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Estudio del psicoanálisis y psicología

Antecedentes de la psiquiatría comunitaria y primeras reformas psiquiátricas: LA REFORMA PSIQUIÁTRICA EN ESPAÑA



LA REFORMA PSIQUIÁTRICA EN ESPAÑA
El período comprendido entre finales del siglo XIX y la guerra civil española se caracteriza en el campo de la atención psiquiátrica por un tipo de asistencia de tipo custodial y asilar, con escasa consideración a los aspectos preventivos, terapéuticos, rehabilitadores y epidemiológicos y con un gran aumento de la morbilidad psiquiátrica (Rendueles Olmedo, 1980). Este incremento se concretó en una mayor demanda social de los internamientos psiquiátricos, pasando esta cifra de 18 pacientes ingresados por cada 100.000 habitantes en el año 1874 a 42 pacientes por cada 100.000 habitantes (González Duro, 1980). Esta situación condujo a la expansión de los manicomios por todo el territorio español, ampliando los ya existentes o creando algunos nuevos. La asistencia que en ellos se ofrecía era una psiquiatría de tipo custodial. Sin embargo, durante este período tienen lugar algunos acontecimientos de interés científico que influirán en los cambios ocurridos posteriormente. Entre otros, se pueden destacar las aportaciones neurobiológicas de la Escuela de Cajal, y las de Kraepelin en el conocimiento y sistematización de la psicopatología; se produce un mayor conocimiento dentro del campo de la neuropsiquiatría sobre algunas enfermedades infecciosas con amplia sintomatología psiquiátrica (pelagra, parálisis general progresiva, etc.); algunos psiquiatras españoles de la época salen a Europa y a su regreso trasmiten la influencia de las corrientes que existían en Alemania y Suiza durante esa época (Valenciano Gaya, 1979).
La preocupación por la situación de los enfermos mentales en España se pone de manifiesto en la década de los años 20 con la fundación de la Asociación Española de Neuropsiquiatría en 1924 -con la asistencia de Kraepelin- y con la creación de la Liga para la Higiene Mental, fundada en 1927. Esta última elaboró un anteproyecto alternativo de legislación para la atención psiquiátrica, que sustituyó al obsoleto proyecto de 1885 y que sería asumido por el gobierno de la Segunda República, en 1931. Este movimiento pone el énfasis en los aspectos preventivos e identifica sus objetivos con los de la salud pública y aborda los problemas psiquiátricos mediante una serie de actividades centradas en la comunidad y se adelanta a lo que sería la atención comunitaria a la salud mental. Estas organizaciones estaban formadas por un grupo de profesionales a los que se les ha llamado la "generación científica de 1916" y que contaban con nombres como Achucarro, Lafora, Sacristán, Sanchís Banús, Villaverde, Prados Such, César Juarros, etc. preocupados por la asistencia psiquiátrica y el problema de la reclusión definitiva.
La época de la dictadura (1939-1975), caracterizada por su política de aislamiento y de falta de libertad, era poco proclive a las influencias de los movimientos renovadores de la psiquiatría que se estaban desarrollando en algunos países europeos. En España, en la década de los 70 todavía se construían hospitales psiquiátricos aunque alguno de ellos no llegó a abrirse por las presiones de los profesionales más implicados en los cambios democráticos. En los últimos años de la dictadura la situación de la asistencia psiquiátrica era bastante deficitaria con falta de medios y de coordinación entre las distintas instituciones responsables de la atención psiquiátrica y con unas condiciones de vida dentro de los hospitales psiquiátricos bastante deplorables (Aparicio Basauri, 1993).
Después de un largo paréntesis sin cambios, los movimientos en contra de la psiquiatría tradicional surgen en España en los primeros años de la década de los 70. Cada vez se hace más patente la lamentable situación en la que se encuentran los hospitales psiquiátricos y su impotencia para atender a la demanda creciente de atención psiquiátrica por parte de la población. La prensa se hace eco de esta situación trascendiendo a la opinión pública. En 1971, en el Congreso de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, celebrado en Málaga, se discutió por primera vez, en una asamblea general y en debate abierto, acerca de los problemas reales de la asistencia psiquiátrica y se denunció la situación de abandono en la que se encontraban los manicomios. Se aprobaron unas propuestas mínimas para la modernización de la asistencia psiquiátrica a las que se le dieron amplia difusión (García González, 1978).
La necesidad de transformación de la asistencia a la salud mental se pone de manifiesto en los conflictos y denuncias que acontecen en los centros psiquiátricos en el lustro de los 70-75, en los últimos años del régimen franquista. En estas circunstancias surge un movimiento denominado Coordinadora Psiquiátrica, formado mayoritariamente por jóvenes psiquiatras y MIR (Médicos Internos Residentes) que comienzan a denunciar la situación en la que se encuentra la psiquiatría en España. Ejemplos de ello son la huelga de los MIR y los movimientos de denuncia que ocurrieron en 1971 y 1972 en el Hospital Psiquiátrico de Oviedo, dónde se produjo la primera “huelga blanca” como la denominaron los medios de comunicación. Le siguieron los manicomios de Salt (Gerona), en 1973, y de Alcohete (Guadalajara), en 1975. Así mismo, en el Instituto Mental de la Santa Cruz (Barcelona), en 1973, se realizan encierros y se ejercen medidas de presión para reivindicar una mejor situación de los pacientes internados en las clínicas. En 1974, el director del Hospital Psiquiátrico de Bermeo presentó su dimisión basada en la deficiente política asistencial seguida en los servicios psiquiátricos. La última gran confrontación poco antes de la muerte de Franco fue el conflicto institucional que aconteció en el Sanatorio Psiquiátrico de Conxo, en Santiago de Compostela, en 1975 (García González, 1980)
Durante los últimos 25 años se han desarrollado distintos procesos de transformación de la asistencia psiquiátrica, con aspectos desinstitucionalizadores que se pueden agrupar en dos etapas. La primera que se extiende entre los años 1970-1982 se caracteriza por experiencias aisladas, basadas en el apoyo de un grupo de profesionales radicalizados (en aquel momento jugaba un importante papel la lucha política democrática) y que habitualmente no estaban apoyados por las administraciones responsables de los servicios. A partir de 1982 comienza un nuevo período (con la llegada al poder del Partido Socialista) con el Documento de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica (1) (1985) y la aplicación de la Ley General de Sanidad, en los que se plantean a las administraciones gestoras los objetivos generales del proceso de reforma psiquiátrica.
La Ley General de Sanidad, promulgada en 1986, recoge en su artículo 20 los principios fundamentales de la reforma psiquiátrica en los que se aboga por una atención comunitaria alternativa al hospital psiquiátrico, se contempla la necesidad de estructuras intermedias de rehabilitación y reinserción social y se hace mención a una hospitalización psiquiátrica en unidades ubicadas en los hospitales generales.
La reforma psiquiátrica en España, a diferencia de la Italiana, no está basada en la obligatoriedad de una ley, y el documento elaborado por la Comisión Ministerial es meramente orientativo y no tiene rango normativo sino de simple recomendación (aunque varios de sus principios son recogidos por la Ley General de Sanidad). De esta forma, las comunidades autónomas y administraciones provinciales, como responsables de una parte importante de los recursos de salud mental, han aplicado de forma diferente estas recomendaciones. El resultado es que la reforma se ha llevado a cabo de una manera desigual en las distintas comunidades que configuran nuestro estado. Según los distintos niveles de implantación las comunidades autónomas se pueden dividir en cuatro grupos: a) Las que han seguido las directrices de la Comisión Ministerial en su plan de reforma alcanzando un alto grado de desinstitucionalización como es el caso de Andalucía, Asturias, Madrid, Navarra, b) Aquellas que han buscado la convivencia entre las estructuras comunitarias nuevas y las antiguas, pero centrándose en un modelo de tipo racionalista (Cataluña y el País Vasco), c) Otro grupo estaría formado por las que, siguiendo un plan cercano a la Comisión Ministerial, aún están en los primeros momentos de su aplicación o se ha aplicado de forma desigual (Aragón, Castilla-La Mancha, Castilla-León, Galicia, Murcia) y d) Un último grupo formado por aquellas comunidades que no tienen un plan concreto (Extremadura, Rioja, Cantabria, Baleares y Valencia) o poseen planes locales o parciales (Canarias) (Aparicio Basauri, 1990).
La evaluación del proceso de cambio en el ámbito de la salud mental en España es difícil de realizar ya que, en primer lugar, los objetivos propuestos en el documento inicial eran muy generales y no se plantearon de forma operativa y, en segundo lugar, porque no se ha
desarrollado un sistema de recolección de datos unificado que permita la monitorización de los mismos y el establecimiento de indicadores de actividad. Todo ello, unido a las peculiaridades de este proceso desarrollado a distintos niveles en los diferentes lugares; además de la dificultad añadida del estado de las autonomías con políticas sanitarias en salud mental distintas hace complicado poder realizar un análisis riguroso de la situación. Por estos motivos, son pocos los trabajos de investigación que evalúan de forma sistemática el proceso de reforma psiquiátrica en nuestro país (Guimon et al., 1989).
En 1990, el Ministerio de Sanidad, en su informe sobre Salud Mental, reconoce la inexistencia de una unidad técnico administrativa cuyas funciones fuesen las de coordinación de las comisiones sectoriales y el mantenimiento de los sistemas de información, que sirviese de instrumento operativo de la Comisión de Seguimiento de la Reforma Psiquiátrica. Algunos años después de iniciada la reforma psiquiátrica cabe afirmar que el proceso ha sido muy desigual en todo el territorio (Ministerio de Sanidad y Consumo, 1990). Según aparece en un informe elaborado por el Defensor del Pueblo, en algunos lugares el hospital sigue siendo el eje de la asistencia psiquiátrica sin que hayan variado substancialmente su estructura territorial y su funcionamiento (Defensor del Pueblo, 1992).
En Febrero de 1996 se publican los datos del Informe Evolutivo de la Encuesta de Salud Mental correspondientes al período 1991-1994 (Ministerio de Sanidad y Consumo, 1996). A partir de la información obtenida desde las distintas comunidades autónomas, en base a un
cuestionario elaborado por la Comisión de Seguimiento de la Reforma Psiquiátrica y, a pesar de las dificultades metodológicas antes enunciadas, se puede concluir que existen grandes
diferencias tanto en la ubicación, dotación y orientación de los recursos asistenciales y de los profesionales sanitarios, así como en el grado de implantación de la reforma psiquiátrica entre las distintas comunidades, siendo las comunidades de Andalucía, Asturias, Navarra y, parcialmente, Madrid las comunidades en las que existe mayor proporción de recursos comunitarios.
El desarrollo de estos cambios en la asistencia a los problemas de salud mental ha llevado consigo problemas tanto en los aspectos no terminados del proceso (persistencia de restos de los hospitales psiquiátricos, “huecos” en la red de servicios sanitarios y falta de recursos comunitarios) así como problemas de funcionamiento secundarios a una evolución con ritmos dispares entre los distintos elementos del sistema (estructura del área de salud mental a caballo entre administraciones hospitalarias y de atención primaria). Todo ello plantea un conjunto de problemas comunes a la totalidad de los servicios sanitarios (Desviat, 1994), junto a otros específicos al área de salud mental, que deben ser abordados correctamente para que el proceso de integración efectiva en el sistema sanitario no suponga, ni la pervivencia de situaciones de excepción o de marginalidad, ni una homogeneización simplista, respetando las peculiaridades imprescindibles de un subsistema de atención comunitario en salud mental.

Notas:
1- Por orden del 27 de Julio de 1983, se creó la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica que se constituyó 17 meses después, el 14 de diciembre de 1984. Esta Comisión estaba formada por Valentín Corcés, José García, José Guimón, Federico Menéndez, Mercè Pérez, José Rallo y Francisco Torres, además de los Directores Generales de Planificación Sanitaria, Farmacia, INSALUD, Salud Pública, y el Subdirector General del AISN.

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