try another color:
try another fontsize: 60% 70% 80% 90%
Estudio del psicoanálisis y psicología

Trauma (Trauma de guerra - Neurosis de guerra): Análisis de la Perspectiva Psiquiátrica



EL TRAUMA Y SUS SECUELAS

Disertación psicoanalítica sobre el trauma en el campo de batalla y el estado psíquico
que a partir de él se desencadena.

Autores: Andrea Paola Martínez Mora. Laura Natalia Pérez Pérez. Gloria Elena Gómez Botero (Directora de tesis.)
Facultad de Psicología, Pontificia Universidad Javeriana
Enero de 2005

Capítulo 1. El TEPT: Un Análisis de la Perspectiva Psiquiátrica.

El Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT), es uno de los 14 trastornos de
ansiedad descritos actualmente por el DSM-IV. El TEPT hace referencia a un conjunto
definido de síntomas que aparecen seguidos a la exposición directa, el presenciar o
conocer por medio de otros, todo tipo de acontecimientos estresantes y traumáticos
relacionados con muertes o amenazas para la vida e integridad física propia o de los
demás (APA, 1995).
Actualmente la Asociación Psiquiátrica Americana (APA, 1995) describe otros
acontecimientos, además de la guerra, que pueden proporcionar experiencias potencialmente traumáticas; entre estos, los desastres naturales o provocados por el
hombre, los ataques personales violentos, ser secuestrado, ser tomado como rehén, las
torturas, los encarcelamientos, los accidentes automovilísticos graves, los actos del
terrorismo, la inesperada muerte de familiares, el diagnóstico de enfermedades
potencialmente mortales, las experiencias de carácter sexual en la infancia, ser testigo
inesperado de muertes, de amputaciones o fragmentación del cuerpo, entre otros (APA,
1995).
Ante estos acontecimientos el sujeto reacciona con temor, desesperanza u horror
intenso. Posteriormente, desarrolla un cuadro sintomático dividido en tres grupos: la reexperimentaci
ón de los acontecimientos traumáticos a través de: a) el recuerdo
recurrente, b) el sueño, c) las actuaciones o sensaciones de revivir el acontecimiento, d)
sentir intenso malestar psicológico al exponerse a estímulos que simbolizan o recuerdan
un aspecto del acontecimiento traumático, o e) presentar respuestas fisiológicas al
exponerse a estímulos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento
traumático. Las conductas de evitación, el escape persistente de los estímulos
relacionados con el trauma y el bloqueo emocional son el segundo grupo. La
hipervigilancia y/o hiperactividad debida al aumento en la activación cortical (arousal),
manifestada en irritabilidad, impulsividad, agresividad, insomnio y falta de
concentración, es el tercero (APA, 1995).
El cuadro debe permanecer por lo menos un mes y los síntomas deben producir
malestar clínico significativo o deterioro en varias áreas de la vida (APA, 1995). El
conjunto de estos síntomas ha sido denominado flashbacks. Cuando se re-experimenta la
vivencia traumática (que según el DSM-IV también puede ser en forma de ilusión y
alucinación), se despierta la ansiedad correspondiente aunque el sujeto se empeñe en lo contrario. El TEPT se diferencia del trastorno por estrés agudo por presentar los
síntomas diferidos (hasta un mes después) al momento del trauma (APA, 1995).
El estrés, es una noción vigente en la psiquiatría e inserta en la denominada “ciencia
de la ansiedad”, con la que se engloba una amplia serie de fenómenos psíquicos que
ejercen influencia en el cuerpo. En la noción de estrés domina la causalidad orgánica,
mientras que toda referencia al causa psíquica esta excluida (Gómez, 2004). Esta
cuestión merece sus precisiones.
Hans Selye, fisiólogo canadiense, publicó un reconocido y extenso estudio
originalmente para el primer y segundo reporte anual sobre estrés, ahora titulado
Fisiología y Patología de la Exposición al Estrés (Sufrimiento). Tratado Basado en los
Conceptos del Síndrome General de Adaptación y de las Enfermedades de Adaptación
(1953). Selye (1953) afirmó que el estrés sistemático o general “( ... ) se puede definir
como la desviación del estado fisiológico normal o estado de reposo que abarca o afecta
a extensas partes del organismo” (p. 41), cuando éste es sometido a un cambio o
perturbación, producto de la aparición de un estímulo estresor. El estímulo alarmígeno o
estresor es todo agente que produce cambios o modificaciones en un organismo vivo,
provocando en éste una reacción de alarma primera, y si se prolonga su acción, un
síndrome general de adaptación completo. Aquellos estresores más fuertes son los que
causan afecciones a grandes partes del cuerpo sin originar la muerte (Selye, 1953).
La reacción de alarma, descrita por primera vez en 1936, es “( ... ) la suma de todos
los fenómenos no específicos producidos por la exposición repentina al estímulo que
afecta a grandes partes del cuerpo y a la que el organismo no estaba adaptado
cuantitativa o cualitativamente” (p. 19). Algunos de los fenómenos producidos son
pasivos y constituyen el choque y otros son manifestaciones activas de defensa biológica. Cuando el estrés sistemático es moderadamente grave, la reacción de alarma
puede verse subdividida en dos fases: la fase del choque o estado que traduce una
perturbación general e intensa, aparecida rápidamente y caracterizada por hipotermia,
hipotensión, depresión del sistema nervioso, disminución del tono muscular,
hemoconcentración, entre otros fenómenos; y la fase del contra.choque en la que el
organismo se defiende produciéndose un agrandamiento de la corteza suprarrenal con
signos de hiperactividad, involución rápida del sistema tímico.linfático y el reverso de
la mayoría de los cambios producidos durante el choque. Cuando la exposición al
estímulo estresor es prolongada se produce el periodo de resistencia, en éste, la
tolerancia al agente nocivo se aumenta, mientras disminuye en relación a otros
estímulos. Cuando esta primera adaptación desaparece surge el periodo de agotamiento.
Las fases de reacción de alarma, resistencia y agotamiento constituyen el síndrome
general de adaptación (S.G.A) (Selye, 1953).
Algunos de los estresores descritos por Selye (1953) son los traumatismos,
entendidos como lesiones mecánicas directas que comprometen gran extensión del
organismo, también nombra las hemorragias, quemaduras, temperatura, radiaciones
ionizantes, radiación solar, acciones de electricidad, ejercicio muscular, anoxia, asfixia y
descompresión, dieta, infecciones, drogas, embarazo, entre otros. Interesan los estímulos
nerviosos a través de los cuales el autor explica el .estrés emocional.. Selye (1953),
afirmó que el sistema nervioso transmite impulsos rápidamente a muchas partes del
cuerpo a través de sus ramificaciones y si estos estímulos son fuertes se produce estrés
generalizado.
Los centros hipotalámicos vegetativos desempeñan un importante papel en el S.G.A
como coordinadores del mecanismo homeostático; a través de ellos el estímulo emocional, o los impulsos nerviosos localizados, pueden influir en muchos órganos,
originando así “stress” generalizado. (p. 54)
Lo psíquico se entiende a través de los estímulos emocionales, que por medio de los
centros de coordinación hipotalámica pueden tener su expresión y producir el llamado
estrés emocional. Adicionalmente, Selye (1953) afirmó que las manifestaciones
somáticas e inespecíficas del sufrimiento o estrés sistemático, son respuestas
estereotipadas a las que se añaden los efectos específicos del agente; estas respuestas son
principalmente hipertrofia de la corteza suprarrenal con signos histológicos de
hiperactividad, involución tímico–linfática con algunas modificaciones en la sangre
circulante y úlceras gastro–intestinales (Selye, 1953). Se argumenta así que ante una
amplia variedad de agentes se produce una respuesta orgánica igual, con algunas
modificaciones según el estresor.
Dichas explicaciones exceden la particularidad no sólo de los estresores sino también
de los individuos afectados por ellos. Un estímulo estresor como la elevación de la
temperatura, puede producir la misma respuesta que un estímulo emocional.
La concepción actual de estrés ha seguido el curso dejado por Selye. Según Cazabat y
Costa (2000) hoy se puede definir el estrés como,
(...) los procesos fisiológicos y psicológicos que se desarrollan cuando existe un
exceso percibido de demandas ambientales sobre las capacidades percibidas del
sujeto para poder satisfacerlas; y cuando el fracaso en lograrla tiene consecuencias
importantes percibidas por el sujeto (...) el concepto moderno de estrés, entonces,
refleja la interacción entre 3 factores: El entorno, la manera como la persona percibe
el entorno (función de la personalidad, experiencias previas, etc.) y la percepción de los propios recursos de la persona para enfrentar las demandas del entorno (o
Autoeficacia Percibida). (Cazavat y Costa, 2000)
Después de lo anterior el individuo puede afrontar o huir del estímulo, ante lo cual el
organismo se preparará produciendo determinados cambios fisiológicos. Con relación al
TEPT, se dice que aparece .cuando el temido episodio de la ansiedad se presenta en el
momento en que es gatillada la memoria intrusiva de un evento traumático. (Halsband,
2004). Estas explicaciones, dentro del marco de la ansiedad, le dan a la noción de estrés
un peso en el campo neurobiológico, pues será el circuito biológico de la ansiedad el
dispositivo explicativo del denominado TEPT.
Halsband (2004) argumenta que .cierta predisposición biológica o vulnerabilidad
conformada por determinada hipersensibilidad de algunas estructuras cerebrales o la
acción de neurotransmisores y otras sustancias. interviene en la aparición del trastorno,
de tal forma que la ansiedad patológica está determinada por la manera en que el medio
ambiente impacta un cerebro bien o mal formado. Se relaciona dicha ansiedad con el
nivel de arousal del cerebro (hipervigilancia) y por ende con el funcionamiento de la
amígdala (encargada de recibir los estímulos externos) y el hipocampo (Halsband,
2004).
Esto es seguramente lo que sucede en las patologías por estrés cuya expresión más
completa es el TEPT que aparece ante un estímulo inusualmente intenso, único o no,
breve o prolongado, que no puede ser normalmente integrado a la cadena experiencial
en cuyo contexto debería adquirir significación. En lugar de ello, activa el hipocampo
y la amígdala produciendo: 1) Por la sensibilización de los mecanismos de la
memoria la aparición de memorias intrusivas, flashbacks y pesadillas, 2) Por
intervención del hipocampo, que participa en el almacenamiento de las memorias asociativas, los síntomas evitativos, similares a los de una fobia, en torno a cualquier
estímulo que pudiera relacionarse con el trauma, y 3) La hipervigilancia, por
"encendido" ("kindling") de los mecanismos que expresan la ansiedad. (Halsband,
2004)
En su artículo “Estrés: Cuerpo, Traumatismo y Urgencia Subjetiva” Gómez (2003),
hace una revisión del concepto estrés, abordando igualmente las conclusiones de Selye
sobre la reacción de alarma y el síndrome general de adaptación, para aducir que su
evolución le permitió instalarse finalmente en el campo de la psicosomática. Gómez
(2003) afirma que una nueva forma de relación dual cuerpo–mente se fue tejiendo a
partir de la concepción psicosomática del estrés. Como afirma Halsband (2004) “el
estudio de la ansiedad es un punto privilegiado para aproximarse a vislumbrar la
interfase mente-cerebro y aún mente-cerebro-cuerpo”.
Desde esta óptica se explica el estrés con sus manifestaciones en el cuerpo (sus
somatizaciones) como producto de acontecimientos emocionales. Lo psíquico se aborda
como un factor con incidencia en la causación, mecanismo y consecuencia del estrés.
Gómez (2003), trae a colación un claro ejemplo para ilustrar lo que en la actualidad de la
salud mental se dice sobre el estrés y los “factores psicológicos”: el acelerado ritmo de la
vida diaria genera factores psicológicos que intervienen en la aparición del estrés; éste, a
su vez será uno de tantos elementos que predisponen al síndrome del intestino irritable
(Gómez, 2003).
Lo psíquico se describe como “factor”, susceptible a normalizarse por medio de
tratamientos químicos que actúan sobre las sinápsis serotoninérgicas, adrenérgicas u
otras neurotransmisiones comprometidas y vuelven al sujeto a su estado de equilibrio
(Gómez, 2003). Con este supuesto, la concepción médica cierra de nuevo el círculo de comprensión positiva del fenómeno estrés, dando a lo psíquico el valor que recibe una
contingente cambiable vía los medicamentos. Aunque parezca completa, esta
explicación deja sin resolver preguntas acerca del origen de la modificación de
determinadas sinápsis con la subsiguiente aparición de la enfermedad (Gómez, 2003).
Gómez (2003) afirma que,
La tendencia a borrar los trazos de subjetividad que caracteriza nuestra época, se
plasma en el campo de la salud en la búsqueda de una descripción objetiva de las
manifestaciones de la enfermedad; la noción de estrés se enmarca en esta vertiente.
En la disquisición de los signos objetivos se tienen en cuenta los fenómenos
somáticos de la sintomatología, mientras las coordenadas psíquicas quedan
excluidas. (p. 32)
La descripción puesta en escena por el DSM-IV (A.P.A, 1995) enfrenta con lo que
Gómez expone, pues a cambio de una concepción comprensiva de la enfermedad y el
fenómeno subjetivo, se aumentan los intereses descriptivos y clasificatorios de los
signos biológicos, encapsulando un fenómeno de naturaleza psíquica con incidencia en
el cuerpo, a una alteración orgánica en cuya aparición incurren casualmente factores
psicológicos.
Otras críticas se han hecho al concepto TEPT manejado por el DSM-IV. Carlos
Madariaga (2002, abril) en colaboración con CINTRAS, en su artículo “Tortura y
trauma: El viejo dilema de las taxonomías psiquiátricas” expone algunas de estas
críticas, o como las denomina él, niveles de análisis de la categoría TEPT. La primera
de éstas es que la temporalidad pretraumática se desconoce en la perspectiva del DSMIV,
quedando el trauma instalado en un sujeto del que se desconoce su psiquismo. Dice, Imposible comprender, en estas condiciones de ausencia de escenario histórico y de
desconocimiento de la configuración de mundo, estilos defensivos y recursos
intrapsíquicos del sujeto, el carácter que adquirirá en el individuo concreto el hecho
traumático. (Madariaga, 2002, abril)
La segunda crítica que Madariaga (2002, abril) expone es que el TEPT torna al sujeto
ahistórico al descontextualizado en todos sus campos relacionales. Supone que todo
sujeto expuesto a estos acontecimientos (sea niño o adulto, hombre o mujer, de un país o
de otro, de una época o de otra) responde de igual manera, es decir, con temor,
desesperanza u horror intenso. Estas reacciones homogéneas son el punto de partida de
un trastorno siempre igual, organizado en tres grupos de síntomas (re-experimentación,
evitación y activación cortical). El trastorno se convierte en una entidad en sí misma que
no dinamiza con los sujetos. El trauma es un estímulo que da lugar a una respuesta, tal
como ocurre en los sistemas reflejos. No media allí una historia particular, una defensa o
un conflicto como lo supone el psicoanálisis; en otras palabras, el sujeto no tiene
ninguna implicación en lo que le pasa, y por lo tanto, no es más que una víctima. Se
homogeniza a los sujetos con el diagnóstico, después de arrancárseles su historia,
realidad y subjetividad.
La tercera crítica de Madariaga (2002, abril) es que el evento traumático, “se trata de
un acontecimiento inespecífico al que se exige sólo una capacidad de generar una fuerte
descarga energética en el psiquismo del individuo” (Madariaga 2002, abril). Se abstrae
el trauma de sus cualidades, obligándolo a desestimar las diferencias fundamentales
entre los distintos hechos. La A.P.A. (1995) denomina “trauma” todos los
acontecimientos que implican muertes o amenazas para la vida e integridad física propia
o de los demás, sin embargo no explica el porqué.
Desde la perspectiva del psicoanálisis se puede afirmar que las experiencias de
muerte son acontecimientos traumáticos, sin embargo no se puede reducir lo traumático
a la muerte o extender todo lo relacionado con la muerte al nivel de la experiencia
traumática sin tener presente la particularidad de cada individuo. El psicoanálisis ha
descubierto en su clínica que, al igual que la muerte, la sexualidad y la paternidad son
experiencias traumáticas. No obstante, lo traumático de un evento no depende
específicamente del encuentro con la muerte, la paternidad o la sexualidad, sino del
enfrentamiento del sujeto con su propia historia, su organización, su estructura y con
aquellos puntos que no han cobrado sentido para él, es decir, lo real (Roudinesco y Plon,
s.f.).
Añadido a lo anterior, al describir como traumáticas todas las experiencias que ponen
en riesgo la vida del sujeto, se pierde la posibilidad de hallar en éstas las
particularidades. Se equiparan los acontecimientos en la guerra a las catástrofes
naturales o las violaciones. Lo anterior, supone la pérdida de la relatividad del
acontecimiento traumático y sus efectos, puesto que se cree que las experiencias
descritas son traumáticas para todos los sujetos y además generan iguales efectos,
independientemente del psiquismo donde sean inscritas. Según esta visión, el trauma lo
hace el acontecimiento y no la relación que establece con un sujeto particular
(Roudinesco y Plon, s.f.).
La última crítica de Madariaga (2002, abril) es que con el TEPT se discrimina un
conjunto de síntomas que se constituye en exigencia diagnóstica, siendo siempre el
mismo para todos los individuos que lo padecen. Además, “La reducción ya descrita del
daño individual a los síntomas exigidos no logra compensarse con la aplicación de los
ejes II, III y IV del DSM-IV (personalidad, enfermedades somáticas, deterioro psicosocial), que permiten identificar trastornos en otros niveles, ya que, a lo sumo, sólo
captan hechos aislados ocultando sus relaciones interdependientes y sus ligazones
causales con los conflictos sociopolíticos de la sociedad”.
Así pues logra suscitar gran confusión encontrar otros síntomas como los delirios, los
trastornos sensoperceptivos, los síntomas conversivos, depresivos, etc., en el mismo
sujeto que anteriormente había diagnosticado con un TEPT. Se salen estas
manifestaciones del campo fenomenológico del TEPT, siendo necesario que el médico
acuda a otros cuadros para explicar la nueva sintomatología. Pacientes que habían sido
diagnosticados con un TEPT, pueden pasar fácilmente a ser padecientes de un episodio
depresivo mayor, una depresión psicótica o una esquizofrenia paranoide. El diagnóstico
salta de una categoría a otra atendiendo al cambio fenomenológico, sin derivarse de éste
la existencia de una subjetividad que no es estática. En la medida en que los síntomas
varían, el sujeto ha de recibir un nuevo diagnóstico y también un nuevo tratamiento
farmacológico.
Atendiendo a sus preferencias positivas, la psiquiatría ofrece alternativas que se
enfocan en producir cambios bio–químicos en el sistema nervioso. Pero, como afirman
Mingote, et al. (2001) no existe en la actualidad una "píldora mágica" disponible para los
casos de TEPT, por tanto, la psiquiatría combina tratamientos dirigidos a grupos
específicos de síntomas. Siguiendo esta lógica, se medica con miras a reducir distintas
manifestaciones simultáneamente (ansiedad, depresión, trastornos del sueño,
alteraciones sensoperceptivas, etc.); en otras palabras, se ataca la sintomatología sin
atenderse la causa de la enfermedad. Adicionalmente, Mingote, et al. (2001), afirman
que lo más acertado es no tratar estos pacientes con fármacos, especialmente con
benzodiacepinas puesto que la amnesia anterógrada que producen tiene el riesgo de aumentar la negación y la no integración de la experiencia traumática. Los autores
advierten hacer un uso racional de los medicamentos, pero con tal lógica de base este
principio es difícilmente alcanzado.
Actualmente en el medio psiquiátrico es posible hablar de varios fármacos que se
privilegian para el tratamiento de los padecimientos psíquicos generado por vivencias
traumáticas. En su artículo de 2001 “Tratamiento psicofarmacológico del trastorno de
estrés post-traumático”, Bousoño M., Fernández JM. y Bobes J., exponen los fármacos
que son recomendables y han resultado eficaces para el tratamiento de pacientes
afectados por la neurosis traumática. Se consideran a este respecto los antidepresivos
tricíclicos (Amitriptilina- Imipramina- Desipramina), los IMAOs (Fenelzina) y los ISRSs
(sertralina, paroxetina, fluoxetina, fluvoxamina, y citalopram) (1), proponiéndose
igualmente anticonvulsionanates y antagonistas 5-HT2. Sin embargo, resaltan que “El
único psicofármaco que hasta el momento ha obtenido la indicación específica y
aprobación por la Food and Drug Administration para el tratamiento del TEPT es la
sertralina”(s.p.). Igualmente se señala que un tratamiento con estos medicamentos debe
tener una duración de un año y medio como mínimo, pudiendo prolongarse su uso
durante toda la vida del paciente. Es notable en este sentido que los fármacos utilizados
para el tratamiento del sufrimiento psíquico devenido a partir del acontecimiento
traumático, son los mismos utilizados propiamente para el tratamiento de patologías que
son nosológicamente diferenciadas del llamado TPET en las propias categorías
psiquiátricas.
Con referencia a esto, Mingote, et al. (2001) han hecho claro que el tratamiento
farmacológico aislado no es suficiente para aliviar el sufrimiento de estos enfermos;
proponen que dicho manejo debe incluir tres aspectos fundamentales: la psicoeducación
por los médicos de atención primaria durante las dos o tres primeras semanas tras la
exposición al acontecimiento, el tratamiento psicológico y el tratamiento farmacológico
sobre todo cuando tras este tiempo el paciente permanece muy angustiado, incapacitado
funcionalmente, o aislado socialmente.
Después del anterior análisis es importante anotar que, como bien lo dice Madariaga
(2002, abril), “no se trata de negar la validez del TEPT, puesto que efectivamente existe
una cierta prevalencia de este trastorno (...). Se trata de que ni el TEPT ni ninguna otra
patología psiquiátrica per se alcanzan a englobar la totalidad del trauma.”
El término estrés postraumático deja vacíos en la explicación del trauma y su
inserción en la subjetividad – uno de cuyos resultados es la neurosis de guerra -. Al
respecto Gómez (2003) concluye, retomando las ideas de la clínica psiquiátrica
francófona como una contrapropuesta al concepto anglosajón de estrés postraumático,
que: a) debe hacerse una distinción entre el estrés como noción bio–fisiológica, y el
trauma como noción psicopatológica, b) la clínica del trauma tiene tres fases: la fase
inmediata o reacción psicotraumática en la que se puede ubicar el estrés como respuesta
o reacción inmediata, la fase post–inmediata o de evolución y vigilancia y la fase
diferida, y c) que la dimensión catártica de la expresión de las emociones (debriefing)
tiene importancia en tratamiento de estos casos.
Uno de los elementos más interesantes de esta contrapropuesta europea (se trata de
las reflexiones jalonadas particularmente por psicoanalistas lacanianos, con formación
psiquiátrica y práctica en el hospital militar Val de Grace de París y otros centros en Francia, Bélgica y Holanda) es que rescata la noción de trauma devolviéndole su
capacidad explicativa y haciendo evidente que lo que se denomina estrés postraumático
no es homologable a la neurosis traumática, y por tanto a la neurosis de guerra.
Adicionalmente argumenta que lo que se explica bajo el término estrés constituiría una
parte y no la totalidad del diagnóstico clínico. En este sentido Gómez (2003) afirma lo
siguiente,
Llevando el diagnóstico más allá de la clasificación de los fenómenos de una
sintomatología, se constata que si el estrés y el traumatismo pueden asociarse en la
realidad clínica, ello no implica que sean sinónimos. Mientras el traumatismo es un
fenómeno que se desarrolla en el seno del psiquismo, bajo el impacto de un
acontecimiento potencialmente traumatizante, el estrés es lo que ocurre en el
organismo cuando el mismo es sometido a una amenaza vital. La noción de estrés se
aplica sólo a la reacción fisiológica inmediata a una agresión, a una amenaza vital o
una situación imprevista que compromete el dominio somático, físico y motor (...).
(p. 37)
Si se pretende aprehender con mayor amplitud la condición que se observa en estos
pacientes, se ha de hablar de trauma y no de estrés (o estrés post trauma). Dicho de otro
modo, no sólo la respuesta orgánica inmediata al acontecimiento amenazante es
suficiente para comprender la entidad que se forma o desenlaza, es preciso reconocer los
elementos psíquicos que actúan y estudiar su papel.

Notas:
1- Los tres grupos de fármacos hasta aquí mencionados son antidepresivos

Continúa en ¨Trauma (Trauma de guerra - Neurosis de guerra): Abordaje Lacaniano del Trauma (Parte II)¨

Comentarios

Enviar un comentario nuevo

El contenido de este campo se mantiene como privado y no se muestra públicamente.
CAPTCHA
Esta pregunta es para probar si usted es un visitante humano y para evitar el spam automatizado
Image CAPTCHA
Enter the characters shown in the image.