso y mucho más marcado. Este último impone la suspensión inmediata de la medicación para retomar a menores dosis con control de niveles plasmáticos o el pasaje a un no anticolinérgico.
Los IRSS pueden producir temblor por efecto indirecto cuando se tornan ansiogénicos, este temblor también responde a los beta-bloqueantes. La venlafaxina puede inducir temblor por inhibición de la recaptación de NA, luego de los 225 mg.
A veces, los signos tempranos de toxicidad central se pueden presentar de manera insidiosa -como dificultades de la concentración, hipersomnia, letargia, aislamiento- y aparentar una reagudización de la depresión. El aumento posterior de la dosis empeorará al paciente y, si no se advierte esta escalada, el delirium puede ser el resultado. El monitoreo plasmático es útil ante este tipo de situaciones dudosas.
Otras causas de delirium inducido por antidepresivos son el síndrome serotoninérgico central (por interacción con IMAO) y la intoxicación hídrica por síndrome de secreción inapropiada de la hormona antidiurética, eventos muy raros pero graves (ver caps. 2, 2-6)
Un perjuicio poco frecuente pero temido es la aparición de convulsiones. Se pensaba que su frecuencia con los tricíclicos era del 3 al 4 %, pero ésta resultó una proporción exagerada. Una revisión actualizada del problema ha permitido estimar lo siguiente:
a) La incidencia de convulsiones por tricíclicos oscila entre 0,3 y 0,6 % con dosis terapéuticas. Debe contrastarse con la incidencia anual de epilepsia, que es del 0,03 al 0,05 %.
b) Una proporción significativa de la incidencia estimada ocurriría en pacientes con elementos de predisposición: polifarmacia, daño cerebral, historia previa de convulsiones, antecedentes epilépticos en la familia, abuso o abstinencia de alcohol, ingestión de benzodiazepinas o cocaína, etcétera.
c) La prevalencia es más alta con las sobredosis (3 al 4 %). La amoxapina se destaca en este sentido, como hemos visto, al igual que la maprotilina (12 %).
d) La maprotilina y el bupropión tienen una incidencia mayor de convulsiones a partir de los 225 y los 450 mg, respectivamente. La clomipramina también presentaría un aumento de la incidencia de convulsiones (2-3 %) si se sobrepasan los 250 mg.
e) La fluoxetina sería menos inductora (menos del 0,2 %) y la fluvoxamina posiblemente no disminuya el umbral convulsivo.
Un fenómeno poco frecuente, pero que ha concentrado la atención a raíz de sus relaciones con los impulsos suicidas, es la acatisia. Había sido descrita en enfermos con tratamiento con una variedad de tricíclicos y con IMAO y trazodone, pero ha tomado notoriedad por su asociación con los IRSS. Debe tratarse con beta-bloqueantes o reduciendo la dosis, de ser posible.
El agregado de estrógenos aumentaría su incidencia.
La disquinesia tardía es un efecto tradicionalmente ligado a los neurolépticos, aunque también puede ser producido por otras drogas. Los antidepresivos pueden ocasionarla, aunque es un efecto excepcional. Debe recordarse que algunos antidepresivos bloquean el receptor dopamina-2.
Los IRSS son fuentes potenciales de disquinesias al tener rara vez acción extrapiramidal.
Las mioclonías han sido asociadas al tratamiento con drogas antidepresivas. Comúnmente no son reconocidas, y se anuncian con dudas o interrupciones del habla (mioclonías mandibulares) y contracciones súbitas de los miembros superiores; a veces se anuncian por las noches mediante sacudidas rítmicas, usualmente de los cuatro miembros, perturbando el sueño. Las mioclonías son comunes con sobredosis, y ante su aparición es menester replantearse si el paciente no estará manteniendo niveles plasmáticos inadecuadamente altos.
Bostezos y bruxismo son efectos ocasionales de los IRSS.
Reacciones dermatológicas
La prevalencia de estas reacciones se estima en el 2-4 %, tal vez algo más alta que para todos los fármacos en general. Casi la mitad resultan ser erupciones exantematosas, siguiéndoles en frecuencia urticaria, eritema multiforme, dermatitis exfoliativa y fotosensibilidad. Las dos primeras constituyen los 2/3 de los casos informados.
Las erupciones exantematosas resultan ser máculas y pápulas critematosas que aparecen inicialmente en la parte superior del tronco con distribución simétrica, pudiéndose generalizar ulteriormente e incluir palmas de las manos, plantas de los pies y mucosas. Puede asociarse prurito e hipertermia leve. Se han observado en pacientes tratados con tricíclicos clásicos, trazodone y fluoxetina.
La urticaria se manifestó en el curso de tratamientos con tricíclicos y trazodone. La temible dermatitis exfoliativa es muy rara con los tricíclicos. Está asociada a la carbamazepina.
Los mecanismos de producción pueden ser inmunológicos o no inmunológicos, y se desconocen en la mayoría de los casos.
Se sospecha que las reacciones dermatológicas son fármaco-inducidas, si la ingestión del antidepresivo fue iniciada la semana anterior o, a lo sumo, dos semanas antes de la aparición del problema. Es poco frecuente que aparezcan trastornos cutáneos con latencias muy prolongadas. Si desaparecen al suspenderse la medicación y reaparecen inmediatamente al intentar continuarla, es casi seguro que se trata de un mecanismo alérgico.
Muchas reacciones relativamente leves son tolerables con medidas dermatológicas sintomáticas, por lo que deberán sopesarse riesgos y beneficios de la suspensión de la medicación. Sin embargo, esto generalmente no ofrece dificultades ya que, siendo un hecho relativamente precoz del tratamiento, no suele haber resultados clínicos, por lo que lo común es que se pueda cambiar la medicación sin mayores problemas.