Terapia física del trastorno mental

VI. Terapia física del trastorno mental
Tomado de British Medical Journal, 17 de mayo de 1947.
El título completo de esta charla era "Algunas razones de un prejuicio personal contra las llamadas
terapias físicas del trastorno mental". Al presentar mis ideas de este modo admito que estoy
prejuzgando la situación. Tal vez éste no sea un proceder científico, pero puede ser apropiado en el
caso de tales métodos acientíficos de tratamiento del desorden mental. No objeto la brutalidad de
los métodos. Comparada con la enfermedad psiquiátrica, hasta una fractura de la espalda es una
bagatela, y una fractura de la pierna no es nada. Por otra parte, con los cuidados adecuados estos
accidentes pueden reducirse a una insignificancia. Descuento, desde luego, la buena fe de quienes
practican las artes contra las que yo tengo este prejuicio. No conozco ningún caso en que la
administración de la terapia física pueda atribuirse a otro motivo que no sean las corrientes del
médico en ejercicio.
La ciencia en la práctica médica
A un médico se lo consulta cuando hay alguien que padece. Los pacientes, y en especial sus
familiares, demandan una terapia; pero el médico ha sido formado según el método científico y su
tarea consiste en aplicar la ciencia. Al hacerlo, puede decepcionar por más que brinde alivio a su
paciente, pero sirve a la comunidad al formar parte del baluarte que se erige contra la superstición.
Cualquiera podrá acudir al curandero para obtener un alivio mágico, pero del médico se espera que
represente a la ciencia o a la objetividad, y no tema no hacer nada si la ciencia no está en
condiciones de ayudar. El diagnóstico se funda en el saber científico; el fundamento de la terapia
debe ser el mismo.
Psicología científica
Un enfoque científico de los fenómenos mentales deriva de aceptar la teoría de que el trastorno
mental es una perturbación del desarrollo emocional, y de que las bases de la salud mental,
asentadas en lo innato, las establece desde el nacimiento el curso del desarrollo de la personalidad
y de los contactos emocionales del individuo con la realidad externa. Gracias a las formulaciones y
a la obra de Freud, en especial a su método de investigación objetiva de los fenómenos
inconscientes, ha habido un firme avance de la comprensión psicológica.
El avance de la psicología científica puede describirse brevemente en tres etapas: la primera aportó
la comprensión de la ambivalencia neurótica, la segunda, la de la depresión y la hipocondría, y la
tercera la de los estados mentales más primitivos que reaparecen en las locuras.
En primer término se elucidaron las relaciones perturbadas entre las personas, así como las
perturbaciones de las funciones instintivas de cada una, como resultado de sus conflictos
inconscientes. Esta labor se llevó a cabo merced al discernimiento del amor y el odio tal como se
daban en la situación transferencial. Luego de esto, me parece, comenzaron a ser analizadas las
fantasías conscientes e inconscientes del paciente sobre sí mismo: su depresión y su sentimiento
consciente de culpa se convirtieron en su impresión de que algo andaba mal en su interior, y la
psicología de la hipocondría pasó a ser la psicología de los resultados del amar y el odiar. La
incorporación y eliminación de objetos fue sometida a la interpretación analítica. La obra de Melanie
Klein hizo posible todo esto, y la manía como alternativa frente a la depresión fue considerada un
caso externo de la hipomanía como renegación de la depresión.
Los nuevos trabajos sobre la depresión se vincularon naturalmente con el examen de la integración
de la propia personalidad, y fue posible comenzar a abordar en los procesos transferenciales los
fenómenos de integración y de valoración de la realidad, etc., conectándolos con los instintos. Estos
avances permitieron a la psicología incursionar en el dominio del alienista, el médico que maneja los
casos de locura.
Terapia convulsiva
Junto a este firme progreso de la ciencia psicológica hubo un desarrollo de la práctica de la terapia
convulsiva. Mi principal objeción contra ésta es que constituye una huida respecto de la aceptación
de la psicología de lo inconsciente, así como de las implicaciones que tienen los avances
psicológicos de los últimos cincuenta años.
Es bien sabido que existen varias técnicas, pero desde mi punto de vista la técnica eléctrica es peor
que las demás por la facilidad con que puede instrumentársela. Además, la electricidad tiene
especial significación para lo inconsciente, y se sabe que los paranoides y esquizoides mezclan la
idea de la electricidad con ideas de influencia mágica. Estas consideraciones no significan
necesariamente que la TEC sea mala, pero por cierto nos ponen en guardia al interpretar los
resultados y al hacer frente al prejuicio en favor de la TEC que es tan común hoy entre los
psiquiatras. Sea cual fuere la técnica utilizada, la terapia convulsiva es empírica. Nadie tiene la
menor idea acerca del modo en que opera, cuando lo hace. Es verdad que no hay ninguna objeción
taxativa contra el empirismo en sí, pero los científicos lo aborrecen y ven en él un mero estímulo
para la investigación.
Nuestra responsabilidad es grande. Lo que se está haciendo en Inglaterra se practica también, a
ciegas, en muchos otros lugares del mundo, donde no hay acceso a las bibliotecas, ni capacitación
en el método psicoanalítico, ni libre debate científico. Es preciso tomar en cuenta, junto con el efecto
inmediato de una terapia sobre los individuos, su efecto sociológico adverso.
Teoría de la salud mental
Debido al psicoanálisis, la psicología marcha en dirección al completamiento de la teoría del
trastorno mental como perturbación del desarrollo emocional. Las bases de la salud mental se
echan en la infancia, en la relación que se desarrolla entre el bebé y la madre, y aun, de un modo
más primitivo, entre el bebé y su madre subjetiva, y más primitivamente todavía en el
establecimiento del propio self por el bebé. El fructífero resultado de esta teoría ha sido que la
prevención de la salud mental constituya una nueva tarea de la pediatría. En contraste con ello, el
resultado de la terapia empírica de los enfermos mentales mediante métodos físicos ha sido
comparativamente poco fructífero, y es éste: que se necesitan cada vez más neurólogos
capacitados para aplicar convulsiones a la gente. Estos dos resultados sociológicos pueden
compararse entre sí.
Aparte de mí, son muchos los que lamentan que la terapia convulsiva aparte inevitablemente al
investigador del enfoque psicológico, para dirigirlo en cambio hacia el enfoque bioquímico o
neurológico. La terapia convulsiva atrae a los hospitales neuropsiquiátricos a personas altamente
calificadas para abordar las complejidades del choque insulínico y de todos los cambios bioquímicos
que deben ser estudiados en esta clase de trabajo. Las terapias físicas atraen hacia la psiquiatría,
en general, a jóvenes médicos orientados hacia lo físico, y siempre es improbable que los hombres
y mujeres que han recibido una excelente capacitación de posgrado en el aspecto físico estén
dispuestos a empezar de vuelta e introducirse en la psicología desde el principio, o puedan hacerlo.
La lobotomía, en un grado extremo, atrae hacia la psiquiatría a un tipo incorrecto de médico. A mi
entender, la aceptación moderna de la lobotomía es resultado directo de la aceptación de la terapia
de choque empírica.
Si las consecuencias sociológicas de la terapia convulsiva son malas, las consecuencias
sociológicas de la lobotomía son deplorables. Pienso que la lobotomía es el peor de los errores
honestos que se han cometido en la historia de la medicina. En los hospitales neuropsiquiátricos, su
resultado ha sido el acceso al poder del neurocirujano, un profesional que desde el punto de vista
del psicólogo no está calificado. No nos dejemos engañar por su alta capacidad como
neurocirujano, ya que ésta nada tiene que ver con el asunto. Si se deplora la lobotomía y sus
colaterales, deben deplorarse las terapias convulsivas que allanaron el camino hacia aquélla. El
sentimiento contrario a la lobotomía es demasiado intenso para encontrar expresión: el público en
general y los médicos clínicos por igual están demasiado consternados por esta aplicación del
método empírico como para hacer nada al respecto, y temen que si plantean objeciones, los
psiquiatras dejarán de aliviarlos de la espantosa carga que constituyen sus familiares y pacientes
locos.
Permítaseme aplicar la fórmula que establecí antes. Ahora, en vez de un padecimiento privado con
la demanda de que el médico que aplica la ciencia realice un tratamiento mágico, cabe decir que el
padecimiento de la sociedad (por sus miembros mentalmente enfermos) lleva al uso del médico (a
raíz de que, según se supone, se rige por principios científicos) como modo de encubrir una
aplicación de la magia, originada en el pánico. La lobotomía debe ser un remedio de curandero
disponible para aquellos que solicitan "curas".
De este tema de la lobotomía, con sus alteraciones irreversibles en el cerebro, vuelvo a la terapia
convulsiva con un sentimiento de alivio. Al menos en este caso no se provoca ningún daño (o así lo
suponemos inocentemente). Si resultare que los efectos, buenos y malos, de la TEC son después
de todo psicológicos, ningún individuo habría sido realmente dañado, y el sujeto sometido a
convulsiones podría aún recurrir a la psicoterapia si se cruzara en su camino. Incluso con el tiempo
podría recuperarse espontáneamente con un buen manejo, si ésa es su voluntad.
Objeciones contra la terapia convulsiva
Para resumir los puntos de vista que he expresado hasta aquí, diría que yo no aplicaría la terapia
convulsiva porque: 1) no permitiría que me fuera aplicada a mí; 2) atrae hacia la psiquiatría a una
clase incorrecta de médicos, capacitados de un modo no conveniente; 3) socava el justificativo que
tiene la gente para confiar en que los médicos no pierdan su cabeza científica frente a la demanda
de magia; 4) esta forma de terapia efectuada aquí, en Inglaterra, da origen a tratamientos masivos
con el mismo método en todo el mundo; 5) los métodos físicos de tratamiento representan una
tendencia a apartarse de la psicología científica. Quisiera añadir un nuevo punto, y es que las
enfermedades para las que resulta más indicada la TEC parecen ser la melancolía involutiva y las
depresiones menores.
Ahora bien, la depresión es la enfermedad de la gente valiosa. En el límite, la depresión es el
derrumbe de la gente sobrecargada con responsabilidades o pérdidas. De este lado del límite está
la persona valiosa, a menudo una buena madre, que se carga de excesiva preocupación por el otro.
Del otro lado del límite tenemos el mismo fenómeno, pero menos consciente, y es la depresión. En
ella, al menos el paciente sufre por su propia enfermedad. La TEC es aplicada en la actualidad a la
gente valiosa, y si se admite esto, sin duda al psiquiatra debe preocuparle mucho su idoneidad para
esta tarea. Pocos de nosotros estamos vírgenes de toda depresión, y si le hemos escapado ha sido
quizá mediante una defensa contradepresiva que es más anormal que la fase de depresión franca
de un paciente.
Efectos psicológicos de la terapia convulsiva
Una vez resumido mi prejuicio, quisiera enunciar mi conjetura acerca de los avances futuros en la
psicología de la terapia convulsiva. Creo que los psicoanalistas y todos los que han recibido esta
clase de formación deben partir actualmente del supuesto de que todos los resultados de la TEC
(buenos, malos e indiferentes) son psicológicos. El inmenso campo de los efectos psicológicos que
tiene la idea de la TEC ha sido seriamente soslayado. Para debatir esto no es preciso haber
aplicado la TEC a un millar de pacientes, ni siquiera haber aplicado una sola: lo que necesitamos es
recoger las experiencias sobre los sentimientos e ideas que aparecen en el análisis de pacientes
que han sido sometidos a terapia convulsiva, así como de aquellos otros que están en contacto con
otros pacientes sometidos a terapia convulsiva.
Necesidad de investigación
Propongo dos líneas de abordaje. El tema al que es menester dedicarle urgentemente
investigaciones y debates es el de las reacciones conscientes e inconscientes del paciente ante: a)
la idea de la TEC, etc.; b) la experiencia de ser sometido a terapia convulsiva; y c) la convulsión
real.
He aquí algunas sugerencias.
a) Reacción ante al idea de recibir una convulsión. Supongo que cualquier persona normal aborrece
esta idea. Debe ser por eso que los psiquiatras no se aplican convulsiones a sí mismos cuando se
sienten un poco deprimidos. Es probable que a las personas que sufren angustia las aterrorice la
idea de las convulsiones, como las aterroriza cualquier otra idea, pero en cambio sean muy
valientes frente a la experiencia real. Las dificultades de los pacientes obsesivos se incrementan
mucho cuando se les presenta la idea de la terapia convulsiva; tenderá a fortalecerse su defensa
organizada contra la espontaneidad y el descontrol, y la duda obsesiva se encuadrará dentro del
dilema de si deben o no dar su autorización. Cualquiera sea la opción, se sentirá culpa. En
laparanoia organizada es fácil sentir que las convulsiones forman parte de un ataque hostil previsto.
En una niña que tenía la delusión de que alguien estaba tratando de destruirle el cerebro, se
comprobó que esta forma de terapia era una confirmación absoluta de dicha delusión. En los casos
en que existen pensamientos producto de transferencias delirantes, así como esas fantasías que
tan rápidamente se mezclan a las teorías de los fenómenos eléctricos y las influencias malévolas,
es imaginable la particular significación que ha de tener la terapia de choque eléctrico (TEC).
b) Reacción ante la experiencia de recibir convulsiones. En los casos con tendencia a la histeria de
conversión, un conocimiento parcial del funcionamiento del cerebro es prontamente usado en la
racionalización de las parálisis y parestesias que siguen a la terapia convulsiva. Las personas
depresivas equiparan la convulsión con la muerte y se sienten absueltas por haber experienciado
algo similar a encontrar la muerte. Estas personas anhelan que se les administre la terapia
convulsiva. En algunos casos, cada aplicación sucesiva crea más y más terror, y la última es
equiparada con la muerte, y la recuperación posterior concede una nueva licencia de vida a raíz de
la experiencia emocional. La convulsión puede satisfacer los impulsos suicidas: el paciente usará
esta experiencia similar a la muerte como una alternativa respecto del suicidio. Esto es comparable
al alivio que puede obtener con una tentativa auténtica de suicidio -de la cual se recobra gracias a
una intervención externa exitosa-.
c) Reacción ante la convulsión misma. En lo que podría denominarse neurosis de introversión el
paciente ha organizado un mundo interno secreto en el cual las relaciones son buenas, a expensas
de la confianza en el mundo externo, donde ha colocado las relaciones malas. Es probable que en
estos casos la convulsión real se sienta como una amenaza a ese mundo interno artificialmente
bueno, y en consecuencia tiene que producirse un reordenamiento tal que el atesoramiento secreto
de las relaciones buenas en el interior no sea total.
Este abordaje es provisional y por cierto incompleto, pero lo presento para indicar que los resultados
de la terapia de choque pueden examinarse como fenómenos psicológicos. En este punto es donde
con más urgencia se necesita la investigación. Curiosamente, quienes practican la terapia
convulsiva se muestran renuentes a investigar precisamente esto. Gran parte de las objeciones que
se alzan contra ella desaparecerían si se comprendiesen los mecanismos mediante los cuales se
alcanzan los resultados. El principal inconveniente es que se han edificado falsas teorías en torno
de la premisa de que el cambio es producido por un mecanismo físico, y estas teorías han allanado
el camino ya al empleo difundido de la lobotomía… ¿y quién sabe lo que le puede seguir?
Reaccciones inconscientes de la sociedad ante la locura
También quiero proponer la idea de que estas terapias físicas expresan la reacción inconsciente de
la sociedad ante la locura. De lejos, esto es lo más difícil que debo decir. Tengo motivos para creer
que los buenos resultados que se obtienen con estas terapias físicas dependen de este factor: que
por intermedio de ellas se da expresión, en una forma aceptable (debido a que es encubierta), a la
desazón inconsciente que padece la sociedad frente a la enfermedad mental. Por inconsciente
quiero decir realmente inconsciente, y reprimida y no accesible a la conciencia. Sentimientos
masivos de culpa y temor, y de consecuente odio, surgen en las personas involucradas con otras
mentalmente enfermas, y pienso que este odio inconsciente está en la base, asimismo, de la
crueldad descargada contra los pacientes mentales, que coloreó hasta hace poco tiempo el manejo
de los locos.
Apéndice
A modo de palabra final, quisiera manifestar por qué no tengo esperanzas de que estos argumentos
introduzcan alguna súbita diferencia en las prácticas hoy establecidas de la psiquiatría. El trastorno
mental puede resultar enloquecedor para un enfermero. Si mañana mismo se aboliera la terapia de
choque, esto implicaría para los médicos y enfermeros de los hospitales neuropsiquiátricos una
carga emocional que no podrían asumir de inmediato, y habrá quienes sostengan que esto solo
justifica el método. Veo la razón de esta argumentación, y la respeto. No obstante, es necesario que
alguien plantee una fuerte objeción contra los métodos fáciles y seductores que tienden a
apartarnos del difícil camino que deben transitar quienes pretenden comprender la naturaleza
humana y abstenerse de la magia.
(1) La interrupción del análisis se debió principalmente a la
recomendación de un conocido psiquiatra, quien informó lo
siguiente: "El psicoanálisis no es útil en este tipo de casos; por lo
tanto, aunque aquí parecería haber sido provechoso,
no aconsejo que se lo continúe". -D.W.W..
(2) Wilson, ob. cit.; D.N. Hardcastle, carta al director del British Medical Journal, 29 de enero de 1944.