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Estudio del psicoanálisis y psicología

Obras de Winnicott: Terapia física del trastorno mental: lobotomía


Terapia física del trastorno mental: lobotomía

(Fusión de dos trabajos escritos alrededor de 1969)
Sería oportuno hacer aquí algunas consideraciones sobre el significado de la libertad. No me propongo pasar revista a la extensa bibliografía, psicoanalítica o no, que se ocupa del tema. Pero no puedo eludir la responsabilidad de volver a examinar la idea de la libertad a la luz de los conceptos de salud y creatividad, cuya importancia es innecesario destacar.
El tema de la libertad ya está presente cuando hablo del factor ambiental que esteriliza o destruye la creatividad de un individuo al inducir en él un estado de desesperanza .
El tema de la libertad es abordado en tal caso desde el punto de vista de su ausencia y de la crueldad que implican tanto las restricciones físicas como la aniquilación de la existencia personal de un individuo mediante la dominación, como ocurre, por ejemplo, en una dictadura. He indicado ya que esa dominación puede observarse no sólo en el escenario político sino también en el hogar.
Es bien sabido que a través de los siglos algunas personas fuertes han descubierto que poseían un sentimiento de libertad, incluso incrementado, cuando se hallaban sometidas a restricciones físicas. En otro lugar he citado esta conocida frase: "No son los muros de piedra lo que hace una prisión, ni los barrotes de hierro lo que hace una jaula".
Para el individuo que goza de buena salud psiquiátrica, el sentimiento de libertad no depende enteramente de una actitud ambiental. De hecho, la gente privada de libertad puede temerla cuando la obtiene. Es algo que hemos podido observar en la escena política durante el último medio siglo, en el que muchos países obtuvieron finalmente la libertad y no supieron qué hacer con ella.
En un libro cuyo tema principal no es la política, lo que cabe estudiar es el sentimiento de libertad que experimenta el individuo psiquiátricamente sano. Los que entran en contacto por primera vez con la teoría psicoanalítica a menudo opinan que, no obstante su interés, hay en ella un aspecto aterrador. El solo hecho de que exista una teoría del desarrollo emocional del individuo en relación con el ambiente y de que esa teoría pueda ser utilizada para explicar los trastornos del desarrollo y los estados patológicos resulta inquietante para muchos. Cuando doy conferencias a grupos de estudiantes avanzados sobre el desarrollo emocional del niño y la dinámica de los trastornos mentales y psicosomáticos, espero que alguna que otra vez se me formule la apremiante pregunta relacionada con el determinismo. Es verdad que toda teoría sobre los estados emocionales, la personalidad sana y perturbada y las extravagancias de la conducta se basa en un supuesto determinista. Postular que en algún punto hay una zona libre de determinismo no resulta útil. El estudio de la personalidad basado en la obra de Freud, que ha posibilitado un enorme progreso en la comprensión del ser
humano, es una ampliación de las bases teóricas de la biología, la que a su vez es una ampliación de las bases teóricas de la bioquímica, la química y la física. No hay una clara línea divisoria en parte alguna de la formulación teórica del universo si comenzamos con la teoría de los pulsares y concluimos con la teoría del trastorno psiquiátrico y de la salud en el ser humano, incluyendo la creatividad o el hecho de ver el mundo creativamente, lo cual constituye la prueba más importante de que el hombre está vivo y de que aquello que está vivo es el hombre.
Evidentemente, es muy difícil para algunos seres humanos -quizá lo sea para todos- aceptar el determinismo como una realidad básica, y hay muchas vías de escape, de sobra conocidas, que permanecen abiertas. Si dirigimos la mirada a una de esas vías, siempre podemos abrigar la esperanza de que no resultará bloqueada.
Por ejemplo, si consideramos la percepción extrasensorial, veremos un intento de probar que tal cosa existe, pero sentiremos ambivalencia respecto de los resultados, ya que si se prueba que existe, de inmediato una vía de escape del determinismo queda bloqueada y el resultado es otro ejemplo de tosco materialismo. El materialismo no es agradable en ningún sentido, pero tampoco podemos afirmar que todos nosotros deseamos pasarnos todo el tiempo buscando una vía de escape del determinismo.
El conferencista de psicología dinámica que reiteradamente escucha esta objeción a su disciplina de parte de algún estudiante a quien perturba el determinismo que ella supone, pronto llega a la conclusión de que el problema no afecta a todos los estudiantes durante todo el tiempo. En realidad, a la mayoría de las personas no les hace perder la calma el hecho de comprender, en la medida en que es posible comprenderlo, que la vida tiene una base determinista. De pronto el tema adquiere una importancia vital para un estudiante, o puede tener una importancia vital para cualquiera durante un breve lapso, pero lo cierto es que durante la mayor parte del tiempo la mayoría de las personas se sienten en libertad de elegir. Este sentimiento de que podemos elegir libremente y volver a crear es lo que resta pertinencia a la teoría determinista: en general nos sentimos libres.
El determinismo puede ser simplemente uno de los hechos de la vida que nos hacen sentir incómodos de vez en cuando.
Lo que no se puede pasar por alto es que una gran proporción de personas -hombres, mujeres y niños- se sienten muy turbados por algo, y esa turbación puede adoptar la forma de una rebelión contra el determinismo.
Debemos observar y descubrir qué significa ese miedo y tomarlo en serio. El sentimiento de libertad contrasta hasta tal punto con el de no ser libre que el estudio de ese contraste resulta imperativo.
Algo muy simple puede decirse sobre este tema tan complejo, y es que el trastorno psiquiátrico se experimenta como una especie de prisión, y una persona que padece una enfermedad psiquiátrica puede sentirse más encerrada en la enfermedad que otra que está realmente recluida en una cárcel. Debemos encontrar alguna manera de comprender qué es lo que la persona enferma describe como falta de libertad. Hay un modo de considerar esta cuestión propio de las teorías surgidas de la práctica psicoanalítica. Debe recordarse que, si bien es mucho lo que la teoría psicoanalítica tiene que aprender aún sobre la salud, también es mucho lo que ya conoce al respecto en términos de enfermedad. En la investigación de este problema es útil caracterizar la
salud y la enfermedad psiquiátricas sobre la base de las defensas que se organizan en la personalidad humana.
Esas defensas toman diversas formas y han sido descritas en toda su complejidad por varios autores psicoanalíticos. Es verdad, no obstante que las defensas son una parte esencial de la estructura de la personalidad humana, y que si no se organizaran defensas habría tan sólo un caos y la organización de defensas contra el caos.
Un concepto útil es el de que en la salud psiquiátrica la organización defensiva es flexible, mientras que en la mala salud psiquiátrica las defensas son relativamente rígidas. En la salud psiquiátrica, por ejemplo, se puede observar un sentido del humor que es parte de la capacidad de jugar, y el sentido del humor es algo así como un espacio de maniobra en el ámbito de la organización defensiva. Ese espacio inspira un sentimiento de libertad tanto en el sujeto como en quienes están relacionados o desean relacionarse con él. En el extremo representado por la mala salud psiquiátrica no hay ningún espacio de maniobra en el ámbito de la organización defensiva, y por lo tanto el sujeto se aburre de su estabilidad en la enfermedad. Es esta rigidez de la organización defensiva lo que hace que la gente se queje de falta de libertad. Esto no tiene mucho que ver con el concepto filosófico de determinismo, por cuanto las alternativas de libertad y falta de libertad corresponden a la naturaleza humana y son siempre urgentes en la vida de las personas. Son especialmente urgentes en la vida del bebé y el niño pequeño, y por lo tanto en la vida de los padres, que están siempre recurriendo a las alternativas de adaptación y entrenamiento, deseosos de dar al niño la libertad de seguir sus impulsos que hace que la vida comience a parecer real y digna de ser vivida e inspira una visión creativa de los objetos, y luego lleva a la alternativa representada por la enseñanza y por la necesidad de los padres de recuperar su vida privada, incluso a expensas de los gestos impulsivos del niño y de sus reclamos de autoexpresión.
Hoy en nuestra cultura estamos recogiendo los frutos de una época en la que no se escatimaron esfuerzos para lograr que los niños comenzaran a sentirse en libertad de existir por derecho propio; algunas de las consecuencias de este empeño, según es fácil comprobar, resultan molestas cuando el niño llega a la adolescencia. Podemos observar una tendencia de la sociedad a reaccionar de tal modo que quienes tienen a su cargo el manejo de los adolescentes difíciles se sienten inclinados a cuestionar la validez de las teorías que indujeron a toda una generación a tratar de proporcionar a los niños un buen comienzo. En otras palabras, las personas amantes de la libertad están incitando a la sociedad a adoptar rígidas medidas que a la larga podrían conducir a una dictadura. Este es el peligro. Nos enfrentamos aquí con enormes problemas de manejo y con un fuerte desafío a la teoría que constituye la piedra angular de nuestra labor.
La libertad amenazada
Un estudio del concepto de libertad nos lleva, pues, a examinar las amenazas que la acechan. Esas amenazas existen, sin duda, y el momento adecuado para investigarlas es antes de que la libertad se pierda. En la medida en que la libertad incumbe a la economía interna del individuo, no es fácil de destruir; o sea que si se la considera en términos de flexibilidad de la organización defensiva, tiene que ver con la salud del individuo y no con el trato que recibe. Sin embargo, nadie es independiente del medio, y ciertas condiciones ambientales destruyen el sentimiento de libertad incluso en las personas que podrían haber disfrutado de ella. Una amenaza prolongada puede afectar la salud mental de cualquiera y, como ya lo he mencionado, la esencia de la crueldad consiste en destruir en un individuo la esperanza que confiere sentido al impulso creativo y al pensamiento y la vida creativos.
Si postulamos que sobre la libertad se cierne una amenaza, debemos poner en claro que el peligro resulta ante todo de que quienes son libres tanto en su interior como en su marco social tienden a considerar la libertad como algo natural. Hay en esto algo comparable a la necesidad que existe de hacer saber a los padres que se ocupan satisfactoriamente de sus bebés y sus niños, que lo que hacen no sólo es agradable sino también importante. Si todo marcha bien, los padres lo toman como algo natural y no se dan cuenta de que están construyendo los cimientos de la salud mental de una nueva generación. Pueden ser fácilmente descarriados por cualquier persona que tenga un sistema de ideas, es decir, por cualquier persona que se sienta impulsada a difundir una convicción o a allegar prosélitos a una religión. Lo que se estropea son siempre las cosas naturales; el tendido de una nueva autopista se hace siempre a través de la campiña, es decir, en un lugar donde
sería posible hallar la serenidad. La serenidad no sabe cómo luchar por sus derechos: toda la dinámica parece estar del lado del afán ansioso de empujar hacia adelante y avanzar. Esta idea está expresada en la frase de John Maynard Keynes, "El precio de la libertad es la vigilancia permanente", que el New Statesman adoptó como lema.
Una amenaza pende, pues, sobre la libertad y sobre todos los fenómenos naturales, simplemente porque no hay en éstos un impulso a la propaganda; a los fenómenos naturales se los hace a un lado, y entonces es demasiado tarde para obrar. Podemos hacer un pequeño aporte señalando a las personas libres el valor que tienen para ellas la libertad y el sentimiento de libertad, incluso llamar su atención hacia el hecho indudable de que sentirse libre puede provocar las mismas restricciones de las que están libres. Esto se refiere, naturalmente, a las restricciones propias del medio, pero la libertad interior, que he descrito como flexibilidad de la organización defensiva, tiene escaso valor si sólo se la experimenta conscientemente cuando se es perseguido.
Sobre esta base es interesante, e incluso valioso, considerar otras razones de que todo lo que es natural se encuentre amenazado. Mi sugerencia es que lo que intentamos describir diciendo que es natural, si se relaciona con los seres humanos y la personalidad humana, tiene que ver con la salud. En otras palabras, la mayoría de las personas son relativamente saludables y disfrutan de su salud sin pensar demasiado en ello o incluso sin saber que lo son. Pero en la comunidad hay siempre personas cuyas vidas están marcadas por enfermedades psiquiátricas de distinta gravedad o por una desdicha para la cual no encuentran explicación, personas que no saben con seguridad si están contentas de vivir ni si desean seguir viviendo. He tratado de resumir todo esto diciendo que padecen de rigidez en sus defensas. No siempre se advierte que hay algo más fundamental que las
diferencias de clase. Más fundamental incluso que el contraste entre pobres y ricos, aunque los problemas prácticos relacionados con esas diferencias producen efectos tan intensos que fácilmente dominan la escena.
Cuando el psiquiatra o el psicoanalista miran en derredor, no pueden dejar de advertir el terrible contraste entre los que están en libertad de disfrutar de la vida y de vivir creativamente, y los que no tienen esa libertad porque sobre ellos se cierne la constante amenaza de la angustia, el derrumbe o algún trastorno de conducta que sólo adquiere sentido cuando se conocen todos los antecedentes. En otras palabras, para aquellos cuya falta de libertad supera cierto límite porque sufren los efectos de una falla ambiental o hereditaria, la salud es algo que sólo se puede contemplar de lejos, algo inalcanzable, y los que la poseen deberían ser destruidos. La magnitud
del resentimiento que se acumula a causa de esta desigualdad es terrible y tiene su correlato en el sentimiento de culpa que provoca en las personas sanas el hecho de ser sanas. En este sentido, se puede equiparar a los sanos con los ricos y a los enfermos con los pobres. Las personas sanas se organizan febrilmente para socorrer a los enfermos, los desdichados, los frustrados, los proclives al suicidio, del mismo modo que en el ámbito económico los que tienen suficiente dinero se sienten impulsados a practicar la caridad, como para contener la previsible marea de resentimiento de los miembros de la comunidad que carecen de comida o del dinero que podría otorgarles la libertad de ponerse en movimiento y, tal vez, de hallar algo que merezca la pena de ser buscado.
Es imposible contemplar el mundo desde más de un punto de vista a la vez, y aunque los contrastes económico y psiquiátrico son muy similares entre sí, lo único que podemos hacer aquí es atraer la atención hacia un solo aspecto de la división en clases: el de la salud y la mala salud psiquiátricas. Podríamos referirnos al mismo tema en relación con la educación, la belleza o el cociente intelectual. Será suficiente con llamar la atención sobre la discrepancia que necesariamente existe entre quienes son lo bastante sanos desde el punto de vista psiquiátrico y quienes no lo son. Es muy fácil para los primeros desarrollar una especie de autocomplacencia
que, por supuesto, no hace sino aumentar el odio de los segundos. Recuerdo a uno de mis amigos, un hombre excelente que se destacó como médico y era muy respetado en su vida privada. Era un individuo bastante depresivo. Recuerdo que en una discusión sobre la salud sorprendió a un grupo de colegas, todos ellos afanosamente dedicados a combatir las enfermedades, cuando inició su exposición con estas palabras: "Para mí la salud es algo repugnante". Lo dijo muy serio. Prosiguió (movilizando su sentido del humor) con una descripción de cómo uno de sus amigos, con el que compartía una vivienda en su época de estudiante, se levantaba temprano, se daba una ducha fría, hacía gimnasia e iniciaba el día rebosante de alegría. El, en cambio, seguía en la cama sumido en una profunda depresión, y sólo el temor a las consecuencias lo hacía levantarse. Para entender plenamente esta cuestión del resentimiento del enfermo psiquiátrico hacia las
personas que están suficientemente bien y no se encuentran atrapadas en un sistema defensivo rígido ni en la sintomatología de una enfermedad, es necesario examinar la teoría del trastorno psiquiátrico. Cuando un psicoanalista pone el acento en el factor ambiental, siempre suscrita extrañeza. Son precisamente los psicoanalistas quienes han llamado la atención hacia el conflicto interno del individuo que subyace a la psiconeurosis y a la enfermedad mental. Esta contribución del psicoanálisis ha sido de inmenso valor y ha permitido que personas adecuadamente preparadas trataran a los individuos en lugar de limitarse a culpar al ambiente. A las personas les agrada pensar en su enfermedad como en algo propio, y las alivia comprobar que el analista busca las raíces de esa enfermedad en ellos mismos. Esa búsqueda tiene éxito en diverso grado. Pero es importante que el analista haya sido elegido adecuadamente y haya aprendido a utilizar la técnica„ y también es útil que tenga experiencia en su trabajo. De modo que el factor ambiental no se elimina por completo en ningún caso. Al investigar la etiología de la enfermedad, los psicoanalistas descubrieron que es necesario retroceder hasta aspectos muy tempranos de la relación entre el bebé o el niño pequeño y el ambiente. Lo que Heinz Hartmann llamó "el ambiente previsible normal" (2) yo lo he denominado "la madre devota corriente"; otros autores, por su parte, han empleado términos similares para describir un ambiente facilitador que debe poseer ciertas cualidades para que los procesos de maduración tengan lugar en el niño y éste se convierta en una persona real, en el sentido de sentirse real en un mundo real.

Aunque sea importante descubrir los orígenes del sufrimiento de una persona en ella misma, en su historia y su realidad interna, resulta necesario admitir, o incluso proclamar, que en lo que se refiere a la etiología última, lo que importa es el ambiente. En otras palabras, si el ambiente es suficientemente bueno, el bebé, el niño pequeño, el niño en crecimiento, el niño mayor y el adolescente tendrán la oportunidad de crecer de acuerdo con el potencial que han heredado.
Por el contrario, si la provisión ambiental no es suficientemente buena, el individuo, en alguna medida y quizás en gran medida, no será capaz de desarrollar su potencial. En ambos casos se puede hablar de ricos y pobres desde el punto de vista psiquiátrico, y es fácil ver el resentimiento en acción a partir de esta diferencia. Lo que estoy sugiriendo es que aunque todas las otras diferencias de clase tienen vigencia y engendran resentimiento, ésta es tal vez la más importante de todas. Es verdad que muchos individuos que se desempeñaron excepcionalmente bien, conmovieron al mundo o hicieron un aporte sobresaliente tuvieron que pagar un precio elevado por ello, como si estuvieran en el límite entre los ricos y los pobres. Es posible advertir que hicieron una contribución excepcional a causa de su desdicha o impulsados por una amenaza que procedía de su interior. Queda en pie el hecho de que en este ámbito hay dos posiciones extremas: la de los que tienen la posibilidad de autorrealizarse y la de los que, a causa de fallas en las etapas tempranas, no pueden hacerlo.
Nada tiene de sorprendente que los segundos se sientan agraviados por la existencia de los primeros. Los desdichados tratarán de destruir su felicidad. Los que son prisioneros de sus rígidas defensas tratarán de destruir la libertad. Los que no pueden disfrutar plenamente de su cuerpo tratarán de impedir el disfrute del cuerpo a los demás, incluso a sus propios hijos, a quienes aman. Los que no pueden amar tratarán de destruir la sencillez de una relación natural por medio del cinismo. Y, desde la otra orilla, los que están demasiado enfermos para vengarse y pasan su vida en hospitales psiquiátricos harán que los que están sanos se sientan culpables de estarlo y de gozar de la libertad de vivir en sociedad y de tomar parte en la política local o mundial.
Hay muchos modos de describir lo que estoy tratando de destacar: que la libertad misma pone en peligro a la libertad. Los que son lo bastante sanos y libres deben ser capaces de tolerar el triunfo que implica su estado. Y sin embargo, sólo a la suerte deben la oportunidad de ser sanos.