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Estudio del psicoanálisis y psicología

Terapias cognitivo-conductuales y prácticas orientales: ciencia y espiritualidad en la psicoterapia contemporánea (CRISTIAN J. GARAY Y GUIDO P. KORMAN)



TERAPIAS COGNITIVO-CONDUCTUALES Y PRÁCTICAS ORIENTALES: CIENCIA Y ESPIRITUALIDAD EN LA PSICOTERAPIA CONTEMPORÁNEA

CRISTIAN J. GARAY Y GUIDO P. KORMAN

Mindfulness, la meditación y el yoga son prácticas milenarias que han ido ganando difusión en nuestro medio. En las últimas décadas han comenzado a ser estudiadas científicamente e integradas por parte de las terapias cognitivo-conductuales. Se trata de un interesante fenómeno en el que ciencia y espiritualidad comparten tradiciones y conviven enriqueciéndose mutuamente. Se describen brevemente los principales modelos que realizan dicha integración y se mencionan algunos efectos que se han comprobado empíricamente.

Las Terapias Cognitivo-Conductuales (TCC) contemporáneas constituyen un conjunto de tratamientos con muy diferentes estrategias y técnicas. Comparten el compromiso con una formulación de los problemas clínicos con apoyo empírico así como un estudio científico de sus resultados. Uno de los aspectos destacables de estas formas de tratamiento psicológico es la utilización de técnicas de meditación y  mindfulness en una especie de orientalización, técnicas de aceptación integradas dialécticamente a las técnicas de cambio o en reemplazo de las técnicas de cambio cognitivo, la consideración del nivel metacognitivo en la concepción de los trastornos mentales y su tratamiento o la inclusión de la compasión en el campo de la psicoterapia. Recientemente se ha consensuado denominar TCC basada en procesos a los modelos actuales. La meditación y el yoga son prácticas milenarias que se centran en el desarrollo de una espiritualidad que han ido ganando difusión en nuestro medio y que, en las últimas décadas, comenzaron a ser estudiadas científicamente e integradas por parte de las TCC. El estudio científico de los efectos de una práctica de origen espiritual y su integración en la forma más investigada de tratamiento psicológico, la TCC, resulta un interesante fenómeno en el que ciencia y espiritualidad comparten tradiciones y conviven enriqueciéndose mutuamente.

Introducción

La psicología clínica es un campo que se alimenta de diversas fuentes. Las terapias cognitivo-conductuales (TCC) resultan de la convergencia de disciplinas diversas: la terapia cognitiva de Aaron T. Beck (Weishaar, 1993) o “estándar” (Semerari, 2002) se fusiona con la terapia conductual (Antony, 2003) mostrando cómo dos tradiciones diferentes pueden dar lugar a un conjunto nuevo de estrategias y técnicas psicoterapéuticas que conforman la familia de intervenciones psicológicas cuyo estado del arte muestra el mayor número de investigaciones empíricas y con el mayor rigor metodológico desde el nacimiento de la psicoterapia moderna (Mcmain, Newman, Segal y DeRubeis, 2015; Hofmann, 2012; Hofmann, Asnaani, Vonk, Sawyer y Fang, 2012). Las innovaciones son constantes: el surgimiento de nuevos desarrollos, el refinamiento de otros ya vigentes y la reformulación de aspectos que resultan refutados por los estudios empíricos otorgan un dinamismo y una vitalidad no vista antes en el campo de los tratamientos psicológicos.

Los modelos cognitivo-conductuales se centran en un amplio abanico de problemas clínicos abarcando casi la totalidad de los trastornos mentales identificados y descriptos por los sistemas diagnósticos operativos, es decir, la ICD-10 de la Organización Mundial de la Salud o los DSM-IV y DSM-5 de la Asociación Americana de Psiquiatría: trastornos relacionados con sustancias, psicóticos, depresivos, bipolares, de ansiedad, somatomorfos, alimentarios, del sueño, de la personalidad, relacionados con la ira, agresión y control de impulsos, malestar general y debido a problemas médico-clínicos, dolor crónico, fatiga crónica, complicaciones durante el embarazo, relacionados con el ciclo hormonal femenino (Hofmann et al., 2012).

Un conjunto de tratamientos, muchos de ellos con muy diferentes estrategias, componen el campo actual de las TCC contemporáneas (Leahy, 2004) o modernas (Hofmann, 2012). Por mencionar algunos, la terapia posracionalista de Vittorio Guidano (1991), la terapia analítico-funcional de Robert J. Kohlenberg y Mavis Tsai (1991), la terapia dialéctico-conductual de Marsha Linehan (1993), la terapia de aceptación y compromiso de Steven Hayes (Hayes, Strosahl y Wilson, 1999), el sistema de análisis cognitivo-conductual de psicoterapia de James McCullough (2000), la terapia de activación conductual de Neil Jacobson, Christopher Martell y Sona Dimidjian (2001), la terapia cognitiva basada en la atención plena de Zindel Segal, Mark Williams y John Teasdale (2002), la terapia metacognitiva de Adrian Wells (2009), la terapia focalizada en la compasión de Paul Gilbert (2005), entre otros muchos modelos, constituyen el rico panorama actual de las TCC.

Las terapias cognitivo-conductuales contemporáneas

Puede formularse la pregunta acerca de qué mantiene unidas a tan diversas intervenciones bajo la denominación común de TCC. Y, sin duda, puede responderse que el compromiso con una formulación de los problemas clínicos con apoyo empírico así como un estudio científico de sus resultados une a la abrumadora mayoría de las terapias que se incluyen en el campo de las TCC. Como decimos en la introducción de nuestro reciente libro: “La principal característica de estos enfoques sería la incorporación gradual de los avances en el estudio y tratamiento de diversas patologías. También se observa la reformulación de determinados aspectos de los abordajes iniciales, algunas veces conservando la importancia asignada a los factores cognitivos en su inicio y mantenimiento y otras enfatizando aspectos más contextuales y conductuales” (Garay y Korman, 2018, p. XVI). Es en este sentido, y destacando los aspectos en común de las diferentes TCC, Beck y Haigh (2014) proponen un modelo cognitivo genérico.

Una de las fuertes tendencias actuales es un desplazamiento en el foco de los estudios del acento en los contenidos de la cognición (tipos de creencias explícitas en determinados trastornos mentales o problemas clínicos) a los procesos cognitivos comunes a diferentes categorías desde una perspectiva transdiagnóstica (por ejemplo, la preocupación, la rumiación o la supresión de pensamientos) (Barlow, Allen y Choate, 2004; Fairburn, Cooper y Shafran, 2003; Harvey, Watkins y Mansell, 2004; Wegner, 1994). Otro de los aspectos característicos de las TCC actuales, o al menos uno de los más difundidos, es la utilización de técnicas de meditación, la atención plena o mindfulness1 en una especie de orientalización (Korman y Saizar, 2017; Korman, 2018), las técnicas de aceptación integradas dialécticamente a las técnicas de cambio (Linehan, 1993; Lencioni, 2018) o en reemplazo de las técnicas de cambio cognitivo (Hayes et al, 1999; Maero, 2018), la consideración del nivel metacognitivo en la concepción de los trastornos mentales de Wells (2009) y su tratamiento (Garay, 2018) o la inclusión de la compasión en el campo de la psicoterapia (Gilbert, 2005; Keegan, 2018). Recientemente, Hayes y Sefan Hofmann, principales representantes del debate sobre la “tercera ola”, consensuaron en denominar TCC basada en procesos (Hayes y Hofmann, 2018) a los modelos actuales.

La integración de prácticas orientales en la psicoterapia no es algo nuevo. Psicoterapeutas de orientación psicoanalítica han planteado que la mindfulness y los principios del budismo Zen enriquecen la terapia (Epstein, 1995; Rosenbaum, 1999; Rubin, 1996). Pueden encontrarse tempranas relaciones con el budismo Zen en los textos de Daisetz Suzuki y Erich Fromm desde mediados del siglo XX (Suzuki y Fromm, 1964). La “orientalización de la psicoterapia” (Korman y Saizar, 2017) resulta un fenómeno bastante frecuente. Sin embargo, podemos afirmar que es propio de la reciente generación de TCC la integración de dichas prácticas en abordajes que son estudiados empíricamente, tanto en sus resultados como en sus procesos. Es en este sentido que creemos que el acercamiento entre ciencia y prácticas de una antigua tradición espiritual encuentra su originalidad.

Atención plena

La práctica del mindfulness ha sido definida como una versión occidentalizada de la práctica budista para enfrentar el malestar. Las prácticas formales de este modelo incluyen el movimiento con mindfulness (hathayoga con énfasis en la conciencia del cuerpo); el escaneo corporal (desarrollado para la mindfulness del cuerpo) y la meditación de sentado (Cullen, 2011). Todas estas prácticas tienen la intención de desarrollar la conciencia de la vivencia del cuerpo, las emociones, los estados mentales y sus contenidos (Korman y Saizar, 2017). A partir de la propuesta de Kabat-Zinn muchos clínicos e investigadores cognitivo-conductuales han utilizado estos desarrollos en sus tratamientos. La utilidad de estas propuestas está centrada principalmente en que el paciente, a partir de la implementación de mindfulness se vincule con sus pensamientos de una manera distinta.

Marsha Linehan (1993) desarrolló la Terapia Dialéctico Conductual (DBT, por sus siglas del inglés Dialectical Behavioral Therapy) cuyo objetivo inicial fue dar tratamiento a mujeres con tasas elevadas de intentos suicidas. Este tratamiento es la combinación de la TCC clásica, focalizada en el cambio, con principios que provienen del Zen y de las prácticas mindfulness, focalizados en las nociones de aceptación y validación (Lencioni, 2018). El foco de DBT es que los pacientes aprendan a regular sus emociones a partir de un conjunto de habilidades en las que el paciente es entrenado.

La Terapia Cognitiva basada en Mindfulness (MBCT, por sus siglas del inglés Mindfulness-Based Cognitive Therapy) supone la integración de tres conjuntos de teorías: TCC, mindfulness y ciencia cognitiva (Korman, 2018). La MBCT es una combinación entre TCC para la depresión, el modelo de reducción de estrés basado en mindfulness (Kabat-Zinn, 1990) y los desarrollos en ciencia cognitiva pensando en los procesos mentales que ocurren en pacientes deprimidos.

Por tu parte, Adrian Wells (2009) desarrolló una forma de mindfulness en su terapia metacognitiva. La llamada mindfulness “desapegada se orienta hacia una meta-conciencia de los pensamientos y los procesos cognitivos. Su objetivo principal es alcanzar la separación entre el sentido del self y el fenómeno mental mediante diversas técnicas, que incluyen en ejercicios de supresión y contra-supresión de pensamientos, metáforas y bucle verbal.

Meditación de amor incondicional

Una forma de meditación menos estudiada es la de amor incondicional y compasión. Esta práctica tradicional budista busca desarrollar afectos positivos de amor y compasión a través de ejercicios de repetición de determinadas frases sobre la dirección de una energía positiva y amorosa hacia todos los seres y hacia sí mismo.  Las frases no son un mantra que se repiten hasta perder su sentido sino que intentan mantener la atención en un significado específico: el amor incondicional. Esta forma de meditación se combina con otras como las que dan lugar a la mindfulness. En la tradición budista se recomienda para personas con problemas para manejar la ira y con fuerte hostilidad.

Los estudios realizados muestran que la práctica de esta forma de meditación incrementa el afecto positivo (incluyendo amor, goce, gratitud, alegría, esperanza, interés, orgullo, admiración y diversión) y disminuye los síntomas depresivos (Hofmann, Grossman & Hinton, 2011). Los hallazgos resultan particularmente interesantes en la dirección de incluir herramientas que incrementen el afecto positivo y no solamente se orienten hacia la reducción del afecto negativo, como la abrumadora mayoría de las intervenciones psicológicas desarrolladas (y podemos decir también psicofarmacológicas, ver Garay, 2016). La psicología positiva desarrollada (Seligman, 2002) señaló hace ya tiempo la importancia de orientarnos hacia el estudio de aquellas prácticas, técnicas y estrategias que incrementan el afecto positivo, por ejemplo mediante el estudio de la felicidad, y no solamente el estudio de los déficits y afectos negativos.

Yoga

Por otra parte, la práctica del yoga se encuentra ampliamente extendida en nuestra cultura. Si bien su origen es milenario y puede rastrearse arqueológicamente, el estudio científico acerca de sus efectos en el estado de ánimo y los síntomas de ansiedad es relativamente reciente.

Hofmann, Andreoli, Carpenter y Curtiss (2016) realizaron en su estudio un metaanálisis sobre los efectos del yoga en los síntomas de ansiedad, particularmente Hatha yoga, en base a 17 estudios y siguiendo las recomendaciones del grupo Cochrane. Hallaron evidencia a favor de dicha práctica para reducir los síntomas ansiosos aunque el tamaño de efecto fue relativamente pequeño.

La difusión de prácticas corporales-espirituales orientales en la Argentina se puede determinar a principios del siglo XX por parte de elites sociales que introdujeron la meditación y el yoga y, gradualmente, se volvieron prácticas extendidas a las clases medias (Saizar, 2009, 2015). En nuestro medio, hemos observado cómo los terapeutas cognitivos recomiendan su práctica con relativa frecuencia, especialmente a pacientes con sintomatología ansiosa (Korman y Garay, 2007).

Conclusiones

Las TCC se encuentran profundamente ligadas a la relativamente reciente necesidad de contar con procedimientos psicológicos que demuestren científicamente su eficacia, efectividad y eficiencia en el alivio del sufrimiento y las limitaciones causados por trastornos psicológicos o mentales. Su desarrollo puede rastrearse en la segunda mitad del siglo XX y su extensión no ha cesado de crecer en los últimos 20 años. Por otro lado, la meditación y el yoga son prácticas milenarias que se centran en el desarrollo de una espiritualidad que han ido ganando difusión en nuestro medio y que, en las últimas décadas, han comenzado a ser estudiadas científicamente e integradas por parte de las TCC. El estudio científico de los efectos de una práctica de origen espiritual y su integración en la forma más investigada de psicoterapia, la TCC, no deja de ser un interesante fenómeno en el que ciencia y espiritualidad comparten tradiciones y conviven enriqueciéndose mutuamente.

Notas

1. Mantenemos la utilización del vocablo mindfulness en inglés dada su extendida utilización en el campo de las psicoterapias y por la inexactitud de las traducciones posibles.

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Fuente: Revista Electrónica de la Facultad de Psicología - UBA - Año 8 – Número 29 - Diciembre de 2018 

(http://intersecciones.psi.uba.ar/index.php?option=com_content&view=article&id=731:terapias-cognitivo-conductuales-y-practicas-orientales-ciencia-y-espiritualidad-en-la-psicoterapia-contemporanea&catid=9:perspectivas&Itemid=1)

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