Trastornos Depresivos.
F34.1 Trastorno distímico [300.4].
* Características diagnósticas
La característica esencial del trastorno distímico es un estado de ánimo crónicamente depresivo que está presente la mayor parte del día de la mayoría de los días durante al menos 2 años (Criterio A). Los sujetos con trastorno distímico describen su estado de ánimo como triste o «desanimado». En los niños, el estado de ánimo puede ser irritable más que depresivo y la duración mínima exigida es sólo de 1 año. Durante los períodos de estado de ánimo depresivo hay al menos otros dos síntomas de entre los siguientes: pérdida o aumento de apetito, insomnio o hipersomnia, falta de energía o fatiga, baja autoestima, dificultades para concentrarse o para tomar decisiones y sentimientos de desesperanza (Criterio B). Los sujetos pueden señalar pérdida de intereses y aumento de la autocrítica, viéndose a menudo a sí mismos como poco interesantes o inútiles. Puesto que estos síntomas se convierten en gran medida en una parte de la experiencia cotidiana (p. ej., «yo siempre he sido así», «esta es mi forma de ser»), es frecuente que no sean referidos a no ser que sean preguntados directamente por el entrevistador.
A lo largo del período de 2 años (1 año en niños y adolescentes), los intervalos libres de síntomas no son superiores a 2 meses (Criterio C). Sólo se puede realizar el diagnóstico de trastorno distímico si no ha habido episodios depresivos mayores antes de aparecer los síntomas distímicos (Criterio D). Si los síntomas depresivos crónicos incluyen un episodio depresivo mayor durante los 2 años iniciales, el diagnóstico es trastorno depresivo mayor, crónico (si se cumplen los criterios completos para un episodio depresivo mayor), o trastorno depresivo mayor, en remisión parcial (si ya no se cumplen los criterios completos para un episodio depresivo mayor). Después de los 2 primeros años del trastorno distímico, pueden sobreañadirse al trastorno distímico episodios depresivos mayores. En estos casos («depresión doble») se diagnostica tanto el trastorno depresivo mayor como el trastorno distímico. Una vez que la persona vuelve a la línea de base distímica (p. ej., dejan de cumplirse los criterios para el episodio depresivo mayor, pero persisten los síntomas distímicos), sólo se diagnostica el trastorno distímico.
No se establece el diagnóstico de trastorno distímico si el sujeto ha presentado alguna vez un episodio maníaco, un episodio mixto o un episodio hipomaníaco o si alguna vez se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotímico (Criterio E). No se establece el diagnóstico independiente de trastorno distímico si los síntomas depresivos se presentan exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico crónico como la esquizofrenia o el trastorno delirante (Criterio F), en cuyo caso se consideran características asociadas de estos trastornos. Tampoco se diagnostica un trastorno distímico sí la alteración es debida a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej., alcohol, medicamentos antihipertensivos) o a una enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo, enfermedad de Alzheimer) (Criterio G). Los síntomas deben provocar un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral (o escolar) o de otras áreas importantes de la actividad del individuo (Criterio H).
* Especificaciones
La edad de inicio y el patrón característico de los síntomas en el trastorno distímico pueden indicarse utilizando las especificaciones siguientes:
Inicio temprano.
Se debe usar esta especificación si el inicio de los síntomas distímicos se produce antes de los 21 años. Estos sujetos tienen más probabilidades de desarrollar episodios depresivos mayores.
Inicio tardío.
Se debe usar esta especificación si el inicio de los síntomas distímicos se produce a los 21 años o con posterioridad.
Con síntomas atípicos.
Se debe usar esta especificación si el patrón de los síntomas durante los 2 últimos años del trastorno cumple los criterios de síntomas atípicos.
* Síntomas y trastornos asociados
Características descriptivas y trastornos mentales asociados.
Las características asociadas al trastorno distímico son parecidas a las de un episodio depresivo mayor. Varios estudios sugieren que los síntomas más frecuentemente encontrados en el trastorno distímico son los sentimientos de incompetencia; la pérdida generalizada de interés o de placer; el aislamiento social; los sentimientos de culpa o tristeza referente al pasado; los sentimientos subjetivos de irritabilidad o ira excesiva, y el descenso de la actividad, la eficiencia o la productividad. (El apéndice B proporciona una alternativa al Criterio B para uso en investigación, que incluye estos ítems). En los sujetos con trastorno distímico los síntomas vegetativos (p. ej., sueño, apetito, cambio de peso y síntomas psicomotores) parecen ser menos frecuentes que en los sujetos con un episodio depresivo mayor.
Cuando hay un trastorno distímico sin un trastorno depresivo mayor previo, existe un riesgo de presentar un trastorno depresivo mayor en el futuro (el 10 % de los sujetos con un trastorno distímico presentará un trastorno depresivo mayor a lo largo del año siguiente). El trastorno distímico puede ir asociado a los trastornos de la personalidad límite, histriónico, narcisista, por evitación y por dependencia. Sin embargo, la valoración de las características de los trastornos de la personalidad en estos sujetos es difícil, porque los síntomas crónicos del estado de ánimo pueden contribuir a los problemas interpersonales o estar asociados a una percepción de sí mismos distorsionada. Otros trastornos crónicos del Eje I (p. ej., la dependencia de sustancias) o el estrés psicosocial crónico pueden ir asociados al trastorno por déficit de atención con hiperactividad, a los trastornos de comportamiento, los trastornos de ansiedad, los trastornos del aprendizaje y el retraso mental.
* Hallazgos de laboratorio.
Entre el 25 y el 50 % de los adultos con trastorno distímico presentan algunas de las características poli somnográficas que se encuentran en algunos sujetos con trastorno depresivo mayor (p. ej., reducción de la latencia de los movimientos oculares rápidos [REMI, aumento de la densidad REM, reducción del sueño de ondas lentas, deterioro de la continuidad del sueño). Los sujetos con anormalidades polisomnográficas es más frecuente que presenten una historia familiar positiva de trastorno depresivo mayor (y pueden responder mejor a la medicación antidepresiva) que los sujetos con trastorno distímico sin anomalías EEG. No está claro si las anormalidades polisomnográficas también se encuentran en los trastornos distímicos «puros» (p. ej., sujetos sin historia previa de episodios depresivos mayores). La no supresión con dexametasona en el trastorno distímico no es habitual, a no ser que también se cumplan los criterios para un episodio depresivo mayor.
* Síntomas dependientes de la edad y el sexo
En los niños el trastorno distímico parece presentarse por igual en ambos sexos y provoca frecuentemente un deterioro del rendimiento escolar y de la interacción social. En general, los niños y adolescentes con un trastorno distímico están irritables e inestables, además de tristes. Tienen una baja autoestima y escasas habilidades sociales, y son pesimistas. En los adultos las mujeres son dos o tres veces más propensas que los varones a presentar un trastorno distímico.
* Prevalencia
La prevalencia-vida del trastorno distímico (con o sin un trastorno depresivo mayor superpuesto) es aproximadamente del 6 %. La prevalencia puntual del trastorno distímico es aproximadamente del 3 %.
* Curso
Frecuentemente, el trastorno distímico tiene un inicio temprano e insidioso (p. ej., en la niñez, adolescencia o al principio de la edad adulta), así como un curso crónico. Habitualmente, en el marco clínico, los sujetos con trastorno distímico presentan un trastorno depresivo mayor superpuesto, que suele ser la razón por la que buscan tratamiento. Si el trastorno distímico precede al inicio del trastorno depresivo mayor, es menos probable que se produzca una recuperación completa espontánea entre los episodios depresivos mayores y hay más probabilidades de presentar más episodios posteriores.
* Patrón familiar
El trastorno distímico es más frecuente entre los familiares biológicos de primer grado de las personas con trastorno depresivo mayor que entre la población general.
* Diagnóstico diferencial
Véase el apartado «Diagnóstico diferencial» del trastorno depresivo mayor. El diagnóstico diferencial entre el trastorno distímico y el trastorno depresivo mayor resulta especialmente difícil por el hecho de que los dos trastornos comparten síntomas parecidos y porque sus diferencias en inicio, duración, persistencia y gravedad, no son fáciles de evaluar retrospectivamente. Normalmente, el trastorno depresivo mayor consiste en uno o más episodios depresivos mayores diferenciados que se pueden distinguir de la actividad normal de la persona, mientras que el trastorno distímico se caracteriza por síntomas depresivos menos graves y crónicos, que se han mantenido durante muchos años.
Cuando el trastorno distímico es de muchos años de duración, la alteración de estado de ánimo no puede distinguirse con facilidad del funcionamiento «normal» del sujeto. Si al iniciarse los síntomas depresivos crónicos, éstos son de suficiente gravedad y número para cumplir los criterios para un episodio depresivo mayor, el diagnóstico será trastorno depresivo mayor. crónico (si todavía se cumplen los criterios), o trastorno depresivo mayor, en remisión parcial (sí ya no se cumplen los criterios). Sólo se establece el diagnóstico de trastorno distímico con posterioridad a un trastorno depresivo mayor si el trastorno distímico se produjo antes del primer episodio depresivo mayor (p. ej., ningún episodio depresivo mayor durante los primeros 2 años de los síntomas distímicos) o si ha habido una remisión total del episodio depresivo mayor (p. ej., que dure al menos 2 meses) antes del inicio del trastorno distímico.
Los síntomas depresivos pueden ser una característica asociada habitual en los trastornos psicóticos crónicos (p. ej., el trastorno esquizoafectivo, la esquizofrenia, el trastorno delirante). No se establece un diagnóstico independiente de trastorno distímico si los síntomas se presentan únicamente en el curso del trastorno psicótico (incluidas las fases residuales).
El trastorno distímico debe ser diferenciado del trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica. El diagnóstico es trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica si la alteración del estado de ánimo se considera una consecuencia fisiológica directa de una enfermedad médica específica (p. ej., esclerosis múltiple). Esta decisión se basa en la historia clínica, los hallazgos de laboratorio y la exploración física. Si se considera que los síntomas depresivos no son la consecuencia fisiológica directa de la enfermedad médica, el trastorno primario del estado de ánimo se anota en el Eje I (p. ej., trastorno distímico) y la enfermedad médica se anota en el Eje III (p. ej., diabetes mellitus). Por ejemplo, éste sería el caso si se considera que los síntomas depresivos son la consecuencia psicológica directa de tener la enfermedad médica o si no hay relación etiológica entre los síntomas depresivos y la enfermedad médica. Un trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias se diferencia de un trastorno distímico por el hecho de que una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento o la exposición a un tóxico) se considera que está etiológicamente relacionada con la alteración del estado de ánimo. Es frecuente que haya indicios de una alteración coexistente de la personalidad. Cuando el cuadro cumple los criterios tanto para trastorno distímico como para trastorno de la personalidad, se establecerán ambos diagnósticos.
* Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10
Los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10 exigen que el estado de ánimo depresivo se acompañe de 3 síntomas de una lista de 11 (que contiene, por su parte, 5 de los 6 síntomas que aparecen en el DSM-IV). Además, la CIE-10 limita la coexistencia de episodios depresivos mayores a «ninguno o muy pocos» y especifica que el trastorno distímico puede aparecer justo después de un episodio depresivo sin que medie un período de remisión total.
* Criterios para el diagnóstico de F34.1 Trastorno distímico [300.4]
A. Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte del día de la mayoría de los días, manifestado por el sujeto u observado por los demás, durante al menos 2 años. Nota: En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable y la duración debe ser de al menos 1 año.
B. Presencia, mientras está deprimido, de dos (o más) de los siguientes síntomas:
(1) pérdida o aumento de apetito
(2) insomnio o hipersomnia
(3) falta de energía o fatiga
(4) baja autoestima
(5) dificultades para concentrarse o para tomar decisiones (6) sentimientos de desesperanza
C. Durante el período de 2 años (1 año en niños y adolescentes) de la alteración, el sujeto no ha estado sin síntomas de los Criterios A y B durante más de 2 meses seguidos.
D. No ha habido ningún episodio depresivo mayor durante los primeros 2 años de la alteración (I año para niños y adolescentes); por ejemplo, la aliteración no se explica mejor por la presencia de un trastorno depresivo mayor crónico o un trastorno depresivo mayor, en remisión parcial.
E. Nunca ha habido un episodio maníaco (v. pág. 338), un episodio mixto (v. página 341) o un episodio hipomaníaco (v. pág. 344) y nunca se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotímico.
F. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico crónico, como son la esquizofrenia o el trastorno delirante.
G. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo).
H. Los síntomas causan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
Especificar si:
Inicio temprano: si el inicio es antes de los 21 años
Inicio tardío: si el inicio se produce a los 21 años o con posterioridad
Especificar (para los últimos 2 años del trastorno distímico):
Con síntomas atípicos
Nota:
Antes de la aparición del episodio distímico pudo haber un episodio depresivo mayor previo que ha remitido totalmente (ningún signo o síntoma significativos durante 2 meses). Además, tras los primeros 2 años (1 año en niños y adolescentes) de trastorno distímico, puede haber episodios de trastorno depresivo mayor superpuestos, en cuyo caso cabe realizar ambos diagnósticos si se cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.
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