El autismo 70 años después de Leo Kanner y Hans Asperger
El autismo en el DSM
Con el fin de homogeneizar la conceptualización de los trastornos mentales
y unificar los criterios diagnósticos entre los profesionales se elaboraron los manuales
diagnósticos, la OMS el International Classification of Diseases (ICD) y la
American Psychiatric Association el Diagnostics and Statistics Manual of Mental
Disorders (DSM). La primera versión, el DSM-I (41) apareció en el año 1952.
Aunque el autismo ya había sido identificado como una entidad específica nueve
años antes no fue incluido en esta versión. Los niños de características descritas en
el autismo eran diagnosticados como “reacción esquizofrénica de tipo infantil”.
El DSM-II (42), aparecido en 1968, tampoco contemplaba el autismo como
un diagnóstico específico, sino como una característica propia de la esquizofrenia
infantil. Se puntualizaba: “La condición puede manifestarse por conducta autista,
atípica y aislamiento”; y se mencionaba además, la existencia de un fracaso para
desarrollar una identidad independiente de la madre. También hacía referencia a la
posible asociación con retraso mental, como una característica adicional. (Tabla I)
Tabla I.
Criterios diagnósticos del DSM I (1952) y el DSM II (1968) para la esquizofrenia de tipo infantil.
DSM I (1952) – Reacción esquizofrénica, tipo infantil.
Contempla el autismo como una forma de esquizofrenia, siguiendo la línea previa a las aportaciones de Leo Kanner.
DSM II (1968) – Esquizofrenia de tipo infantil.
Esta categoría se utilizó para los síntomas esquizofrénicos que aparecen antes de la pubertad. Se considera que la enfermedad puede manifestarse por: comportamiento autista y atípico, fracaso para desarrollar una identidad separada de la madre, inmadurez y alteraciones del desarrollo.
Estas alteraciones del desarrollo pueden provocar retraso mental, el cual también debe diagnosticarse.
No fue hasta 1980, con la publicación del DSM-III (43), cuando se incorporó
el autismo como categoría diagnóstica específica. Se contemplaba como una entidad
única, denominada “autismo infantil”. Para su diagnóstico se requerían seis
condiciones, todas las cuales debían estar presentes. La tabla II, muestra los criterios
del DSM III, para el autismo infantil.
Tabla II.
Criterios diagnósticos del DSM III para el autismo infantil. 1980.
6 criterios para el diagnóstico del autismo infantil:
A. Inicio antes de los 30 meses.
B. Déficit generalizado de receptividad hacia a las otras personas (autismo)
C. Déficit importante en el desarrollo del lenguaje
D. Si hay lenguaje se caracteriza por patrones peculiares tales como ecolalia inmediata o retrasada lenguaje metafórico e inversión de pronombres.
E. Respuestas extrañas a varios aspectos del entorno; por ejemplo, resistencia a los cambios, interés peculiar o apego a objetos animados o inanimados.
F. Ausencia de ideas delirantes, alucinaciones, asociaciones laxas e incoherencia como sucede en la esquizofrenia
El DSM III-R (44), aparecido en 1987, supuso una modificación radical, no
solo de los criterios sino también de la denominación. Se sustituyó autismo infantil
por trastorno autista. Con ello el autismo quedaba incorporado a la condición de
“trastorno” (disorder), término que se usa en los manuales para definir genéricamente
los problemas mentales, marcando una distancia conceptual con la terminología
propia de los problemas médicos de etiología y fisiopatología conocida total
o parcialmente. Si bien el término “trastorno” es útil para marcar la singularidad
de los problemas mentales tal como los contempla el DSM, adolece de una falta de
significado conceptual. En el DSM IV-TR (45) se menciona la falta de concreción
de “trastorno”, por lo cual queda pendiente consensuar una definición coherente
con el paradigma hacia donde se van a orientar las nuevas revisiones del DSM (46)
(47).
El DSM III-R amplió la versión anterior al delimitar los criterios diagnósticos,
cada uno de los cuales era descrito minuciosamente y con gran detalle. Además,
se incorporaban al texto ejemplos concretos que aclaraban cuando un criterio
se debía considerar positivo. El DSM III-R contemplaba el autismo como una categoría
única, si bien admitía el diagnóstico de autismo atípico, para aquellos casos
que aunando características claras de autismo no cumplían todos los criterios. La
tabla III muestra los criterios del DSM III-R.
Tabla III.
Criterios diagnósticos del DSM III-R para el trastorno autista. 1987.
Por los menos deben estar presentes 8 de los siguientes 16 criterios, de los cuales deben incluirse por lo menos 2 ítems de A, uno de B y uno de C.
A. Alteración cualitativa en la interacción social recíproca (los ejemplos entre paréntesis han sido organizados de modo que los listados en primer lugar sean los que sean más aplicables a los más pequeños o más afectados, y los últimos a los mayores o menos afectados) manifestado por lo siguiente:
1. Marcada falta de consciencia de la existencia de sentimiento en las otras personas (por ejemplo trata a la persona como si fuera un objeto o un mueble; no detecta el malestar en la otra persona; en apariencia no tiene el concepto de la necesidad de privacidad de los demás).
2. Ausencia o alteración en la busca de consuelo en los momentos de angustia (por ejemplo, no busca consuelo cuando está enfermo, se hace daño, o está cansado; busca consuelo de forma estereotipada, por ejemplo dice: “queso, queso, queso” cuando algo le duele).
3. Ausencia o alteración en la imitación (por ejemplo, no gesticula bye-bye: no coopera en las actividades domesticas de los padres; imitación mecánica de las acciones de los demás fuera de contexto).
4. Ausencia o alteración en la imitación del juego social (por ejemplo, no participa activamente en juegos simples, prefiere el juego solitario; solo involucra a los otros niños en el juego como soporte mecánico).
5. Alteración importante en la habilidad para hacer amigos entre los iguales (por ejemplo, falta de interés en hacer amistad con iguales a pesar de tener aficiones similares; muestra falta de comprensión de las normas de interacción social, por ejemplo leer el listín de teléfono a compañeros que no les interesa).
B. Alteración cualitativa en la comunicación verbal y no verbal y juego imaginativo (los ítems enumerados han sido organizados de modo que los listados en primer lugar sean los que sean más aplicables a los más pequeños o más afectados, y los últimos a los mayores o menos afectados) manifestado por lo siguiente:
1. Ausencia de forma de comunicación, como: balbuceo comunicativo, expresión facial, gesticulación, mímica o lenguaje hablado.
2. Comunicación no verbal marcadamente anormal, como el uso de contacto visual, expresión facial, gestos para iniciar o modular la interacción social (por ejemplo, no anticipa para ser tomado en brazos, se pone rígido cuando se le toma en brazos, no mira a la persona o sonríe cuando realiza un contacto social, no recibe o saluda a las visitas, mantiene la mirada perdida en las situaciones sociales);
3. Ausencia de juego simbólico, como imitar actividades de los adultos, per-sonajes de fantasía o animales; falta de interés en historias sobre acontecimientos imaginarios.
4. Claras alteraciones en el habla, incluyendo, volumen, tono, acento, velocidad, ritmo y entonación (por ejemplo, tono monótono, prosodia interrogativa, tono agudo).
5. Claras alteraciones en la forma o contenido del lenguaje, incluyendo uso estereotipado o repetitivo del lenguaje (por ejemplo, ecolalia inmediata o repetición mecánica de anuncios de la televisión); uso del “tu” en lugar del “yo” (por ejemplo, decir “quieres una galleta” para decir “quiero una galleta”; uso idiosincrático de palabras o frases (por ejemplo, “montar en el verde” para decir “yo quiero montar en el columpio”); o frecuentes comentarios irrelevantes (por ejemplo, empezar a hablar de horarios de trenes durante una conversación sobre viajes).
6. Clara alteración en la capacidad para iniciar o mantener una conversación con los demás, a pesar de un lenguaje adecuado (por ejemplo dejarse llevar por largos monólogos sobre un tema a pesar de las exclamaciones de los demás).
C. Claro repertorio restringido de intereses y actividades manifestado por lo siguiente:
1. Movimientos corporales estereotipados (por ejemplo, sacudir o retorcer las manos, dar vueltas, golpear la cabeza, movimientos corporales complejos).
2. Preocupación persistente por partes de objetos (por ejemplo, olfatear objetos, palpar reiteradamente la textura de objetos, girar ruedas de coches de juguete) o apego a objetos inusuales (por ejemplo, insistir en llevar encima un trozo de cuerda).
3. Manifiesto malestar por cambios en aspectos triviales del entorno (por ejemplo, cuando se cambia un jarro de su lugar habitual).
4. Insistencia irracional para seguir rutinas de modo muy preciso (por ejemplo, insistir en que siempre se debe seguir exactamente la misma ruta para ir a la compra).
5. Manifiesto rango restringido de intereses y preocupación por un interés concreto (por ejemplo, interesado en alinear objetos, acumular datos sobre meteorología o pretender ser un personaje de fantasía).
D. Inicio durante la primera infancia
Especificar si se inicia en la niñez (después de los 36 meses).
En los años 1994 y 2000 aparecieron respectivamente el DSM-IV (48) y el
DSM IV-TR (Tabla IV), que aunque no planteaban modificaciones sustanciales
entre ellos, representaron un nuevo cambio radical. Por una parte se definieron 5
categorías de autismo: trastorno autista, trastorno de Asperger, trastorno de Rett,
trastorno desintegrativo infantil y trastorno generalizado del desarrollo no especificado.
Además, se incorporó el término trastornos generalizados del desarrollo
(pervasive developmental disorders), como denominación genérica para englobar
los subtipos de autismo.
Tabla IV.
Criterios diagnósticos del DSM IV-TR para el trastorno autista. 2000.
A. Para darse un diagnóstico de autismo deben cumplirse seis o más manifestaciones del conjunto de trastornos (1) de la relación, (2) de la comunicación y (3) de la flexibilidad. Cumpliéndose como mínimo dos elementos de (1), uno de (2) y uno de (3).
(1) Trastorno cualitativo de la relación, expresado como mínimo en dos de las siguientes manifestaciones:
(a) Trastorno importante en muchas conductas de relación no verbal, como la mirada a los ojos, la expresión facial, las posturas corporales y los gestos para regular la interacción social.
(b) Incapacidad para desarrollar relaciones con iguales adecuadas al nivel evolutivo.
(c) Ausencia de conductas espontáneas encaminadas a compartir placeres, intereses o logros con otras personas (por ejemplo, de conductas de señalar o mostrar objetos de interés).
(d) Falta de reciprocidad social o emocional.
(2) Trastornos cualitativos de la comunicación, expresados como mínimo en una de las siguientes manifestaciones:
(a) Retraso o ausencia completa de desarrollo del lenguaje oral (que no se intenta compensar con medios alternativos de comunicación, como los gestos o mímica).
(b) En personas con habla adecuada, trastorno importante en la capacidad de iniciar o mantener conversaciones.
(c) Empleo estereotipado o repetitivo del lenguaje, o uso de un lenguaje idiosincrático.
(d) Falta de juego de ficción espontáneo y variado, o de juego de imitación social adecuado al nivel evolutivo.
(3) Patrones de conducta, interés o actividad restrictivos, repetidos y estereo-tipados, expresados como mínimo en una de las siguientes manifestaciones:
(a) Preocupación excesiva por un foco de interés (o varios) restringido y estereotipado, anormal por su intensidad o contenido.
(b) Adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos y no funcionales.
(c) Estereotipias motoras repetitivas (por ejemplo, sacudidas de manos, retorcer los dedos, movimientos complejos de todo el cuerpo, etc.).
(d) Preocupación persistente por partes de objetos.
B. Antes de los tres años, deben producirse retrasos o alteraciones en una de estas tres áreas: (1) interacción social, (2) empleo comunicativo del lenguaje o (3) juego simbólico.
C. La perturbación no encaja mejor con un trastorno de Rett o trastorno desintegrativo infantil.
El otro aspecto determinante que se modificó con respecto al DSM III-R
fueron los criterios diagnósticos. Los 16 criterios para el trastorno autista del DSM
III, fueron reducidos a 6. Obviamente, tras esta revisión, el diagnóstico pasaba a ser
menos restringido. Todo ello comportó un cambio en el panorama. Quizás la repercusión
más importante de esta revisión del DSM, fue el espectacular incremento en el diagnóstico de autismo.
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Bibliografía:
(41) American Psychiatric Association (APA). Diagnóstic and Statistical Manual of Men-tal Disorders.
Washington, DC: American Psychiatric Association, 1952.
(42) American Psychiatric Association (APA). Diagnóstic and Statistical Manual of Men-tal Disorders,
2nd Edition. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1968.
(43) American Psychiatric Association (APA). Diagnóstic and Statistical Manual of Men-tal Disorders,
3rd Edition. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1980.
(44) American Psychiatric Association (APA). Diagnóstic and Statistical Manual of Men-tal Disorders,
3rd Edition, Revised. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1987.
(45) American Psychiatric Association (APA). Diagnóstic and Statistical Manual of Men-tal Disorders,
4th Edition, Text Revision. Washington, DC: American Psychiatric Asso-ciation, 2000.
(46) Aragona M. The concept of mental disorder and the DSM-V. Dial Phil Ment Neuro Sci
2009; 2: 1-14.
(47) Artigas-Pallarés J. ¿Sabemos qué es un trastorno? Perspectivas del DSM 5. Rev Neu-rol
2011;52 (S01):59-69.