FOBIAS ESPECÍFICAS
Arturo Bados López, 20 de noviembre de 2005
(Facultat de Psicologia. Departament de Personalitat, Avaluació i Tractament Psicològics.)
CASOS ESPECIALES DE TRATAMIENTO
Se presentarán aquí alguna información y pautas útiles para el tratamiento de determinadas fobias: volar en avión, SIH, claustrofobia, alturas, conducir, atragantarse y/o vomitar.
La fobia a volar en avión
Según datos americanos, un 10% de la gente presenta un miedo intenso a volar y evita hacerlo, mientras que cerca de un 15% vuela con considerable malestar (Rubio, Cabezuelo y Castellano, 1996); los fóbicos a volar pueden representar el 2,6-3,5% de la población (Curtis y cols., 1998; Fredrikson y cols., 1996). Las estrategias más utilizadas por los fóbicos a volar son a) evitar el avión, b) tomar grandes dosis de tranquilizantes o alcohol antes de coger el avión, c) hablar mucho, incluso con desconocidos, d) no decir una palabra hasta aterrizar, y e) fumar continuamente y/o beber alcohol a bordo (Echeburúa, 1993b). Es importante tener en cuenta que en la fobia a volar puede haber distintos aspectos temidos, variables según los pacientes: posibilidad de accidente (y, por tanto, de daño y muerte), estar encerrado en un sitio pequeño, inestabilidad del avión (y sensaciones molestas asociadas), altura, no tener el control, perder el control (gritar, volverse loco, desmayarse, sufrir un infarto), tener un ataque de pánico y «montar un número» en público. En relación con esto, Van Gerwen y cols. (1997) describen cuatro tipos de fóbicos a volar y las implicaciones que esto puede tener de cara al tratamiento.
La exposición sistemática en vivo es poco factible en la fobia a volar, tanto por aspectos económicos como por la dificultad en graduar bien las situaciones, algunas de las cuales dependen de factores no controlables por el terapeuta (inclemencia del tiempo, turbulencias, tipo de pilotaje). Por eso se recurre inicialmente a la desensibilización sistemática o a la exposición imaginal, con o sin estrategias de afrontamiento (relajación, respiración), seguida de cierta EV y complementada con información básica sobre el funcionamiento de los aviones. Este tipo de programas reduce significativamente el miedo a volar; además, el 80-90% de los clientes toman el avión en el postratamiento, aunque este dato es engañoso, ya que algunos estudios no especifican cuántos lo evitaban. Los resultados tienden a mantenerse en los pocos seguimientos que se han hecho.
Varias compañías aéreas ofrecen tratamientos similares al descrito, a los que se añade el empleo de simuladores de vuelo; el tratamiento es aplicado con la ayuda de psicólogos y pilotos en grupos de 6-12 participantes. El programa consta de varios componentes (Bados, 1998):
– Información. Se busca aumentar el conocimiento de los aviones y de la mecánica de vuelo para evitar que ciertas malinterpretaciones continúen manteniendo el miedo. Por ejemplo, identificación de los distintos ruidos: saber que ciertos ruidos, movimientos y balanceos son normales ayuda a controlar la ansiedad. Igualmente, se proporcionan datos estadísticos que demuestran que volar en aviones comerciales es uno de los medios de transporte más seguros. También se visita un avión para que los clientes conozcan los detalles técnicos del mismo.
– Exposición en la imaginación. Se trata de imaginar diversas situaciones (camino del aeropuerto, despegando, volando con buen y mal tiempo, aterrizando, etc.) a veces con ayuda de efectos sonoros y/o visuales; actualmente, se está estudiando también la ERV, aunque la tecnología necesaria es cara por el momento. En ocasiones se emplean técnicas de respiración y relajación como estrategias de afrontamiento. En la tabla 3 puede verse una jerarquía para una fobia a volar, la descripción detallada de una de las escenas y ejemplos de autodeclaraciones de afrontamiento elaboradas por el paciente.
– Simulador de vuelo. Los clientes tienen la oportunidad de viajar en un avión simulado que reproduce los distintos ruidos, balanceos, oscilaciones y vicisitudes que pueden ocurrir en un vuelo. El simulador de vuelo puede ser complementado o sustituido por técnicas de realidad virtual. Hay estudios controlados y de caso que demuestran que este componente no es necesario, aunque está por ver si, en general, aumenta la eficacia del programa.
– Exposición en vivo. Los clientes realizan un viaje largo acompañados de los pilotos instructores y psicólogo.
Rubio, Cabezuelo y Castellano (1996) han desarrollado un programa para el miedo a volar en avión y que puede ser aplicado en grupo o individualmente o autoadministrado a lo largo de ocho sesiones (véase la tabla 4). Los resultados conseguidos con este programa en un estudio no controlado con universitarios voluntarios han sido satisfactorios. Sería interesante llevar a cabo una investigación controlada con pacientes clínicos y estudiar además la importancia de los distintos componentes (información aeronáutica, desensibilización sistemática, vuelo real). Tortella-Feliu y Fullana (2001) concluyeron en su revisión de estudios controlados sobre el tratamiento del miedo a volar que la exposición es un elemento fundamental, pero que el posible papel potenciador de la información aeronáutica y de las técnicas cognitivas aún está por investigar.
Capafons y cols. (1999) hallaron que un tratamiento que combinó exposición (exposición imaginal y EV a los preliminares de vuelo apoyada por relajación breve y detención del pensamiento) y estrategias de afrontamiento (respiración, relajación) fue más eficaz que el no tratamiento a corto y medio plazo.
Otros abordajes son el empleo de la realidad virtual y la exposición asistida por ordenador, ya comentadas en la revisión inicial. Por otra parte, Öst, Brandberg y Alm (1997) han comprobado con fóbicos a volar que una sesión de EV y reestructuración cognitiva fue tan eficaz como cinco sesiones. Aparte de la correspondiente reducción de ansiedad, el 86% de los clientes se atrevieron a volar en el postratamiento, tras un mínimo de 2 años de no hacerlo. En el seguimiento hubo un deterioro y sólo volaron el 64% de los pacientes; de los que recayeron, a ninguno su trabajo le exigía volar. Esto y el coste económico que supone volar impide continuar con el programa de AEV aconsejado tras el tratamiento; una posible solución para estos pacientes es que una compañía aérea sufragara no sólo el tratamiento inicial, sino también 3-4 viajes durante el seguimiento.
En el tratamiento de una sesión de unas 3 horas, paciente y terapeuta viajan durante 30-40 minutos al aeropuerto en autobús, viaje que es aprovechado para identificar los pensamientos catastróficos del cliente sobre el volar en general y ciertas fases del vuelo en particular. Al llegar al aeropuerto, se sacan dos billetes de avión (sufragados por una compañía aérea) para un viaje de ida y vuelta a un lugar distante 45-60 minutos de vuelo. El terapeuta recuerda al paciente cada fase del viaje cuando va a llegar y los pensamientos catastróficos detectados sobre la misma. Ya en la fase, le pide al paciente que observe detenidamente lo que está sucediendo realmente. Concluida la fase, el cliente debe comparar sus pensamientos catastróficos con lo que ha sucedido realmente y calificar su creencia (0-100) en los mismos. En el viaje de vuelta en autobús, se pide al paciente que resuma sus experiencias, en especial en lo referente a lo que ha aprendido respecto a sus pensamientos catastróficos y la creencia en los mismos. Finalmente, se ayuda al cliente a planificar cómo puede seguir practicando por su cuenta para reducir el miedo a volar.
En el tratamiento de cinco sesiones (cuatro de 1 hora y una de 2 horas), las dos primeras sesiones son dedicadas en la consulta a la identificación de pensamientos catastróficos antes citada y a la comprobación de si existe una falta de información sobre aspectos básicos del volar tales como procedimientos de seguridad, aerodinámica, riesgos implicados, etc. Si se descubren déficits, se da la información correspondiente. La tercera sesión transcurre en el aeropuerto viendo despegar y aterrizar aviones y observando las comprobaciones de seguridad que se hacen a los aviones o cualesquiera otros procedimientos técnicos sobre los que el cliente pregunte. La cuarta sesión se dedica a un vuelo simulado en la cabina de un avión y la quinta es idéntica a la descrita en el tratamiento de una sesión, pero sin el viaje conjunto de ida en el autobús, ya que los pensamientos ya han sido identificados.
Cuando un cliente comience a realizar viajes en avión, pueden permitirse inicialmente, en caso necesario, conductas defensivas como ir acompañado, escuchar música o leer. Sin embargo, hay que alentar al cliente para que dejen de usarlas tras varios vuelos.
La fobia a la sangre/inyecciones/heridas
Un leve miedo a la sangre se da en muchos niños y adultos, pero sólo un 2-3% pueden considerarse fóbicos a la SIH. Esta fobia es más frecuente en mujeres y la edad media de inicio es a los 9 años. La fobia a la SIH puede conducir a la evitación de intervenciones médicas importantes para la salud del paciente (operaciones, transfusiones), a evitar embarazos, a dejar de lado ciertos estudios (enfermería, medicina) y a no poder visitar o atender a personas heridas, aun siendo muy significativas. La mayoría de los fóbicos a la sangre (69%) son también fóbicos a las inyecciones, pero sólo una minoría de estos últimos (31%) tienen fobia a la sangre (Öst, 1992a).
La fobia a la SIH se da en el 27-70% de los familiares de primer grado de los pacientes, un porcentaje que es superior al observado en otras fobias específicas y trastornos de ansiedad (5-31%) (Page, 1994; Öst, 1992). El porcentaje de familiares de primer grado con la misma fobia es mayor entre los fóbicos a la sangre/heridas (61%) que entre los fóbicos a las inyecciones o pinchazos en vena (29%) (Öst, 1992a). Todo esto, junto con la mayor concordancia de la fobia a la SIH entre gemelos monocigóticos que dicigóticos, sugiere la importancia de factores genéticos. Además, es muy probable que la tendencia a desmayarse sea más heredable que la tendencia a tener miedo.
A diferencia también de otras fobias, el patrón fisiológico de respuesta que se da en la fobia a la SIH es muy distinto. En concreto, en las otras fobias se produce un incremento de la presión sanguínea y del ritmo cardíaco ante el estímulo temido. En cambio en la fobia a la SIH se produce una respuesta difásica en la que el citado incremento es seguido en breve (de segundos a cuatro minutos) por una rápida caída de la presión sanguínea y del ritmo cardíaco (30-45 pulsaciones por minuto), lo cual puede conducir al desmayo caso de seguir en la situación fóbica sin hacer nada al respecto. No todos los fóbicos a la SIH presentan la respuesta difásica. Por otra parte, un 5-15% de la población general se desmayan al ver sangre (Page, 1994). Conviene tener en cuenta que los fóbicos a la SIH sólo presentan la respuesta difásica mencionada ante los estímulos de sangre, pero no ante otros estímulos fóbicos o estresantes. Además, sólo difieren de las personas normales en el grado, no en el tipo de la reacción cardiovascular ante la sangre.
Explicaciones para el desmayo en la fobia a la SIH pueden consultarse en Page (1994). Así, por ejemplo, una activación simpática inicial ante la amenaza iría seguida rápidamente por una activación parasimpática en una situación que implica restricción física o en la que no hay respuestas alternativas eficaces a la inmovilidad. Se ha dicho que el desmayo ante la sangre (síncope vasovagal) podría ser una respuesta adaptativa desde el punto de vista evolutivo en circunstancias en las que la inmovilidad implicaría menos riesgo de daño adicional que la huida. Así, los animales heridos se quedan quietos, lo que favorece la reducción del ritmo cardíaco y de la pérdida de sangre; además, una presa inmóvil puede darse por muerta y esto ser aprovechado por la misma en un momento de descuido para huir (Marks, 1987/1991). Sin embargo, un animal inconsciente no puede huir. Como ha señalado Page (1994), es posible que la respuesta difásica no tenga ninguna ventaja adaptativa y que pueda ser incluso una reacción contraproducente gradualmente eliminada de nuestra especie a medida que los depredadores mataban a aquellos con tendencia a desmayarse.
Una explicación alternativa es aquella que tiene en cuenta la correlación entre fobia a la sangre y susceptibilidad al asco y relaciona a esta última con el desmayo [aunque los datos referentes a esta última relación son inconsistentes (Antony y Barlow, 2002)]. El desmayo podría ser el resultado de una actividad parasimpática aumentada, resultante de la suma de los procesos parasimpáticos que subyacen al asco y del incremento parasimpático una vez que cesa la respuesta inicial de lucha-huida mediada por el sistema simpático (Page, 1994). Este autor (véase también Sandín, 1997) ha distinguido tres tipos de fobias a la sangre de acuerdo a los supuestos procesos etiológicos implicados: a) la fobia a la sangre asociada con ansiedad anticipatoria, rasgo de ansiedad y susceptibilidad al daño, b) la asociada con anticipación del desmayo y susceptibilidad al asco, y c) la que combina los mecanismos anteriores. La técnica de la tensión aplicada, la cual se describe un poco más abajo, sería especialmente útil en estos dos últimos tipos. Por otra parte, es posible que una persona reaccione con emociones diferentes a estímulos diferentes de su constelación fóbica; por ejemplo, con miedo a las inyecciones y con asco a la visión de sangre.
En la fobia a la SIH son frecuentes el mareo, el sudor, la palidez, las náuseas (sin vómitos) y el desvanecimiento. En muestras clínicas, el 70% de los fóbicos a la sangre/heridas y el 56% de los fóbicos a las inyecciones/pinchazos en vena tienen una historia de desmayo en situaciones fóbicas (Öst, 1992a) y pueden incluso desmayarse al oír hablar de las mismas. La historia de desmayo ha sido menos frecuente (25%) en un estudio comunitario en que se identificaron fóbicos a la SIH, fuera este su diagnóstico principal o no (Bienvenu y Eaton, 1998). En contraste con los datos anteriores, las personas con otros tipos de fobias específicas (animal, claustrofobia, dentistas) no informan de desmayos en la situación fóbica (Öst, 1992a).
El miedo o la ansiedad suelen estar presentes en la fobia a la SIH, pero faltan en muchos clientes. Sin embargo, la anticipación del desmayo puede producir ansiedad. Los clientes que se desmayan suelen ser más ansiosos que los que no se desmayan y además muestran una mayor perturbación y disfunción en situaciones estresantes. No está claro en qué sexo aparece el desmayo con mayor frecuencia. La edad media para el primer desmayo inducido por la sangre es de 13 años (edad más temprana: 6 años) (Edelmann, 1992).
Para prevenir el desmayo, se han utilizado técnicas como tumbarse, bajar la cabeza hasta las rodillas estando sentado, inducción de tensión muscular y producción de respuestas de enfado a través de la imaginación. Estas técnicas pueden combinarse con la EV a los estímulos fóbicos, aunque esta última por sí sola también se ha mostrado relativamente eficaz. Si se emplea sólo la exposición, se aconseja que en las primeras fases el paciente esté tumbado para que la sangre pueda llegar al cerebro y se evite el desmayo caso de ocurrir la respuesta difásica (actividad simpática seguida de respuesta vasovagal). Si, a pesar de todo, un paciente se desmaya durante la exposición, se le reanima y se sigue con la exposición lo más pronto posible. La tendencia a desmayarse va disminuyendo gradualmente, aunque los resultados suelen ser mejores con la técnica de la tensión aplicada expuesta más abajo (Bados, 1998).
Situaciones que pueden emplearse en la exposición a la sangre/heridas son ver fotos o películas en que salgan personas heridas, intervenciones médicas con sangre, accidentes de tráfico y transfusiones; ver tubos o bolsas de sangre o gasas ensangrentadas; visitar y/o curar a personas heridas; ver donaciones de sangre u operaciones quirúrgicas; permanecer en una sala de extracciones y ver el material y sentir los olores; dejarse hacer y hacerse los preparativos para un análisis de sangre; dejarse pinchar en el dedo con una lanceta; hacerse un análisis de sangre; donar sangre; hablar sobre estos temas. También puede emplearse exposición imaginal a situaciones que es difícil que ocurran (accidentes propios o de personas queridas, etc.). No se aconseja el uso de la relajación, ya que esta puede facilitar la disminución de la presión sanguínea y el desmayo subsecuente. Como mucho, la relajación podría ser útil en la primera fase de la respuesta difásica, cuando esta es larga.
La tensión aplicada es una técnica descrita por Öst y Sterner (1987) y especialmente pensada para el tratamiento de la fobia a la SIH teniendo en cuenta el característico patrón fisiológico de respuesta difásica que se da en la misma. La tensión aplicada suele durar unas cinco sesiones e incluye dos componentes: la tensión de grandes grupos musculares y la exposición a los estímulos fóbicos. Una descripción de esta técnica puede verse en la tabla 5.
Es conveniente consultar con un médico antes de comenzar la EV para asegurarse de que la ocurrencia de algún posible desmayo no sea perjudicial para el paciente. Contar con un médico también es útil para facilitar la realización de tareas de exposición, ya que puede ordenar análisis de sangre y poner inyecciones. Por otra parte, algunos pacientes tienen venas pequeñas o difíciles de localizar por lo que es más probable que sufran dolor y moretones durante las extracciones. En estos casos, conviene que informen a la enfermera de sus experiencias dolorosas previas y que de ser posible, les pinche el técnico más cualificado.
Claustrofobia
Debido a que la claustrofobia es la fobia específica que guarda una mayor similitud con el trastorno de pánico con agorafobia, conviene explorar la posible existencia de ataques de pánico inesperados (fuera de las situaciones claustrofóbicas).
Las dificultades para respirar y el miedo a asfixiarse son fenómenos típicos en la claustrofobia. Para manejarlos, puede ser útil emplear reestructuración cognitiva y respiración controlada. La exposición interoceptiva puede ser también beneficiosa.
Aunque no es frecuente, ocasionalmente la gente queda atrapada dentro de los ascensores. Conviene discutir esta posibilidad con los clientes por adelantado para explorar lo que ellos creen que pasaría, reestructurarlo en caso necesario y discutir cómo se podría actuar en dicha situación. Otros clientes temen que pudiera producirse un incendio o un terremoto mientras se encuentran en un espacio cerrado. En estos casos es útil tanto la EV como ayudar al cliente a considerar cuál es la probabilidad real de que se produzcan dichos fenómenos.
Fobia a las alturas
Muchos pacientes con fobia a las alturas temen las sensaciones que sienten en las situaciones temidas, tales como una sensación de equilibrio inestable y sentir las piernas como si fueran de goma. Hay que asegurarse de que estos problemas no tienen una causa médica, tal como problemas del oído interno; en este caso, los problemas de equilibrio aparecerían también en situaciones que no implicaran altura. Si no hay causa médica, hay que acordar con el cliente que continúe practicando a pesar de las sensaciones y asegurarle que se irán reduciendo. Ahora bien, con personas que presenten dificultades de coordinación o equilibrio (p.ej., algunas personas mayores), hay que ir con cuidado al diseñar las actividades de exposición.
Muchos pacientes sienten el impulso a saltar desde un sitio alto. Hay que asegurarles que este es un fenómeno normal en fóbicos a las alturas (e incluso en gente sin dicha fobia) y que es extremadamente improbable que dicho impulso se lleve a cabo (a no ser que haya una intención seria de suicidio). Otros pacientes temen ser empujados desde lo alto por otra persona. Este miedo es también frecuente y puede trabajarse con reestructuración cognitiva y con EV teniendo gente detrás (Craske, Antony y Barlow, 1997).
Fobia a conducir
Es importante asegurarse de que el cliente posee las habilidades necesarias para conducir. Tener el carné no es suficiente, ya que muchos no han practicado después de obtenerlo o llevan años sin conducir. Si es preciso, el cliente debe volver a la autoescuela o practicar en lugares seguros con una persona de confianza.
Algunos fóbicos a conducir informan de problemas de oído o visión (p.ej., pobre visión nocturna) que deterioran su capacidad de conducción. Estas personas deben hacerse un reconocimiento médico para valorar la extensión e implicaciones del problema. Asimismo, otros clientes no reaccionan con la rapidez necesaria en ciertas situaciones, por lo que debe valorarse en qué medida esto limita su capacidad de conducción.
Muchos pacientes temen que las sensaciones que experimentan (dificultad para respirar, mareo, temblor, etc.) perturben su capacidad para conducir con seguridad; sin embargo, esto no suele ser así y hay que aconsejar a los clientes que continúen con la EV a pesar de las sensaciones. Posteriormente, puede añadirse la exposición interoceptiva. Ahora bien, cuando se sospeche que las sensaciones experimentadas puedan afectar negativamente la capacidad de conducción, conviene empezar a practicar a una velocidad baja o por calles vacías hasta que la ansiedad se reduzca (Craske, Antony y Barlow, 1997). De todos modos, incluso en momentos de una gran ansiedad los clientes conservan el control necesario para parar en un lugar seguro. Los accidentes son raros y los golpes, cuando los hay, no suelen revestir importancia.
Finalmente, no es raro que los fóbicos a conducir teman ser objeto del enfado o crítica de otros conductores (comentarios, toques de bocina), con el consiguiente azoramiento. En estos casos conviene que la EV incluya la comisión de pequeños errores a propósito, sin llegar a hacer nada peligroso. Por ejemplo, conducir muy despacio, aparcar mal y no arrancar enseguida al ponerse el semáforo en verde (Craske, Antony y Barlow, 1997).
Fobia a atragantarse y/o vomitar
En estas fobias suele haber un miedo intenso a ciertas sensaciones, tales como náusea y tensión en la garganta, que le recuerdan a la persona la posibilidad de atragantarse o vomitar. Para manejar este miedo, pueden emplearse la exposición interoceptiva y la reestructuración cognitiva. Ejercicios útiles para inducir náuseas son emplear un depresor de la lengua, girar sobre sí mismo, ponerse collarines, llevar prendas de vestir que oprima el cuello (p.ej., corbata, bufanda, ropa de cuello alto) y ver vídeos de gente vomitando. Además, las personas con estas fobias tienden a evitar aquellos alimentos que creen que es probable que les lleven a atragantarse o vomitar. Debe alentarse al paciente a comer dichos alimentos empezando por los menos temidos; esta EV se lleva a cabo dentro y fuera de las sesiones.
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