Señora Emmy von N. (40 años, de Livonia) (Freud)
Epicrisis
Sin una inteligencia previa y profunda del valor y el significado de los nombres, no resulta fácil
decidir si cierto caso clínico debe clasificarse en la histeria o en una de las otras neurosis (no
puramente neurasténicas); y en el campo de las neurosis mixtas, de común ocurrencia, se
espera todavía la mano ordenadora que ponga los hitos demarcatorios y destaque los rasgos
esenciales para una caracterización. Si hasta ahora uno acostumbra diagnosticar «histeria», en
el sentido estricto, siguiendo la semejanza con los notorios casos típicos, en el de la señora
Emmy von N. difícilmente se pueda poner en entredicho esa designación. La prontitud para los
delirios y alucinaciones pese a una actividad espiritual en lo demás intacta, la alteración de la
personalidad y de la memoria en el sonambulismo artificial, la anestesia en la extremidad
dolorosa, ciertos datos de la anamnesis, su neuralgia ovárica, etc., no dejan ninguna duda sobre
la naturaleza histérica de la enfermedad contraída o, al menos, de la enferma. Pero el hecho de
que el problema pueda plantearse se debe a un determinado carácter de este caso, apto para
servir de asidero a una puntualización de validez universal. Según se evidencia en la
«Comunicación preliminar» que hemos incluido al comienzo de este libro, consideramos los
síntomas histéricos como unos afectos y unos restos de excitaciones de influencia traumática
sobre el sistema nervioso. Tales restos no quedan pendientes cuando la excitación ‘ originaria
fue drenada por abreacción o un trabajo del pensar. Aquí uno ya no puede negarse a tomar en
cuenta unas cantidades (aunque no mensurables), a concebir el proceso como si una suma de
excitación (Summe von Erregung} llegada al sistema nervioso se traspusiera {umsetzen} en un
síntoma permanente en la medida en que no se empleó en la acción hacia afuera
proporcionalmente a su monto. Ahora bien, en la histeria estamos habituados a descubrir
que una parte considerable de la «suma de excitación» del trauma se trasmude {umwandeln} en
un síntoma puramente corporal. Este es el rasgo de la histeria que durante tanto tiempo estorbó
concebirla como una afección psíquica.
Si en aras de la brevedad escogemos el término «conversión» {«Konversion»} para la
trasposición de excitación psíquica en un síntoma corporal permanente, que constituye la
característica de la histeria, podemos decir que el caso de la señora Emmy von N. muestra un
monto pequeño de conversión; la excitación, psíquica en su origen, permanece las más de las
veces en el ámbito psíquico. Bien se advierte que por ello este caso se asemeja a aquellos
otros de neurosis no histéricas. Existen ejemplos de histeria en que la conversión recae sobre
el aumento total de estímulo, y entonces sus síntomas corporales se introducen en una
conciencia al parecer enteramente normal. Pero es más común una trasposición incompleta, y
entonces al menos una parte del afecto acompañante del trauma permanece dentro de la
conciencia como componente del talante.
Los síntomas psíquicos de nuestro caso de histeria con escasa conversión se pueden agrupar
como alteración del talante (angustia, depresión melancólica), fobias y abulias (inhibiciones de
la voluntad). Las dos últimas variedades de perturbación psíquica, concebidas por la escuela de
los psiquiatras franceses como unos estigmas de degeneración nerviosa, en nuestro caso
demuestran empero estar suficientemente determinadas {determinieren} por vivencias
traumáticas; en su mayoría son fobias y abulias traumáticas, como lo mostraré en detalle.
Es cierto que, de las fobias, algunas corresponden a las fobias primarias del ser humano, en
especial del neurópata; así, sobre todo, el miedo a los animales (serpientes, sapos y,
principalmente, las sabandijas, de quien Mefistófeles se gloria de ser el señor), el miedo a
las tormentas, etc. Sin embargo, aun estas fobias se consolidaron en virtud de vivencias
traumáticas, como el miedo a los sapos lo fue por aquella impresión de su temprana juventud,
cuando un hermano le arrojó un sapo muerto, tras lo cual le sobrevino el primer ataque de
convulsiones histéricas; el miedo a las tormentas, por aquel terror que dio ocasión a la génesis
del chasquido; el miedo a la niebla, por el paseo en Rügen; comoquiera que fuese, en este
grupo el papel principal lo desempeña el miedo primario, por así decir instintivo {instinkliv}, que
se considera como un estigma psíquico.
Las otras fobias, más específicas, también están justificadas por vivencias particulares. El
miedo a un hecho horrible inesperado y repentino es el resultado de aquella terrible impresión de
su vida: su marido, que gozaba de óptima salud, fulminado por un síncope. El miedo a los
extraños, y a los hombres en general, resulta ser un resto de aquel tiempo en que fue víctima de
las persecuciones de la familia [de su marido] y se inclinaba a ver en cada extraño un agente de
aquella, o en que la asediaba la idea de que los extraños sabrían las cosas que sobre ella se
propalaban oralmente y por escrito. La angustia ante el manicomio y sus moradores se remonta
a toda una serie de tristes experiencias de su familia y a unas descripciones que una tonta
muchacha de servicio le hizo a la crédula niña; además, esta fobia se apoya por una parte en el
horror primario e instintivo que el cuerdo siente ante el loco, y por la otra en la aprensión
existente en ella, como en todo neurótico, de caer presa de la locura.
Una angustia tan especializada como la de que alguien aparecería tras ella tiene sus motivos en
diversas impresiones terroríficas de su juventud y de épocas posteriores. Desde una vivencia
que tuvo en el hotel, singularmente penosa para ella pues se enlaza con el erotismo, cobra
notable relieve la angustia ante la posibilidad de que se le colase alguien en el cuarto; por último,
una fobia tan peculiar de los neurópatas y frecuente en ellos como la de ser enterrado vivo halla
su pleno esclarecimiento en la creencia de que su marido no estaba muerto cuando se llevaron
su cadáver, creencia en la que se exterioriza, de una manera tan conmovedora, la incapacidad
de avenirse al repentino cese de la comunidad con el ser amado. Por otra parte, opino que
todos estos factores psíquicos sólo pueden explicar la elección, pero no la permanencia, de
las fobias. Para esta última me veo precisado a aducir un factor neurótico, a saber, la
circunstancia de que la paciente guardaba desde hacía años abstinencia sexual, lo cual
constituye una de las ocasiones más frecuentes de inclinación a la angustia.
Las abulias presentes en nuestra enferma (inhibiciones de la voluntad, incapacidades) admiten
todavía menos que las fobias ser concebidas como unos estigmas psíquicos consecuencia de
una estrechez general de la capacidad de rendimiento. Más bien el análisis hipnótico del caso
nos hace ver que las abulias están condicionadas aquí por un doble mecanismo psíquico, uno
solo en el fondo. La abulia puede ser simplemente la consecuencia de una fobia; lo es en todos
los casos en que la fobia se anuda a una acción de la persona misma en lugar de anudarse a
una expectativa [de un suceso externo] (salir, visitar gente; el otro caso sería que alguien se le
colase en el cuarto, etc.), y ahí la causa de la inhibición de la voluntad es la angustia enlazada
con el resultado de la acción. Erraríamos sí clasificáramos esta clase de abulias como unos
síntomas particulares junto a las fobias que les corresponden; no obstante, es preciso admitir
que una fobia de esa índole, si no es de grado demasiado alto, puede existir sin llevar a la abulia.
La otra clase de abulias se basa en la existencia de asociaciones no desasidas, de tinte
afectivo, que oponen resistencia al anudamiento de asociaciones nuevas, en particular las de
índole inconciliable. El ejemplo más patente de una abulia de este tipo nos lo ofrece la anorexia
de nuestra enferma. Si come apenas es porque no gusta de hacerlo; y no puede obtener gusto
alguno del comer porque ese acto está en ella enlazado de antiguo con recuerdos de asco,
cuyo monto de afecto no ha experimentado todavía aminoración alguna. Ahora bien, es
imposible comer al mismo tiempo con asco y con placer. Y el aminoramiento del asco adherido
de antiguo a las comidas no pudo producirse porque ella siempre se vio precisada a sofocarlo
en vez de librarse de él mediante una reacción; de niña, por miedo al castigo debía comer con
asco la comida fría, y ya adulta, el miramiento por sus hermanos le impedía exteriorizar los
afectos a que la sometían las comidas compartidas.
Quizá me sea lícito recordar aquí un pequeño trabajo en que he intentado dar una explicación
psicológica de las parálisis histéricas (Freud, 1893c). En él llegué al supuesto de que la causa
de estas residiría en que el círculo de representaciones de una de las extremidades, por
ejemplo, sería inaccesible para nuevas asociaciones; y a su vez esta inaccesibilidad asociativa
se debería a que la representación del miembro paralizado permanece englobada {einbeziehen}
en el recuerdo del trauma, gravado este por un afecto no tramitado. Puntualicé, tomando
ejemplos de la vida corriente, que una investidura así de una representación con afecto no
tramitado conlleva siempre cierto grado de inaccesibilidad asociativa, de inconciliabilidad con
nuevas investiduras.
Hasta hoy no he logrado demostrar mediante análisis hipnótico, respecto de un caso de
parálisis motriz, mis premisas de entonces. Pero puedo invocar la anorexia de la señora Von N.
como prueba de que ese mecanismo es el que opera en ciertas abulias; y las abulias no son
otra cosa que unas parálisis psíquicas muy especializadas -«sistematizadas», según la
terminología francesa-.
El estado psíquico de la cuestión en la señora Von N. se puede caracterizar en lo esencial
destacando dos aspectos: 1) Los afectos penosos de vivencias traumáticas permanecen sin
tramitar; así, la desazón, el dolor (por la muerte de su marido), la inquina (por las persecuciones
de los parientes), el asco (por las comidas forzadas), la angustia (por tantísimas vivencias
terroríficas), etc.; y 2) se produce una viva actividad mnémica que, ora de manera espontánea,
ora despertada por estímulos del presente (p. ej., las noticias sobre la revolución en Santo
Domingo, evoca a la conciencia actual {aktuelle} los traumas, pieza por pieza, junto con los
afectos concomitantes. Mi terapia se ciñó a la marcha de esa actividad mnémica y procuró
resolverla cotidianamente y tramitar lo que el día había llevado a la superficie, hasta que parecía
agotado el acopio asequible de recuerdos patógenos.
A estos dos caracteres psíquicos, que considero unos descubrimientos de validez general para
los paroxismos histéricos, se podrían agregar algunas importantes puntualizaciones, que
empero pospondré hasta prestar alguna atención al mecanismo de los síntomas corporales.
No se puede postular una misma derivación para todos los síntomas corporales de la enferma.
Aun en este caso, que no es rico en tal aspecto, uno se entera de que los síntomas corporales
de una histeria se producen de diversas maneras. Por ahora me permito incluir los dolores
entre los síntomas corporales. Hasta donde yo puedo verlo, una parte de los dolores eran sin
duda de base orgánica, condicionados por aquellas leves alteraciones (reumáticas) de
músculos, tendones y haces que deparan a los enfermos de los nervios mucho más dolor que
a las personas sanas; otra parte de los dolores eran, con extrema probabilidad, recuerdos de
dolor, símbolos mnémicos de las épocas de emociones y de cuidado de enfermos que
tanto lugar habían ocupado en la vida de la paciente. Acaso también estos últimos estuvieron en
su origen justificados orgánicamente, pero desde entonces fueron procesados para los fines de
la neurosis. Apoyo estos enunciados sobre los dolores de la señora Von N. en experiencias de
otros casos que comunicaré más adelante en este trabajo; poco esclarecimiento se obtuvo
de la enferma misma con relación a este punto.
Una parte de las llamativas manifestaciones motrices de la señora Von N. eran simplemente
expresión de emociones, significado que se discernía con facilidad. Por ejemplo, el extender
hacia adelante las manos con los dedos esparrancados y crispados como expresión del horror,
el juego mímico, etc. En verdad, era un modo más vivo y desinhibido de expresar las emociones
que la mímica habitual de esta señora, acorde con su educación y su raza; fuera de sus
estados histéricos, ella era solemne, casi tiesa en sus movimientos expresivos. Otra parte de
sus síntomas motores, según ella misma lo indicó, mantenían directa relación con sus dolores:
jugaba sin descanso con los dedos (1888) o se restregaba las manos (1889) para no verse
obligada a gritar; y esta motivación nos recuerda vivamente uno de los principios formulados por
Darwin [1872, cap. III] para explicar el movimiento expresivo, el de la «derivación de la
excitación», mediante el cual, verbigracia, aclara el meneo de la cola por el perro. Por otro lado,
todos nosotros sustituimos de ese modo, por una inervación motriz de otra índole, el grito que
daríamos a raíz de unos estímulos dolorosos. Quien se ha propuesto mantener cabeza y boca
quietas frente al dentista, y abstenerse de intervenir con las manos, hará al menos tamborilear
sus pies.
Una modalidad más compleja de la conversión permiten discernir en la señora Von N. los
movimientos del tipo de tics, el chasquear la lengua y el tartamudear, la proferencia de su
nombre «Emmy» en el ataque de confusión, la fórmula protectora compuesta: «¡Quédese
quieto! ¡No hable! ¡No me toque!». De estas exteriorizaciones motrices, el tartamudeo y el
chasquido admiten una explicación siguiendo un mecanismo que he designado «objetivación
{Objektivierung} de la representación contrastante», en una breve comunicación publicada en la
Zeitschrift für Hypnotismus, primer volumen (Freud, 1892-93). El proceso, elucidado en
nuestro propio ejemplo, sería el siguiente: La histérica, agotada por sus cuidados y su velar,
está sentada junto al lecho de su hija enferma, quien ¡al fin! se ha dormido, y se dice: «Ahora
debes quedarte totalmente quieta para no despertar a la pequeña». Es probable que este
designio evocara una representación contrastante, el miedo de hacer empero un ruido que
turbara el tan ansiado sueño de la niña. Tales representaciones contrastantes respecto de un
designio se engendran también en nosotros de una manera notable cuando no nos sentimos
seguros en la ejecución de un designio importante.
El neurótico, en cuya conciencia de sí rara vez se echa de menos un sesgo de depresión, de
expectativa angustiada, forma estas representaciones contrastantes en mayor número o las
percibe con más facilidad; también le parecen más sustantivas. Ahora bien, en el estado de
agotamiento en que se halla nuestra enferma, la representación contrastante, que en situación
ordinaria – habría sido rechazada, resultasen la más intensa; es ella la que se objetiva y
entonces produce realmente, para espanto de la enferma, el ruido que temía. Con miras a
explicar el proceso total supongo además que el agotamiento es parcial; sólo atañe -según se
diría en la terminología de Janet y sus discípulos- al yo primario de la enferma, pues no trae
como consecuencia que también la representación contrastante se debilite.
Supongo, por añadidura, que es el espanto ante ese ruido producido contra la propia voluntad lo
que otorga a ese momento una eficacia traumática y fija al ruido mismo como síntoma
mnémico corporal de la escena en su conjunto. Y aun creo discernir en el carácter mismo de
ese tic, que consta de varios sonidos de emisión espástica, separados entre sí mediante
pausas y que ofrecen la mayor semejanza con unos chasquidos; creo discernir en él, decía, la
huella del proceso a que debió su génesis. Parece que se desarrolló una lucha entre el designio
y la representación contrastante, la «voluntad contraria», lucha que otorgó al tic su carácter
intermitente y limitó la representación contrastante a una desacostumbrada vía de inervación en
los músculos fonadores.
De una ocasión semejante en lo esencial fue secuela la inhibición espástica del lenguaje, el
tartamudeo propiamente dicho, sólo que esta vez no se elevó a la condición de símbolo del
suceso para el recuerdo el resultado de la inervación terminal, el grito, sino el proceso mismo
de inervación, el intento de inhibición convulsiva del instrumento del lenguaje.
Ambos síntomas, el chasquido y el tartamudeo, estrechamente emparentados por su historia
genética, siguieron asociados luego y se convirtieron en síntomas permanentes a raíz de su
repetición en una ocasión parecida. Pero después recibieron otro empleo. Nacidos bajo un
terror violento, se unieron luego (según el mecanismo de la histeria monosintomática, que
mostraré a raíz del caso 5 a cualquier terror, aunque este no pudiera dar ocasión a objetivar una
representación contrastante.
Por último, se enlazaron con tantos traumas, poseían tantos títulos para reproducirse en el
recuerdo, que interrumpían el habla sin ocasión alguna, de un modo permanente, como un tic
carente de sentido. Sin embargo, el análisis hipnótico pudo mostrar cuánto significado se
escondía tras ese tic aparente, y si el método de Breuer no consiguió aquí hacer desaparecer
por completo y de una sola vez ambos síntomas, ello se debió a que la catarsis sólo se extendió
a los tres traumas principales y no a los asociados secundariamente.
La proferencia del nombre «Emmy» en ataques de confusión, que, de acuerdo con las reglas
del ataque histérico, reproducían los frecuentes estados de desorientación en el curso del
tratamiento de la hija, se enlazaba, mediante una compleja ilación de pensamiento, con el
contenido del ataque y acaso correspondía a una fórmula que la enferma empleaba para
protegerse de ese ataque. Es probable que también esa proferencia hubiera podido degradar su
significado hasta convertirse en un tic de más lato aprovechamiento (la fórmula protectora «No
me toque, etc.» ya había recibido ese empleo), pero la terapia hipnótica detuvo en ambos casos
el ulterior desarrollo de estos síntomas. Al llamado «Emmy», que acababa de generarse, lo hallé
todavía limitado a su suelo materno, el ataque de confusión.
Estos síntomas motores se generaron ya sea mediante objetivación de una representación
contrastante, como el chasquido; mediante la mera conversión de la excitación psíquica a lo
motriz, como el tartamudeo; o mediante la acción voluntaria de la enferma en el paroxismo
histérico, como la proferencia «Emmy» y la fórmula más larga, utilizadas como dispositivos
protectores; pero común a todos ellos es que en su origen o duraderamente mantuvieron una
conexión rastreable con traumas de los que ellos hacían las veces, en la actividad mnémica, en
calidad de símbolos.
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