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Estudio del psicoanálisis y psicología

El vocabulario de Michel Foucault. LETRA C: Clínica



El vocabulario de Michel Foucault. LETRA C.

Clínica
(Clinique). El nacimiento de la clínica. Foucault comienza La naissance de la clinique contraponiendo dos textos: uno de mediados del siglo XVIII, de Pomme, y otro, menos de cien años posterior, de Bayle. A partir de ellos define el propósito de La naissance de la clinique: describir lo que ha hecho posible esta mutación del discurso, no en sus contenidos temáticos o modalidades lógicas, sino dirigiéndose hacia esa “región donde las ‘cosas’ y las ‘palabras’ todavía no están separadas, donde todavía se pertenecen, al ras del lenguaje, la manera de ver y la manera de decir”, cuestionando “la distribución originaria de lo visible y de lo invisible en la medida en que ella está ligada con la separación entre lo que se enuncia y lo que se calla” (NC, VII). La clínica responde, de este modo, no a un descubrimiento del valor de la observación y al fortalecimiento de la objetividad, sino a una reestructuración de las formas del ver y del hablar. Para Descartes y Malebranche ver era percibir, pero despojando la percepción de su cuerpo sensible, volviéndola transparente para el ejercicio del espíritu; a fines del siglo XVIII, ver consistirá en dejar a la experiencia su mayor opacidad corporal. “Es esta reorganización formal y en profundidad, más que el abandono de las teorías y de los viejos sistemas, la que abrió la posibilidad de una experiencia clínica, la que levantó la vieja prohibición aristotélica: finalmente se podrá tener un discurso con estructura científica sobre el individuo” (NC, X). Esta reestructuración se ha llevado a cabo a través de sucesivas elaboraciones y reelaboraciones: de la medicina de las especies a la medicina epidémica, luego a la medicina de los síntomas, a la medicina anátomo-patológica y, finalmente, a la medicina de las fiebres. Medicina de las especies, medicina de las epidemias. Foucault distingue tres formas de espacialización de la enfermedad. Primaria: el espacio en el que la medicina de las especie situaba las enfermedades, un territorio de homologías donde no se le asigna ningún lugar al individuo; un espacio lógico de configuración. Secundaria: también en relación con la medicina de las especies, la exigencia de una percepción aguda de lo singular, independientemente de las estructuras médicas colectivas, libre de toda mirada grupal y de la experiencia hospitalaria. Terciaria: “el conjunto de gestos por los cuales la enfermedad, en una sociedad, es rodeada, investida médicamente, aislada, repartida en regiones privilegiadas y cerradas, o distribuida a través de los medios de curación, adecuados para ser favorables” (NC, 14). Para la medicina de las especies, el hospital, como la civilización, es un lugar artificial, donde la enfermedad corre el riesgo de perder su identidad; el lugar natural de la enfermedad es la familia. Pero el ejercicio de la medicina de asistencia familiar, de los cuidados a domicilio, sólo puede encontrar apoyo en una estructura socialmente controlada del ejercicio del arte de curar. En esta nueva forma de espacialización institucional de la enfermedad, la medicina de las especies desaparecerá y surgirá la clínica (NC, 18-19). • La medicina de las epidemias y de las especies se oponen como la percepción colectiva de un fenómeno global y la percepción individual de la esencia de una enfermedad. Ambas, sin embargo, se encuentran ante un mismo problema: la definición del estatuto político de la medicina. Éste es el origen de la Société Royale de Médecine (1776), órgano de control de las epidemias y de centralización del saber, y de su conflicto con la Facultad (NC, 25-27). “El lugar donde se forma el saber no es más el jardín patológico en el que Dios distribuyó las especies; es una conciencia médica generalizada, difusa en el espacio y en el tiempo, abierta y móvil, ligada con cada existencia individual, pero también a la vida colectiva de la nación” (NC, 31). De este modo, en los años que siguen a la Revolución aparecerán dos grandes mitos: el mito de una profesión médica nacionalizada, organizada como el clero, y revestida, respecto de la salud y del cuerpo, de poderes semejantes a los que se ejercen sobre el alma, y el mito de la desaparición total de la enfermedad en una sociedad sin disturbios ni pasiones, restituida a su salud originaria (NC, 31-32). Al vincularse la medicina al destino del estado, la medicina no será más el cuerpo de las técnicas y conocimientos de la curación, sino también un conocimiento del hombre sano, del hombre no-enfermo, del hombre modelo. Por ello la medicina del siglo XIX se orienta más a la normalidad que a la salud (Claude Bernard, por ejemplo). De esta manera, el objeto de las ciencias del hombre (sus conductas, sus realizaciones individuales y sociales) es un campo dividido por el principio de lo normal y lo patológico (NC, 35-36). Reforma de las instituciones de la medicina. La oposición entre la medicina de las especies y la medicina de las epidemias exigía una reorganización del espacio de la enfermedad, planteando la necesidad de un espacio en el que aparecieran libremente las especies patológicas, la necesidad de un espacio en el que la enfermedad estuviera presente en su totalidad, en el que pudiera formarse un conocimiento de la salud de la población. En este punto convergen las exigencias de la ideología política y de la tecnología médica. Hacia fines del siglo XVIII asistimos en Francia a una serie de reformas de las instituciones de la medicina. 1) Reformas de las instituciones hospitalarias: descentralización de la asistencia (confiada ahora a las instancias comunales); separación entre asistencia y represión. Al mismo tiempo que se descentraliza la asistencia, se medicaliza su ejercicio. El médico juzgará acerca de a quiénes se debe prestar asistencia, acerca de la moral y acerca de la salud pública (NC, 40-41). 2) Reformas del ejercicio y de la enseñanza de la medicina: requisito de estudios universitarios y públicos; abolición de las corporaciones. “Durante todo este período, faltaba una estructura indispensable, aquélla que habría podido dar unidad a una forma de experiencia ya definida por la observación individual, el examen de los casos, la práctica cotidiana de las enfermedades, y a una forma de enseñanza que, se comprende bien, debería darse en el hospital más que en la Facultad, y en el recorrido entero de la enfermedad. No se sabía cómo restituir por medio de la palabra lo que se sabía que no era dado sino a la mirada. Lo Visible no era Decible, ni Discible” (NC, 50-51). La proto-clínica. La organización de la clínica no es correlativa al descubrimiento de lo individual en la medicina. También la necesidad de la práctica en la enseñanza de la medicina era ampliamente reconocida (NC, 58). En este sentido, Foucault habla de una proto-clínica de fines del siglo XVIII. Resulta necesario, entonces, distinguir esta proto-clínica tanto de la práctica espontánea cuanto de la clínica propiamente dicha. Foucault señala cinco características de esta proto-clínica: 1) Más que un estudio sucesivo y colectivo de los casos, ella debe hacer sensible el cuerpo de la nosología. 2) El cuerpo del que se ocupa en el hospital es el cuerpo de la enfermedad, no el del enfermo (que es sólo un ejemplo). 3) No es un instrumento para descubrir la verdad, sino cierta manera de disponer de las verdades ya conocidas. 4) Esta proto-clínica es sólo pedagógica. 5) No es una estructura de la experiencia médica, sino una prueba del saber ya constituido (NC, 58-62). Los hospitales, Cabanis. “Thermidor y el Directorio han tomado la clínica como tema mayor de la reorganización institucional de la medicina. Para ellos era un medio de poner término a la peligrosa experiencia de una libertad total; una manera, sin embargo, de darle un sentido positivo, una vía también para restaurar, conforme a los deseos de algunos, algunas estructuras del antiguo régimen” (NC, 69). Con este propósito se tomaron una serie de medidas capitales. 1) Medidas del 14 frimario, año III: el proyecto presentado por Fourcoy a la convención prevé la creación de una École de santé en París. En ella, a diferencia de la Facultad, lugar de un saber esotérico y libresco, y según el modelo de la École centrale des travaux publics, los alumnos realizarán experiencias químicas, disecciones anatómicas, operaciones quirúrgicas. “La clínica se convierte en un momento esencial de la coherencia científica, pero también de la utilidad social y de la pureza política de la nueva organización médica” (NC, 70). Pero no se trata sólo de experimentación; esta clínica se define además como un saber múltiple de la naturaleza y del hombre en sociedad. 2) Reformas y discusiones de los años V y VI: reconstitución de las sociedades médicas que habían desaparecido con la universidad, ante todo de la Société de Santé; proyecto de creación de cinco escuelas de salud, según el proyecto de Calès, para establecer un cuerpo médico calificado por un sistema de estudio y exámenes. 3) La intervención de Cabanis y la reorganización del año XI: Foucault analiza el texto de Cabanis (Rapport du Conseil des Cinq-Cents sur un mode provisoire de police médicale (4 messidor an VI). En el contexto de las ideas liberales, es decir, la libertad de industria y el juicio de los consumidores acerca de la utilidad de lo que consumen, Cabanis distingue entre la determinación del valor de una mercancía mediante el juicio de los consumidores y la necesidad de fijar el valor de algunas por decreto. Se trata, en este último caso, de aquellas mercancías que sirven para fijar el valor de otras (los metales preciosos) o en las que los errores pueden ser funestos cuando se trata del individuo humano. ¿Cómo conciliar, entonces, la libertad de industria, libertad económica fundamental, con la necesidad de fijar por decreto el valor de aquellos bienes que conciernen a la existencia de los individuos? La solución de Cabanis consiste en distinguir entre un juicio acerca de los productos (que es prerrogativa de los consumidores) y un juicio acerca de la competencia de quien los produce (prerrogativa del gobierno). Aun cuando el informe de Cabanis no fue aceptada, terminó siendo la solución adoptada para dar a la medicina el estatuto de profesión liberal que conserva hasta nuestros días. El principio de control será establecido a partir de la noción de competencia, es decir, de las virtualidades que caracterizan a la persona misma del médico (saber, experiencia, probidad). Es aquí donde la relación adquisición del saber / examen será determinante. “De este modo, dentro de un liberalismo económico manifiestamente inspirado en Adam Smith, se define una profesión a la vez ‘liberal’ y cerrada” (NC, 81). Cabanis distingue, además, entre los doctores y los oficiales de la salud que se ocuparán sobre todo de la gente de vida más simple (los trabajadores, los campesinos). “Conforme al orden ideal del liberalismo económico, la pirámide de las cualidades corresponde a la superposición de los estratos sociales” (NC, 82). No sólo en el nivel de la organización de la profesión médica (transmisión y ejercicio del saber médico), sino también respecto de la organización de los hospitales, era necesario encontrar una solución compatible con los principios liberales. Resultaba imposible la utopía de una sociedad sin hospicios ni hospitales. París, por ejemplo, en el año II, debía hacer frente a más de 60.000 pobres. Por otro lado, la hospitalización, entre otros inconvenientes, hacía demasiado costoso el tratamiento de las enfermedades. Los hospitales fueron entonces confiados a las administraciones comunales. “Esta comunalización de los hospitales liberaba al Estado del deber de asistencia y dejaba a las colectividades restringidas la tarea de sentirse solidarias con los pobres; cada comuna se convertía en responsable de su miseria y de la manera en que se protegía de ella. Entre los pobres y los ricos, el sistema de obligación y de compensación no pasaba más por la ley del estado, sino por una especie de contrato variable en el espacio, revocable en el tiempo, que, situado en el nivel de las municipalidades, era más bien del orden del libre consentimiento” (NC, 83). Otro contrato (silencioso, según Foucault) se establece entre la nueva estructura hospitalaria y la clínica en la que se forman los médicos. “Puesto que la enfermedad no tiene posibilidad de encontrar una cura a menos que los otros intervengan con su saber, con sus medios, con su piedad, puesto que no hay enfermo curado sino en la sociedad, es justo que el mal de unos sea transformado para los otros en experiencia” (NC, 85). El hospital se transforma en el lugar de la experimentación. Así, en un régimen de libertad económica, el hospital encuentra la posibilidad de interesar a los ricos. La clínica será, desde el punto de vista del pobre, el “interés pagado por la capitalización hospitalaria consentida por el rico” (NC, 85). Signos y casos, la medicina de los síntomas. “No es pues la concepción de la enfermedad la que cambió primero y luego la manera de reconocerla; no es tampoco el sistema semiótico el que fue modificado y luego la teoría, sino todo junto y, más profundamente, la relación de la enfermedad con esta mirada a la cual ella se ofrece y que, al mismo tiempo, la constituye” (NC, 89). Esta modificación concierne en particular a la estructura lingüística del signo y a la estructura aleatoria del caso. El síntoma se convierte en signo para una mirada sensible a la diferencia, a la simultaneidad o a la sucesión, y a la frecuencia (NC, 92-93). Ya no se trata de reconocer la enfermedad en los síntomas, sino de la presencia exhaustiva de la enfermedad en ellos. De este modo es posible la superposición entre el ver y el decir. “La clínica pone en juego la relación, fundamental en Condillac, del acto perceptivo y del elemento del lenguaje. La descripción del clínico, como el Análisis del filósofo, profiere lo que es dado por la relación natural entre la operación de conciencia y el signo” (NC, 95). En cuanto a la percepción del caso, es necesario tener en cuenta la complejidad de combinaciones (de lo que la naturaleza asocia en su génesis), el principio de analogía (el estudio combinatorio de los elementos pone de relieve formas análogas de coexistencia o de sucesión que permiten identificar los síntomas de la enfermedad), la percepción de las frecuencias (la certeza médica no se constituye a partir de la individualidad completamente observada, sino a partir de una multiplicidad de hechos individuales), el cálculo de los grados de certeza (del carácter más o menos necesario de una implicación). “La clínica abre un campo que se ha vuelto ‘visible’ por la introducción en el campo de lo patológico de estructuras gramaticales y probabilistas. Éstas pueden ser históricamente fechadas, porque son contemporáneas de Condillac y sus sucesores” (NC, 105). Véase: Saber. En su forma inicial, la experiencia clínica representa un equilibrio entre el ver y el hablar, entre el mirar y el decir, un equilibrio precario que tiene como postulado que todo lo visible es enunciable y que lo totalmente enunciable es totalmente visible. Pero la lógica de Condillac, que sirvió de modelo epistemológico a la clínica, no permitía una ciencia en la que lo visible y lo decible se encontrasen en una adecuación total (NC, 116-117). Como consecuencia de esta dificultad en la evolución de la clínica, la combinación dejará de ser su operación fundamental; la transcripción sintáctica tomará su lugar. De este modo, la clínica se alejará y se opondrá al pensamiento de Condillac. Aquí nos encontramos con Cabanis y con toda una serie de transformaciones de la mirada clínica. “El ojo clínico descubre un parentesco con un nuevo sentido, que le prescribe su norma y su estructura epistemológica; no es más el oído tendido hacia un lenguaje, es el índice que palpa las profundidades. De ahí esta metáfora del tacto por la cual, sin cesar, los médicos van a definir lo que es su mirada” (NC, 123). Abrir cadáveres, La medicina anátomo-patológica. Con la medicina anátomo-patológica el cuerpo tangible se instalará en el centro de la experiencia clínica. Bichat sustituye el principio de diversificación según los órganos de Morgagni por el principio de un isomorfismo de los tejidos fundado en la identidad simultánea de la conformación exterior, de las estructuras, de las propiedades vitales y de las funciones (NC, 129). La noción de tejido desplazará a la noción de órgano y la de lesión a la de síntoma (NC, 141-142). “Como técnica del cadáver, la anatomía patológica debe dar a esta noción [la noción de muerte] un estatuto más riguroso, es decir, más instrumental. Este manejo conceptual de la muerte pudo ser adquirido primero, en un nivel muy elemental, por la organización de las clínicas. Como posibilidad de abrir inmediatamente los cuerpos, disminuyendo lo más posible el tiempo de latencia entre el deceso y la autopsia, permitió hacer coincidir, o casi, el último momento del tiempo patológico y el primero del tiempo cadavérico. […] La muerte no es más que la línea vertical y absolutamente delgada que separa, pero permite referir una a otra, la serie de los síntomas y la de las lesiones” (NC, 143). • Con la anatomía patológica, a diferencia de lo que sucedía en el siglo XVIII, la relación entre la vida, la enfermedad y la muerte será pensada científicamente. La enfermedad ingresa en su relación interior, constante y móvil de la vida con la muerte. “No es porque se enfermó que el hombre muere; es, fundamentalmente, porque puede morir que le sucede el estar enfermo. […] Ahora ella [la muerte] aparece como la fuente de la enfermedad en su ser mismo, esta posibilidad interior a la vida, pero más fuerte que ella, que la hace desgastarse, desviarse y finalmente desaparecer. La muerte es la enfermedad hecha posible en la vida. […] De ahí la importancia que tomó, desde la aparición de la anatomía patológica, el concepto de ‘degeneración’” (NC, 158). La medicina de las fiebres. Con la medicina de las fiebres asistimos al último paso en la reorganización de la mirada médica como clínica: asistimos al paso de la anatomía a la fisiología. Con la obra de F. Broussais se zanjan las diferencias entre la anatomía patológica y el análisis de los síntomas. Se trata de una medicina de los órganos sufrientes que comporta tres momentos: la determinación del órgano que sufre, la explicación de cómo alcanzó ese estado, la indicación de lo que es necesario hacer para detenerlo (NC, 195). De este modo “[…] comienza una medicina de las reacciones patológicas, estructura de experiencia que dominó el siglo XIX y hasta cierto punto el siglo XX” (NC, 196). Las ciencias del hombre. Con la muerte integrada epistemológicamente a la experiencia médica, la enfermedad se desprendió de su contra-naturaleza y tomó cuerpo en el cuerpo viviente de los individuos. El primer discurso científico sobre el individuo tuvo que pasar así por el momento de la muerte. “La posibilidad para el individuo de ser, a la vez, sujeto y objeto de su propio conocimiento implica que se haya invertido el juego de la finitud en el saber” (NC, 201). De este modo, el pensamiento médico se inserta completamente en el estatuto filosófico del hombre. “La formación de la medicina clínica no es sino uno de los más visibles testimonios de estos cambios de las disposiciones fundamentales del saber” (NC, 202). Véase: Hombre. Descripción, enunciación. El discurso clínico no es sólo del orden de la descripción; su formación implica un conjunto de hipótesis sobre la vida y la muerte, opciones éticas, decisiones terapéuticas, reglamentos institucionales, modelos de enseñanza. Por otro lado, la descripción no cesó de modificarse. De Bichat a la patología celular, se modificaron las escalas y los puntos de referencia. El sistema de información (la inspección visual, la auscultación y la palpación, el uso del microscopio y los tests biológicos) se modificó. También se modificó la correlación entre lo anátomo-clínico y los procesos fisiopatológicos. De este modo, se configuró de otra manera la posición del sujeto que mira respecto del enfermo (AS, 47-48). • En el discurso clínico, el médico es, por turnos, el que interroga, el ojo que mira, el dedo que toca, el que descifra los signos, el técnico de laboratorio. Todo un conjunto de relaciones están en juego entre el hospital (lugar de asistencia, de observación y de terapia) y un grupo de técnicas y de códigos de percepción del cuerpo humano. “Se puede decir que la puesta en relación de elementos diferentes (algunos nuevos, otros preexistentes) fue realizada por el discurso clínico; es éste, en cuanto práctica, el que instaura entre todos ellos un sistema de relaciones que no es ‘realmente’ dado ni constituido de antemano. Si hay una unidad, si las modalidades de enunciación que utiliza o a las cuales da lugar no son simplemente yuxtapuestas por una serie de contingencias históricas, es que hace funcionar de manera constante este plexo de relaciones” (AS, 73). Mirada, sujeto. En la medida en que las modalidades de enunciación manifiestan la dispersión del sujeto y no la síntesis o la función unificadora, la expresión “mirada médica” no es demasiado feliz (AS, 74). Ciencia, formación discursiva. La clínica no es una ciencia, ni responde a los criterios formales ni alcanza el nivel del rigor de la física o la química. Es el resultado de observaciones empíricas, ensayos, prescripciones terapéuticas, reglamentos institucionales. Pero esta no-ciencia no se excluye con la ciencia. Estableció relaciones precisas con la fisiología, la química, la microbiología. Sería presuntuoso atribuir a la anatomía patológica el estatuto de falsa ciencia (AS, 236). Se trata de una formación discursiva que no se reduce ni a la ciencia ni al estado de disciplina poco científica.
Clinique [559]: AN, 25, 34, 49, 63-65, 98, 110, 215, 226, 245-247, 269, 283, 302-303. AS, 25-27, 47, 72-74, 86, 95, 99, 141, 166, 205, 208, 212, 218, 225, 227, 236, 238, 240, 242, 245. DE1, 67, 140, 148, 191, 369, 498-499, 558, 590, 602, 656, 676, 678, 680, 688-689, 691, 696, 708, 713-714, 722, 785-786, 843. DE2, 11, 29, 48, 62, 104, 107, 157-161, 239, 241, 316, 321-322, 324, 409, 481, 522, 524, 620, 676. DE3, 13, 27, 44, 50-51, 88, 141, 146, 188, 190, 214, 331, 377, 390, 393, 399, 402-403, 409, 521, 574, 585, 677, 739. DE4, 26, 42, 46, 66-67, 80, 82, 393, 581, 618, 633, 676, 748. HF, 345, 387. HS1, 44, 87, 91, 138. IDS, 34, 167, 189. MC, 360, 370. MMPE, 35, 97. MMPS, 34, 93. NC, X XI, XIV XV, 2, 28-29, 47, 51-63, 67-79, 81, 82, 84-90, 92, 94-102, 105, 107-128, 130-132, 134-143, 149, 156, 162-166, 168-169, 172-173, 177-178, 180-181, 188, 196-197, 199-200, 202, 210-211, 213. OD, 66. PP, 12, 97, 114, 122, 132-133, 140-141, 171, 183, 184-185, 195-198, 226, 230, 262-263, 267, 278-279, 293, 299-301, 304-307, 309-310, 313, 316, 324-326, 328-330, 332-334, 336. SP, 226, 252.

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