Sobre la psicoterapia de la histeria (Freud) contin.1
5. Cuando se trata de histerias de trayectoria cr nica, con una producción moderada pero incesante de síntomas histéricos, ah es cuando uno aprende a lamentar más la falta de una terapia de eficacia causal, pero también a estimar mejor el valor del procedimiento catártico como terapia sintom tica. En efecto, uno se enfrenta a los quebrantos causados por una etiología de persistencia cr nica; lo que más interesa es fortalecer al sistema nervioso del enfermo en su capacidad de resistencia, y es forzoso decirse que la existencia de un síntoma histérico constituye para ese sistema nervioso un debilitamiento de su resistencia y un factor predisponente a la histeria, Como se desprende del mecanismo de la histeria monosintom tica, un nuevo síntoma hist rico se forma con la mxima facilidad por efecto de arrastre y por analog a con uno preexistente; el lugar ya abatido una vez constituye un punto dbil que lo ser también la vez siguiente; el grupo psíquico antao escióndido desempe a el papel del cristal provocador del cual surge con la mayor facilidad una cristalización que de otro modo no sobrevendr a. Eliminar los síntomas preexistentes, cancelar las alteraciones psíquicas que estn en su base, equivale a devolver al enfermo la plena dimensión de su capacidad de resistencia, con la cual quiz se vuelva capaz de contrarrestar la injerencia del quebranto. Es mucho lo que se puede hacer por esos enfermos mediante una vigilancia prolongada y continua, y una ocasional chimney-sweepingퟎ� . 6. Parece que todavía debo dar sitio a la aparente contradicción que se plantea al admitir que no todos los síntomas son psic genos y sostener luego que todos pueden ser eliminados mediante un procedimiento psicoteraputico. La solución reside en que una parte de estos síntomas no psic genos se cuentan, s, entre los signos patológicos, pero no se los puede designar como padecimiento (tales, los estigmas); entonces, en la práctica no importa diferencia si sobreviven a la tramitación teraputica del caso clínico, Respecto de otros de esos síntomas, parece cierto que siguiendo alg n rodeo son arrastrados por los síntomas psic genos, tal como quiz también por algn rodeo dependan de una causación psíquica. Ahora debo considerar aquellas dificultades e inconvenientes de nuestro proceder terapéutico que no han de resultar evidentes para todo el mundo por los historiales clínicos que anteceden ni por las puntualizaciones que han de seguir sobre la técnica del método. más que desarrollarlos en detalle, los enumerar y se alar. El procedimiento es trabajoso e insume al médico mucho tiempo, supone un gran inters por los hechos psicol gicos y, al mismo tiempo, una simpata personal hacia los enfermos. No puedo imaginarme que yo lograra profundizar en el mecanismo psíquico de una histeria en una persona que se me antojara vulgar o desagradable, que en el trato más asiduo no fuera capaz de despertar una simpat a humana, mientras que s puedo realizar el tratamiento de un enfermo de tabes o de reumatismo con independencia de ese agrado personal. Las condiciones que se piden a los enfermos no son menores. Por debajo de cierto nivel de inteligencia el procedimiento es absolutamente inaplicable, y cualquier contaminación de debilidad mental lo dificulta de manera extraordinaria. Uno necesita de la plena aquiescencia, la plena atención de los enfermos, pero sobre todo de su confianza, puesto que el análisis por regla general lleva hasta los procesos psíquicos más ntimos y sobre los cuales se guarda mayor secreto. Una buena parte de los enfermos que ser an aptos para este tratamiento escapan del mdico tan pronto como vislumbran la dirección en que se movern las investigaciones de este. Para ellos, el médico ha seguido siendo un extrao. En el caso de otros, que se han resuelto a ponerse en sus manos y concederle su confianza -que de ordinario va de suyo, y el médico no tiene que pedirla-, en estos, digo, difcilmente se pueda evitar que la relación personal con el mdico se adelante hasta el primer plano de manera abusiva, al menos durante alg n tiempo; y aun parece que esa injerencia del mdico fuera la condición bajo la cual, nicamente, se puede solucionar el problema y no creo que nada esencial se modifique en ese estado de cosas seg n que uno pueda servirse de la hipnosis o se vea precisado a eludirla y sustituirla. sólo que en aras de la justicia se debe destacar que esos inconvenientes, si bien inseparables de nuestro procedimiento, no pueden imput rsele a l. Parece evidente que tienen su fundamento en las precondiciones de las neurosis que el método est destinado a curar, y adhieren a cualquier actividad m dica que se acompae de un cuidado intenso por el enfermo y produzca en l una alteración psíquica. Al empleo de la hipnosis no puedo reconducir dao ni peligro algunos, habiendo yo utilizado generosamente ese recurso en casos diversos. Toda vez que provoqu perjuicios, las razones de ello se situaban en otra parte y a mayor profundidad. Si arrojo una mirada panormica sobre los empe os teraputicos de estos a os, desde que las comunicaciones de mi estimado maestro y amigo Josef Breuer pusieron en mis manos el método catártico, creo haber producido, en mayor medida y más frecuentemente que unos da os, beneficiosos resultados, y logrado hartas cosas que ningún otro método teraputico habr a conseguido. Ha sido, en lneas generales, tal como se lo expres en la Comunicación preliminar, una sustantiva ganancia terap utica. Debo destacar una ganancia más debida al empleo de este procedimiento. No s entender mejor un caso difcil de neurosis complicada, con mayor o menor contaminación histérica, que someti ndolo a un análisis con el método de Breuer. De ese modo se remueve todo cuanto muestre un mecanismo histérico; y entretanto, a raíz de este análisis, he aprendido a interpretar el resto de’ los fen menos y a reconducirlo a su etiología, obteniendo as los puntos de apoyo para saber qu arma, entre la panoplia de la teor a de la neurosis, es la indicada en el respectivo caso. Si considero mi habitual diferencia de juicio acerca de un caso de neurosis antes y Después de realizar ese análisis, a punto estoy de tenerlo por indispensable para tomar conocimiento de cualquier afección neur tica. Además, me he acostumbrado a unir la aplicación de la psicoterapia catrtica a una cura de reposo, que, si es necesario, ha de ampliarse hasta una cura plena de sobrealimentación en el sentido de Weir Mitchell. Obtengo entonces la ventaja de evitar por una parte la injerencia, tan perturbadora en el curso de una psicoterapia, de nuevas impresiones psíquicas, y por la otra la de excluir el aburrimiento que esta última cura supone, y en la cual no rara vez los enfermos caen en una daina enso ación. Uno esperar a que el trabajo psíquico, a menudo muy considerable, que en el curso de una cura catártica se arroja sobre las espaldas del enfermo resultara contraproducente para la cura de reposo, como Weir Mitchell la entiende, a raz de sus excitaciones en la reproducción de vivencias traumticas, estorbando as los resultados que uno est habituado a ver con esa cura. Sin embargo, lo contrario es cierto; mediante esa combinación entre las terapias de Breuer y de Weir Mitchell, uno obtiene toda la mejora corporal que se espera de esta última, as como un amplio influjo psíquico, como jamás se lo producir a en la cura de reposo sin psicoterapia. Reanudo ahora mis anteriores puntualizaciones: a raz de mis intentos de extender la aplicación del método de Breuer a un radio más vasto tropec con la dificultad de que algunos enfermos no eran hipnotizables, aunque el diagnóstico indicaba histeria y declaraba probable la vigencia del mecanismo psíquico por nosotros descrito. Como la hipnosis me hac a falta para ensanchar la memoria, para hallar los recuerdos patgenos ausentes en la conciencia ordinaria, deb a renunciar a esos enfermos o bien pro curar por otro camino ese ensanchamiento. A qu se deb a que unos fueran hipnotizables y otros no? He ah algo que yo no sab a indicar más que otros; no podía, por consiguiente, emprender un camino causal para eliminar la dificultad. sólo not que en algunos pacientes el impedimento se remontaba un paso más atr s; se rehusaban ya al intento de hipnosis. Di luego en la ocurrencia de que ambos casos pudieran ser idnticos y significaran un no querer. As , sera no hipnotizable quien tuviera un reparo psíquico contra la hipnosis, lo exteriorizara o no como un no querer. No me ha quedado en claro si me es lícito atenerme a esta concepción. Pero era preciso sortear la hipnosis y, a pesar de ello, obtener los recuerdos patgenos. Lo consegu de la siguiente manera. Cuando en la primera entrevista preguntaba a mis pacientes si recordaban la ocasin primera de su síntoma, tinos decan no saberla, y otros aportaban alguna cosa que designaban como un recuerdo oscuro, y no podían seguirlo. Y si yo entonces, siguiendo el ejemplo de Bernheim cuando despertaba impresiones del sonambulismo presuntamente olvidadas, insista, les aseguraba a los enfermos de las dos clases mencionadas que no obstante lo sab an, que ya se acordaran, etc., a los primeros se les ocurr a algo y en los otros el recuerdo conquistaba otra pieza. Entonces yo me volva más insistente an, ordenaba a los enfermos acostarse y cerrar los ojos deliberadamente para concentrarse, lo cual ofrec a al menos cierta semejanza con la hipnosis; de este modo hice la experiencia de que sin mediar hipnosis alguna afloraban nuevos y más remotos recuerdos que con probabilidad eran pertinentes para nuestro tema. Tales experiencias me dejaron la impresión de que un mero esforzar { Drngen} podía hacer salir a la luz las series de representaciones patgenas cuya presencia era indudable, y como ese esforzar costaba empe os y me sugera la interpretación de tener que superar yo una resistencia, traspuse sin más ese estado de cosas a la teor a segn la cual mediante mi trabajo psíquico yo tena que superar en el paciente una fuerza que contrariaba el devenir-conciente (recordar) de las representaciones pat genas. Una inteligencia nueva pareci abr rseme cuando se me ocurri que esa podr a ser la misma fuerza psíquica que cooper en la gnesis del síntoma histérico y en aquel momento impidi el devenir-conciente de la representación pat gena. Qu clase de fuerza cab a suponer ah eficiente, y qu motivo pudo llevarla a producir efectos? Me result f cil formarme opinin sobre esto; dispon a ya de algunos análisis completos en los que hab a tomado noticia de unas representaciones patgenas, olvidadas y llevadas fuera de la conciencia. Y averig un carácter general de tales representaciones; todas ellas eran de naturaleza penosa, aptas para provocar los afectos de la vergenza, el reproche, el dolor psíquico, la sensación de un menoscabo: eran todas ellas de tal ndole que a uno le gustara no haberlas vivenciado, preferir a olvidarlas. De ello se desprenda, como naturalmente, la idea de la defensa. En efecto, era de universal consenso entre los psic logos que la admisin de una nueva representación (admisin en el sentido de la creencia, atribución de realidad) depende de la ndole y de la dirección de las representaciones ya reunidas en el interior del yo; y ellos han creado particulares nombres tcnicos para el proceso de la censura a que es sometida la reción llegada. Ante el yo del enfermo se haba propuesto una representación que demostr ser inconciliable {unvertr glich}, que convoc una fuerza de repulsión {Abstossung} del lado del yo cuyo fin era la defensa frente a esa representación inconciliable. Esta defensa prevaleci de hecho, la representación correspondiente fue esforzada afuera de la conciencia y del recuerdo, y en apariencia era ya imposible pesquisar su huella psíquica. Empero, esa huella tena que estar presente. Cuando yo me empe aba en dirigir la atención hacia ella, sent a como resistencia a la misma fuerza que en la gnesis del síntoma se haba mostrado como repulsión. Y la cadena pareca cerrada siempre que yo pudiera tornar veros mil que la representación se hab a vuelto patgena justamente a consecuencia de la expulsión {Ausstossung} y represin {Verdr ngung, esfuerzo de desalojo}. En varias epicrisis de nuestros historiales clínicos, as , como también en un breve trabajo sobre las neurosis de defensa (1894a), he intentado indicar las hip tesis psicolgicas con ayuda de las cuales uno puede volver intuible ese nexo: el hecho de la conversión. Vale decir: una fuerza psíquica, la desinclinación del yo, haba originariamente esforzado afuera de la asociación la representación pat gena, y ahora contrariaba su retorno en el recuerdo. Por tanto, el no saber de los histéricos era en verdad un … no querer saber, más o menos conciente, y la tarea del terapeuta consista en superar esa resistencia de’ asociación mediante un trabajo psíquico. Esta operación se consuma en principio mediante un esforzar, un empleo de compulsin {Zwang} psíquica, a fin de orientar la atención de los enfermos hac a las huellas de representación buscadas. Mas no se agota con ello, sino que, como he de mostrarlo, cobra en la trayectoria de un análisis otras formas y reclama en su auxilio otras fuerzas. Por ahora me detendr en el esforzar. No se llega muy lejos con el simple aseguramiento: Usted lo sabe, d galo ya, ahora mismo se le ocurrir. A las pocas frases se le corta el hilo aun al enfermo que se encuentra