Sobre la psicoterapia de la histeria (Freud)

En la Comunicación preliminar informamos ya que mientras investigábamos la etiología de síntomas histéricos obtuvimos también un método terapéutico al que le adjudicamos valor práctico. Descubrimos, en efecto, al comienzo para nuestra máxima sorpresa, que los síntomas histéricos singulares desaparecían enseguida y sin retornar cuando se conseguía despertar con plena luminosidad el recuerdo del proceso ocasionador, convocando al mismo tiempo el afecto acompañante, y cuando luego el enfermo describía ese proceso de la manera más detallada posible y expresaba en palabras el afecto. Procuramos además entender el modo en que nuestro método psicoterapéutico produzca sus efectos: Cancela la acción eficiente de la representación originariamente no abreaccionada, porque permite a su afecto estrangulado el decurso a través del decir, y la lleva hasta su rectificación asociativa al introducirla en la conciencia normal (en estado de hipnosis ligera) o al cancelarla por sugestión médica, como ocurre en el sonambulismo con amnesia. Intentar ahora exponer en orden los alcances de este método, hasta donde consigue más que otros, cuál es su técnica y las dificultades con que trabaja, por más que lo esencial acerca de esto ya está contenido en los precedentes historiales clínicos y por ende me resulte imposible evitar las repeticiones en mi exposición. Tengo todo el derecho a decir que sigo sustentando el contenido de la Comunicación preliminar; debo confesar no obstante, que en los años corridos desde entonces -durante los cuales me ocupé de continuo de los problemas allí tratados- se me impusieron unos puntos de vista nuevos, que traerían por consecuencia un agrupamiento y tina concepción diversos, al menos en parte, del material consabido en aquel tiempo. Sería injusto que yo pretendiera cargar a mi estimado amigo Josef Breuer con una excesiva responsabilidad por el desarrollo que he mencionado. Por eso ofrezco las elucidaciones siguientes en mí propio nombre, predominantemente. Cuando intenté aplicar a una serie mayor de enfermos el método de Breuer para la curación de síntomas histéricos por va de busca y abreacción en la hipnosis, tropecé con dos dificultades, persiguiendo las cuales di en modificar tanto la técnica como la concepción. 1) No eran hipnotizables todas las personas que mostraban síntomas inequívocamente histéricos y en las cuales, con toda probabilidad, reinaba el mismo mecanismo psíquico. 2) Debí tomar posición frente al problema de saber que , en verdad, caracterizaba a la histeria y la deslindaba de las otras neurosis. Pospongo para luego comunicar cómo dominé la primera dificultad y que aprendí de ella. Comenzar detallando la posición que en la práctica cotidiana tomé frente al segundo problema. Es muy difícil penetrar de una manera acertada un caso de neurosis antes de someterlo a un análisis profundo; o sea un análisis como sé lo se lo obtiene aplicando el método de Breuer. Pero la decisión acerca del diagnóstico y la variedad de terapia debe tomarse antes de disponer de esa noticia en profundidad. No me quedaba otro camino, pues, que escoger para el método catártico aquellos casos que era posible diagnosticar provisionalmente como de histeria porque presentaban unos pocos o muchos de los estigmas o síntomas característicos de ella. Y luego me sucedía a menudo obtener pobrisímos resultados terapéuticos a pesar de ese diagnóstico de histeria, pues ni siquiera el análisis sacaba a la luz nada sustantivo. Otras veces intenté tratar con el método de Breuer unas neurosis que nadie habría juzgado como histeria, y descubrí que de esta manera era posible influirlas y aun solucionarlas. Tal me ocurrió, por ejemplo, con las representaciones obsesivas, las auténticas representaciones obsesivas del tipo de Westphal, en casos que por ninguno de sus rasgos recordaban a la histeria. Así, no podía ser patognomónico para la histeria el mecanismo psíquico descubierto en la Comunicación preliminar; y no pude resolverme, en áreas de él, a arrojar todas esas otras neurosis en el mismo casillero de la histeria. De todas las dudas así instaladas me sacó , por último, el plan de tratar a esas otras neurosis en cuestión como a la histeria, de investigar dondequiera la etiología y la modalidad del mecanismo psíquico, y supeditar a esa indagación el decidir sobre la licitud del diagnóstico de histeria. Partiendo del método de Breuer, di en ocuparme, pues, de la etiología y el mecanismo de las neurosis en general. Tuve la ventura de llegar en tiempo relativamente breve a unos resultados viables. En primer lugar, se me impuso este discernimiento: hasta donde se poda hablar de una causación por la cual las neurosis fueran adquiridas, la etiología debía buscarse en factores sexuales. A ello se enhebró el hallazgo de que, universalmente, factores sexuales diferentes producían cuadros también diversos de contracción de neurosis. Y entonces, en la medida en que esta última relación se corroboraba, uno poda atreverse a emplear la propia etiología para una caracterización de las neurosis y trazar una separación nítida entre sus respectivos cuadros clínicos. Ello era lícito en tanto los caracteres etiológicos coincidieran de una manera constante con los clínicos. De esta manera llegué a la conclusión de que la neurastenia respondía en verdad a un monótono cuadro clínico en el que, como los análisis lo demostraban, no desempeñaba ningún papel un mecanismo psíquico. De la neurastenia se separaba tajantemente la neurosis obsesiva, la neurosis de las auténticas representaciones obsesivas, en la que se pudieron discernir un complejo mecanismo psíquico, una etiología semejante a la histérica y una vasta posibilidad de reducirla mediante psicoterapia. Por otra parte, me pareció a todas luces indicado separar de la neurastenia un complejo de síntomas neuróticos que depende de una etiología por entero diversa, y aun, consideradas las cosas en su raíz, opuesta; al mismo tiempo, los síntomas parciales de ese complejo se mantienen unidos en virtud de un carácter ya discernido por E. Hecker (1893). Son síntomas, o bien equivalentes y rudimentos, de exteriorizaciones de angustia, y por eso he denominado neurosis de angustia a este complejo que cabe separar de la neurastenia. Acerca de ella, he sustentado [Freud, 1895b] que sobreviene por la acumulación de una tensión psíquica que es, por su parte, de origen sexual; tampoco esta neurosis tiene un mecanismo psíquico, pero influye sobre la vida psíquica de una manera bien regular, de suerte que expectativa angustiada, fobias, hiperestesia hacia dolores etc., se cuentan entre sus exteriorizaciones regulares. Es cierto que esta neurosis de angustia, como yo la entiendo, se superpone parcialmente con la neurosis que bajo el nombre de hipocondría suele reconocerse en tantas exposiciones junto a la histeria y la neurastenia; sólo que en ninguna de las elaboraciones ofrecidas hasta hoy puedo juzgar correcto el deslinde de esa neurosis, y hallo que la viabilidad del término hipocondría se perjudica por su referencia fija al síntoma del miedo a la enfermedad퍮�. Después que as me hube fijado los cuadros simples de la neurastenia, la neurosis de angustia y las representaciones obsesivas, abordé la concepción de los casos corrientes de neurosis que entraban en cuenta en el diagnóstico de histeria. Entonces me vi precisado a decir que no corresponde estampar a una neurosis en su totalidad el marbete de histérica por el solo hecho de que entre su complejo de síntomas luzca algunos rasgos histéricos. Pude explicarme muy bien esta última práctica por ser la histeria la neurosis más antigua, la mejor conocida y la más llamativa entre las consideradas; no obstante, era una práctica errónea, la misma que haba llevado a anotar en la cuenta de la histeria tantos rasgos de perversión y degeneración. Tan pronto como en un caso complicado de degeneración psíquica se descubría un indicio histérico, una anestesia, un ataque característico, se llamaba histeria al todo y Después, claro está, uno poda reunir bajo esa etiqueta lo más enojoso y lo más contradictorio. Pero si este diagnóstico era, con certeza, incorrecto, con igual certeza uno tena derecho a trazar separaciones por el lado neurótico, y puesto que uno conozca la neurastenia, la neurosis de angustia, etc., en el estado puro, ya no se debía pasarlas por alto en la combinación. La siguiente concepción pareció entonces la más justificada: Las más de las veces cabe designar mixtasퟎ� a las neurosis corrientes; es cierto que de la neurastenia y la neurosis de angustia se pueden hallar sin dificultad formas puras, sobre todo en jóvenes. Los casos puros de histeria y de neurosis obsesiva son raros; de ordinario estas dos neurosis se combinan con una neurosis de angustia. El hecho de que unas neurosis mixtas se presenten con tanta frecuencia se debe a la frecuencia con que se contaminan sus factores etiológicos; y ello, a veces sólo por azar, y a veces por los nexos causales entre los procesos de los que fluyen aquellos factores etiológicos de las neurosis. No hay dificultad en desarrollar y comprobar esto en los detalles; ahora bien, respecto de la histeria se sigue que es apenas posible desprenderla, para su consideración aislada, de su trabaz n con las neurosis sexuales; por regla general constituye sólo un lado, un aspecto del caso neurótico complicado, y sólo en el caso límite, por as decir, se la puede hallar aislada y tratar como tal. Para una serie de casos es lícito decir: a potiori fit denominatio. Examinar los historiales clínicos aquí comunicados para ver si corroboran mi concepción sobre la falta de autonoma clínica de la histeria. Anna O., la paciente de Breuer, parece contradecirlo e ilustrar la contracción de una histeria pura. Sin embargo, este caso, que tan fecundo ha sido para el discernimiento de la histeria, no fue considerado por su observador bajo el punto de vista de la neurosis sexual y hoy es simplemente inutilizable para esto. Cuando yo empecé a analizar a la segunda enferma, la seora Emmy von N., bien lejos me encontraba de esperar una neurosis sexual como suelo de la histeria; acababa de salir de la escuela de Charcot y consideraba el enlace de una histeria con el tema de la sexualidad como una suerte de insulto -al modo en que suelen hacerlo las pacientes mismas-. Cuando hoy repaso mis notas sobre ese caso me resulta de todo punto indudable que debo reconocerlo como una grave neurosis de angustia con expectativa angustiada y fobias, que hab a nacido de la abstinencia sexual, combinndose con una histeria. El caso 3, el de Miss Lucy R., es quizás el que más merecer a ser designado como caso límite de una histeria pura; es una histeria breve, de trascurso episódico y de una etiología inequ vocamente sexual, como la que correspondera a una neurosis de angustia; es una muchacha más que madura, necesitada de amor, cuya inclinación despert demasiado rpido por un malentendido. sólo que la neurosis de angustia no se registraba, o a mí se me escapó . El caso 4, el de Katharina, es lisa y llanamente el arquetipo de lo que yo he llamado angustia virginal; es una combinación de neurosis de angustia e histeria; la primera crea los síntomas, la segunda los repite y trabaja con ellos. Por lo demás, un caso típico de tantas neurosis juveniles llamadas histerias. El caso 5, el de la seorita Elisabeth von R., tampoco se explor como neurosis sexual; apenas si pude exteriorizar, sin confirmarla, la sospecha de que una neurastenia espinal le hubiera proporcionado la base. Ahora bien, me veo precisado a agregar que desde entonces las histerias puras se han vuelto todavía más raras en mi experiencia; si pude reunir estos cuatro casos como de histeria, y prescióndir en su elucidación de los puntos de vista que son los decisivos para las neurosis sexuales, la razón de ello reside en que son casos antiguos en los que yo todavía no realizaba la investigación deliberada y penetrante hacia las bases sexuales neuróticas. Y si, en lugar de esos cuatro casos, no he comunicado otros doce de cuyo análisis surge una confirmación para el mecanismo psíquico de fenómenos histéricos por nosotros aseverado, a tal abstención, digo, me constri sólo la circunstancia de que el análisis de estos casos clínicos los revel al mismo tiempo como unas neurosis sexuales, si bien es cierto que ningún diagnosticador les habra rehusado el nombreퟎ� de histeria. Y el esclarecimiento de tales neurosis sexuales rebasa los marcos de esta nuestra publicación conjunta. No querra que se me entendiera mal; no es que yo no quiera admitir la histeria como una afección neurótica independiente, o la conciba como mera exteriorización psíquica de la neurosis de angustia, o le atribuya meros síntomas idegenos y trasfiera a la neurosis de angustia los síntomas somáticos (puntos hister genos, anestesias). Nada de eso; opino que la histeria depurada de cualquier contaminación puede ser tratada de manera autónoma en todos los aspectos, salvo en la terapia. En efecto, en la terapia estn en juego metas prácticas, la eliminación del estado doliente en su totalidad, y si la histeria se presenta las más de las veces como componente de una neurosis mixta, el caso es sin duda parecido al de las infecciones mixtas donde la conservación de la vida, que se nos impone como tarea, no coincide con la lucha contra los efectos de uno solo de los agentes patológicos. Entonces, separar, en los cuadros de las neurosis mixtas, la parte de la histeria de las partes de la neurastenia, la neurosis de angustia, etc., es para m importantísimo, porque tras ese divorcio puedo dar una expresión precisa al valor terapéutico del método catártico. Me atrevería a aseverar que este -en principio- es harto capaz de eliminar cualquier síntoma histérico, mientras que, como fácilmente se averigua, es por completo impotente frente a los fenómenos de la neurastenia y sólo rara vez, y por unos rodeos, influye sobre las consecuencias psíquicas de la neurosis de angustia. Por eso su eficacia terap utica depender, en el caso singular, de que los componentes histéricos del cuadro clnico puedan reclamar para s un lugar de relevancia práctica comparados con los otros componentes neuróticos. Hay una segunda barrera, que ya hemos sealado en la Comunicación preliminar, para la eficacia del método catártico: no influye sobre las condiciones causales de la histeria, y por tanto no puede impedir que en lugar de los síntomas eliminados se generen otros nuevos. En líneas generales, pues, tengo que reclamar para nuestro método terapéutico un lugar sobresaliente dentro de los marcos de una terapia de las neurosis, pero yo desaconsejara apreciarlo o aplicarlo fuera de ese nexo. Como aquí no puedo brindar una terapia de las neurosis, que sera necesaria para el médico práctico, las precedentes manifestaciones equivalen a remitirlo a alguna comunicación futura; empero, creo poder agregar todavía las siguientes puntualizaciones a modo de desarrollo e ilustración: 1. No sostengo haber eliminado efectivamente todos los síntomas histéricos a que apliqu el método catártico, pero opino que los obst culos residan en circunstancias personales de esos casos y no eran de principio. Me creo autorizado a desechar, para el veredicto, esos fracasos, as como el cirujano no toma en cuenta, para pronunciarse sobre una nueva técnica, las muertes causadas por la anestesia, la hemorragia posoperatoria, una sepsis casual, etc. Cuando analice los inconvenientes y ventajas del procedimiento, volver a tratar los fracasos de este origen. 2. El método catártico no pierde valor por ser sintomtico y no causal. Es que en verdad una terapia causal no es las más de las veces sino profilctica, suspende el ulterior desarrollo de la afección, pero no necesariamente elimina con ello los productos que ella ha dado hasta el momento. Por regla general se requiere de una segunda acción que solucione esta tarea, y para ese fin, en el caso de la histeria, el método catártico es de una idoneidad insuperable. 3. Donde se ha superado un per odo de producción histérica, un paroxismo histérico agudo, y las secuelas son sólo unos síntomas histéricos como fenómenos residuales, el método catártico es satisfactorio para todas las indicaciones y alcanza xitos plenos y duraderos. Esta constelación favorable para la terapia se presenta no rara vez en el mbito de la vida sexual, justamente, a consecuencia de las grandes oscilaciones que la necesidad sexual muestra en su intensidad y de la complicación de las condiciones requeridas para un trauma sexual. Aqu el método catártico rinde todo lo que se le puede exigir, pues el mdico no pretender alterar una constitución como la histérica; tiene que darse por contento si elimina el padecer al cual es proclive esa constitución y que puede surgir de ella con la cooperación de condiciones externas. Se dar por contento si el enfermo ha recuperado su productividad. Por otra parte, ello no le quita todo consuelo en cuanto al futuro, por lo que ata e a la posibilidad de una recidiva. Conoce este carcter rector en la etiología de las neurosis: que su gnesis las más de las veces est sobredeterminada, es preciso que varios factores se conjuguen para ello; tiene permitido esperar que esa conjugación no haya de sobrevenir enseguida otra vez, por más que algunos de los factores etiológicos permanezcan vigentes. Podra objetarse que en estos casos de histeria ya pasada los síntomas residuales desaparecern de todas maneras espont neamente; pero debe responderse que tal curación espont nea no suele discurrir muy rpida ni completa, y la intervención de la terapia la promueve extraordinariamente. Y por ahora es bien lícito dejar sin resolver este problema: si con la terapia catártica uno cura sólo lo que es susceptible de curación espontnea, o en ocasiones también otras cosas que espontneamente no se habr an solucionado. 4. Toda vez que uno haya tropezado con una histeria aguda, un caso en su perodo de más viva producción de síntomas histéricos y el consecuente avasallamiento del yo por los productos de la enfermedad (psicosis histérica), el método catártico modificar poco en la impresión y la trayectoria de ese caso clnico. Uno se encuentra entonces frente a la neurosis en la misma situación del mdico frente a una enfermedad infecciosa aguda. Los factores etiológicos han ejercido su efecto en un tiempo ya trascurrido, que se sustrae de nuestro influjo; lo hicieron en la medida suficiente, y ahora, superado el intervalo de incubación, se vuelven manifiestos; no se puede quebrar la afección, es preciso aguardar a que discurra y, entretanto, establecer las condiciones más favorables para el enfermo. Y si durante uno de esos per odos agudos se eliminan los productos de la enfermedad, los síntomas histéricos reción generados, hay que prepararse para ver c mo los eliminados son sustituidos enseguida por otros nuevos. No le ser ahorrada al médico la deprimente impresin de un trabajo de S sifo, de algo imposible; el enorme gasto de esfuerzos, la insatisfacción de los parientes, dif cilmente tan familiarizados con la idea de la necesaria duración de una neurosis aguda como, en el caso an logo, de la de una enfermedad infecciosa aguda: es probable que todo ello, y aun otras cosas, impidan en la mayora de estos casos la aplicación consecuente del método catártico. Sin embargo, debe tomarse muy en cuenta que quizs, aun en una histeria aguda, la eliminación de los productos de la enfermedad uno por uno ejerza un influjo curativo al prestar apoyo al yo normal empeado en la defensa y precaverlo del avasallamiento, de la ca da en la psicosis, acaso en la confusin definitiva. Todo lo que es capaz de rendir el método catártico aun en la histeria aguda, y el hecho de que l limita, de una manera notable en la práctica, la neoproducción de síntomas patológicos, he ah lo que nos ilustra indudablemente la historia de Anna O., en quien Breuer aprendi a emplear por primera vez este procedimiento psicoteraputico.