TEORÍA PSICOANALÍTICA DE LA NEUROSIS
Personalidad borderline:
El término organización fronteriza de la personalidad, más que estados
fronterizos o cualquier otra denominación, es el que mejor describe a
los pacientes que presentan una organización patológica de la
personalidad, específica y estable y no un estado transitorio que
fluctúa entre la neurosis y la psicosis. Los síntomas iniciales pueden
ser similares a los de las neurosis y los desórdenes caracterológicos,
aunque lo más importante de la contribución a la comprensión de la
organización fronteriza de la personalidad y su tratamiento surge del
análisis de la patología de las relaciones objetales internalizadas de
estos pacientes: la importancia de sus conflictos pregenitales,
sobretodo los orales, así como la inusual intensidad de su agresión
pregenital.
CARACTERÍSTICAS SINTOMÁTICAS
Los pacientes de personalidad fronteriza presentan al comienzo lo que
superficialmente parece ser una típica sintomatología neurótica.
Ninguno de estos síntomas es por sí solo patognomónico, pero la
presencia de dos, o especialmente tres de los enumerados a continuación,
constituye un fuerte indicio de una personalidad fronteriza subyacente.
El diagnóstico definitivo depende de la patología yoica característica y
no de los síntomas descriptivos. a. Ansiedad : crónica o difusa.
Contratransferencialmente puede invadir al terapeuta. b. Neurosis
polisintomática : fobias múltiples, que limitan la vida del paciente (de
tipo obsesivo: cuerpo o apariencia) con una connotación paranoide.
Puede haber síntomas obsesivo – compulsivos egosintónicos para el sujeto
y bastante racionalizados. Pueden haber síntomas de conversión
elaborados o grotescos, reacciones disociativas (fugas histéricas +
amnesia posterior), hipocondría y tendencias paranoides. c. Tendencias
sexuales perverso – polimorfas : desviación sexual manifiesta,
coexistiendo varias tendencias perversas (promiscuidad, elementos
sádicos, etc.). Cuanto más caóticas y múltiples son las fantasías y los
actos perversos y cuanto más inestables son las relaciones objetales
vinculadas con esas interacciones, mayores motivos hay para sospechar la
presencia de un desorden fronterizo. d. Estructura de personalidad
prepsicótica : personalidades base paranoide, ciclotímica o esquizoide.
e. Neurosis impulsiva y de adicción : Para lograr una satisfacción
directa de los impulsos. Están comprendidas aquí las formas graves de
patología caracterológica en las que hace irrupción de modo crónico y
repetitivo un impulso destinado a gratificar necesidades instintivas, de
un modo que, fuera de los episodios impulsivos, resulta distónico con
el yo, mientras que dentro del contexto de dichos episodios es sintónico
con el yo y altamente placentero. El alcoholismo, las drogadicciones,
ciertas formas de obesidad psicogénica y la cleptomanía son típicos
ejemplos de esta categoría. f. Desórdenes caracterológicos de nivel
inferior : donde la personalidad narcisista es la más inferior, en la
que no son capaces de depender realmente de alguien (la estructura
depresivo – masoquista es de nivel superior). Probablemente pueden tener
un carácter sadomasoquista, con una personalidad fronteriza y carácter
autodestructivo, cuando se irritan. Muchas personalidades infantiles,
narcisistas, "como si" y antisociales presentan predominantemente esta
patología. Alrededor de dos terceras partes de las personas con
trastorno de personalidad limítrofe son mujeres. La dependencia intensa y
la manipulación caracterizan sus interacciones y hacen que el trato con
ellos sea muy difícil; además, los comportamientos autodestructivos son
su "especialidad conductual". La fuerte necesidad de relaciones lleva a
estos individuos a tener temores crónicos y duraderos que las personas
de las que dependen los abandonen. Son característicos en ellos, la
inestabilidad emocional con cambios a la ansiedad y desequilibrios en
los conceptos de identidad, con probables sentimientos crónicos de vacío
y aburrimiento. Prácticamente todas las áreas de su vida están en
conflicto, debido a las relaciones objetales.
PSICODINAMIA
El análisis estructural se refiere al análisis de los procesos
mentales desde la perspectiva de las tres estructuras psíquicas (yo,
ello y superyó).
1. Manifestaciones inespecíficas de labilidad yoica :
falta de tolerancia a la ansiedad, formando nuevos síntomas o a través
de una regresión. Falta de control de los impulsos, impulsividad
errática egosintónica. No hay un buen desarrollo de la sublimación,
incapacidad de gozar y ausencia de creatividad. En ocasiones, la rigidez
de los patrones caracterológicos es erróneamente considerado índice de
fortaleza yoica.
2. Desviación hacia el pensamiento del proceso primario
: en la entrevista aparecen estructurados y estas desviaciones sólo se
hacen evidentes en los tests proyectivos, por medio de evidencias del
pensamiento primario como fantasías primitivas, disminución de la
capacidad de adaptarse a los datos formales de los test y, en especial,
el uso de particulares verbalizaciones. Cualquiera que sea su origen, la
regresión a este tipo de pensamiento es el más importante de los
indicadores estructurales individuales de la organización fronteriza.
3.
Mecanismos defensivos : la escisión por excelencia. También presentan
idealización primitiva frente a objetos externos (para que los
protejan); para asegurarse que no los han destruido, los convierten en
ideales y se alejan de la realidad. La idealización omnipotente se
evidencia en que el paciente comparte la grandeza del objeto idealizado,
por lo que se protege de la agresión y satisface sus necesidades
narcisistas, llegando a la desvalorización de los objetos externos.
También usan la negación, identificación proyectiva y la proyección de
la agresión. Sienten que son seres especiales, por lo tanto necesitan
atención especial también, lo que se traduce en el mayor problema en la
terapia, en que cambian de objeto en objeto. La principal deficiencia
del desarrollo radica en la incapacidad de sintetizar introyecciones e
identificaciones positivas y negativas, junto a una incapacidad de
reunir imágenes de sí mismo y de los objetos de origen agresivo y
libidinal. El típico paciente fronterizo conserva prácticamente intactos
los límites de su yo y su prueba de realidad.
4. Patología de las
relaciones objetales : existe una diferenciación sujeto – objeto, pero
en la transferencia se desvanece (psicosis transferencial), por lo que
no se trabaja la regresión en la terapia. Los principales factores
etiológicos parecen ser el exceso de la agresión primaria, de la
agresión secundaria o la frustración, a los cuales probablemente
contribuyen ciertas deficiencias en el desarrollo de las funciones
yoicas primarias y la falta de tolerancia a la ansiedad. No se logran
conciliar las introyecciones positivas y negativas, por lo que no se
experimenta culpa ni depresión. Sus depresiones se dan en forma de rabia
impotente y sentimientos de derrota, más que duelo por la pérdida de
objetos buenos. Son incapaces de experimentar empatía y desarrollar
relaciones personales. Superficialmente, pueden aparecer como con
sentimientos de inferioridad, pero a nivel profundo, éstos son
estructuras defensivas por fantasías omnipotentes y rasgos narcisistas
del carácter. Hay difusión de la identidad, no tienen un concepto de sí
mismos y de los objetos en relación con él. Nunca tienen muy claro lo
que quieren. Retienen concientemente el material, desvalorizan la ayuda y
hacen esfuerzos inconcientes para confundir al terapeuta. Provocan
angustia y sensación de inutilidad muy grande en el terapeuta. "En
resumen, persisten en el yo imágenes de sí mismo primitivas, irreales y
de características extremadamente contradictorias, lo cual impide la
formación de un concepto integrado de sí mismo; tampoco es posible la
integración de imágenes objetales ni la concomitante evaluación realista
de los objetos externos. La constante proyección de imágenes
‘totalmente malas’ de sí mismo y de los objetos perpetúa un mundo de
objetos peligrosos y amenazantes, contra el cual se emplean
defensivamente las imágenes ‘totalmente buenas’ de sí mismo, dando lugar
a representaciones magalomaníacas del sí mismo ideal, … por lo que
las funciones superyoicas tienden a quedar personificadas sin llegar a
la abstracción, y son fácilmente reproyectadas en el mundo externo".
(Kernberg, 1979, p. 46)
ANÁLISIS GENÉTICO DINÁMICO
Es frecuente que la historia de los pacientes con personalidad
fronteriza consigne experiencias de frustración extrema o intensa
agresión (secundaria o primaria) en los primeros años de vida. La
excesiva agresión pregenital, sobretodo la oral, tiende a ser proyectada
y provoca una agresión paranoide de las tempranas imágenes parentales,
en especial las de la madre. Al mismo tiempo, se produce un prematuro
desarrollo de las tendencias genitales, mediante el cual se intenta
evitar la rabia y los temores orales. En ambos sexos, el exceso de
agresión pregenital, y en especial de agresión oral, tiende a inducir al
prematuro desarrollo de las tendencias edípicas, como consecuencia de
una particular condensación patológica de objetivos pregenitales y
genitales, causada por el predominio de las tendencias agresivas.