AGORAFOBIA Y PÁNICO.
Arturo Bados López
5 de diciembre de 2005 (universidad de Barcelona)
– NATURALEZA:
LOS ATAQUES DE PÁNICO
La gran mayoría de los agorafóbicos que buscan tratamiento (80-100%) informan tener o haber tenido ataques de pánico. Según el DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) un ataque de pánico consiste en un periodo discreto de intenso miedo, aprensión, terror o malestar que va acompañado frecuentemente de una sensación de peligro o catástrofe inminente y de un impulso a escapar y durante el cual cuatro o más de los siguientes trece síntomas aparecen de repente y alcanzan su máximo en 10 minutos o menos:
a) palpitaciones o ritmo cardíaco acelerado; b) sudoración; c) temblores o sacudidas; d) sensaciones de falta de aire o ahogo; e) sensación de atragantamiento; f) dolor o malestar en el pecho; g) náusea o malestar abdominal; h) sensación de mareo, de inestabilidad o de desmayo; i) desrealización o despersonalización; j) miedo a perder el control o a volverse loco; k) miedo a morir; l) parestesias (entumecimiento o sensaciones de hormigueo); m) ráfagas de calor o escalofríos.
La desrealización hace referencia a sensaciones de irrealidad respecto al mundo exterior: las personas pueden parecer desconocidas o mecánicas, las cosas tener aspecto extraño o la vida verse como a través de un espejo; también pueden sentirse las voces familiares como extrañas y percibirse los contornos como vagos e inestables. La despersonalización se refiere a sensaciones de extrañeza o distanciamiento de uno mismo: sentirse como un autómata o como si se estuviera en un sueño, sentirse como un observador externo de sí mismo, sentir extraño el propio cuerpo, como si hubiera cambiado de algún modo, sentir que el cuerpo o parte de él no le pertenece a uno o no obedece sus órdenes, sentirse separado del entorno, sentir la propia voz como extraña y distante. La reactividad fisiológica parece reducirse durante la despersonalización. Esto va en línea con la idea de que la despersonalización puede servir para proteger al sujeto de experimentar ansiedad más allá de un cierto nivel tolerable. Una escala específica para evaluar la despersonalización y desrealización (Cambridge Despersonalization Scale) puede verse en Sierra y Berrios (2000).
En general, los síntomas más frecuentes, tanto en adultos como en niños y adolescentes, son palpitaciones, mareo, dificultad para respirar, sudoración y temblores/sacudidas, mientras que entre los menos frecuentes están las parestesias y el miedo a morir. El miedo a volverse loco o a perder el control y la despersonalización/desrealización son mucho más frecuentes entre los adultos. Si hay menos de cuatro síntomas, el DSM-IV habla de ataques de síntomas limitados. Estos pueden ser tan perturbadores como los ataques completos.
La definición de pánico dada por el DSM-IV no implica necesariamente la ocurrencia de miedo o ansiedad intenso (explícitamente reconocido por la persona), sino que puede haber simplemente un gran malestar. Se tiene así lo que Kushner y Beitman (1990) han llamado ataques de pánico sin miedo y trastorno de pánico sin miedo. Este último ha sido observado en el 15-40% de aquellas personas con trastorno de pánico identificadas en varias poblaciones médicas con resultados médicos negativos.
Hay una activación autónoma incrementada durante los ataques de pánico, aunque los cambios fisiológicos observados son generalmente de magnitud modesta y ocurren igualmente durante diversas actividades tales como el ejercicio. Por otra parte, durante los ataques suele existir un deseo intenso de escapar de la situación y pensamientos de catástrofe inminente; además, es difícil mantener un patrón racional de pensamiento. Los ataques de pánico pueden dejar al sujeto agotado y con ansiedad residual moderada o elevada, pero no son peligrosos.
Las personas agorafóbicas varían considerablemente en diversos aspectos de los ataques de pánico tales como frecuencia, intensidad, duración, reacciones somáticas y cogniciones asociadas, circunstancias de ocurrencia y predecibilidad. A diferencia de lo que ocurre en las fobias específicas y sociales, los ataques de pánico espontáneos (es decir, percibidos por el sujeto como caídos del cielo, sin una causa aparente) son frecuentes en la agorafobia. Esto podría explicar por qué muchos agorafóbicos tienen miedo a estar solos incluso en la seguridad de sus casas.
Según autorregistros diarios, la frecuencia media semanal de los ataques ha sido alrededor de 7 y el número de síntomas por ataque, 4. La mayoría de los ataques de pánico suelen durar menos de 30 minutos, aunque pueden llegar a durar 1-2 horas o incluso más según diarios prospectivos. Estos datos se refieren a la duración total del ataque; la duración de la fase aguda del mismo es mucho más breve: de la mitad a una cuarta parte. Conviene tener en cuenta que cuando se utilizan autorregistros de aplicación inmediata, el número y tipo de síntomas informados varía frecuentemente de ataque a ataque. Una consecuencia de esta inconsistencia es que en muchos casos no se obtendrán datos válidos si uno se limita a preguntar por la descripción de un ataque de pánico típico.
Street, Craske y Barlow (1989) han propuesto clasificar a los ataques de pánico en esperados-inesperados, según el sujeto espere o no su ocurrencia, y señalados-no señalados. Un ataque señalado es aquel que es percibido por el sujeto como claramente asociado con un estímulo externo (p.ej., viajar en metro) o interno (en este caso, el estímulo puede ser físico –p.ej., palpitaciones– o cognitivo –p.ej., pensamientos de muerte–). Un ataque no señalado (espontáneo) es aquel en que el sujeto no es capaz de identificar señales claras para el mismo, aunque muy probablemente estas señales de las que el sujeto no es consciente existen (frecuentemente en forma de sensaciones internas o cogniciones). El tipo de ataque más frecuente parece ser el señalado-esperado, seguido del señalado-inesperado y del no señalado-inesperado (espontáneo). Los ataques no señalados-esperados son muy infrecuentes (sería el caso de la persona que se levanta pensando que va a tener un mal día y que sufrirá un ataque a lo largo del mismo).
– Tal vez el ejemplo más puro de posible pánico espontáneo lo constituyan los ataques de pánico nocturnos o mientras se duerme, los cuales tienden a ocurrir fuera de las fases REM (generalmente al final de la fase 2 o comienzo de la 3) y se dan de forma regular en el 18-33% de los pacientes (Craske y cols., 2005). (1) El que los ataques de pánico ocurran no solamente en las situaciones fóbicas, sino también sin causa aparente para los sujetos ha llevado a algunos a pensar que se trata de un trastorno endógeno (enfermedad metabólica con vulnerabilidad genética). En cambio, otros consideran el ataque de pánico como una reacción que ciertas personas están predispuestas a tener bajo condiciones de estrés igual que otras tienen úlceras, hipertensión o migrañas.
– Clark y Salkovskis (1987) han señalado que mientras dormimos controlamos el mundo externo con relación a sonidos personalmente significativos (p.ej., nuestro nombre o el llanto de un niño en el caso de una madre), de modo que tales sonidos tienden a perturbar nuestro sueño o a despertarnos. Por tanto, parecería razonable suponer que también controlamos nuestro mundo interno con relación a eventos significativos. De esta forma, una persona preocupada por su corazón puede tener un ataque nocturno de pánico inducido por palpitaciones que fueron percibidas e interpretadas erróneamente durante el sueño.
O alternativamente, como ha propuesto McNally (1994), los pacientes responden con miedo a ciertas sensaciones corporales después de haber sido despertados por un incremento de la activación. En esta línea, Barlow (1988) ha señalado que diversos cambios internos durante el sueño pueden servir como antecedentes del pánico para las personas propensas a este: ritmo cardíaco y respiración reducidos durante el sueño de ondas lentas, patrones de respiración irregular durante el sueño REM y grandes espasmos musculares durante el sueño delta o de ondas lentas. Los ataques de pánico durante el sueño serían el resultado de interacciones entre sobreactivación fisiológica, vigilancia de determinadas sensaciones somáticas y miedo a estas sensaciones. Craske y cols. (2001) también han observado que los pacientes con ataques de pánico nocturnos se diferencian de los pacientes que sólo tienen ataques diurnos en presentar más síntomas y ataques de pánico al practicar la relajación mediante meditación. De este modo, dichos pacientes parecen tener una susceptibilidad adicional a las señales interoceptivas relacionadas con la relajación y, por extensión, con el sueño. Esto sugiere un miedo a las condiciones que suponen una pérdida o disminución de la vigilancia.
– Barlow (1988) ha afirmado que los antecedentes de los ataques de pánico son generalmente discernibles (p.ej., ejercicio, relaciones sexuales, cambios repentinos de temperatura, estrés u otros factores que alteran el estado fisiológico de un modo apreciable), aunque los pacientes pueden no identificarlos inmediatamente. Esta identificación es todavía más difícil cuando se les pide a las personas no que registren los antecedentes de los ataques de pánico en el momento en que estos ocurren, sino retrospectivamente, recordando lo que sucedió hace 1 semana o más. Según Craske (1991), muchos ataques no señalados se diferencian de los que sí lo son en que vienen inducidos por eventos internos (imágenes atemorizantes, sensaciones corporales), los cuales tienden a ser más sutiles y menos fácilmente reconocidos que los eventos externos.
– Aparte de la clasificación mencionada de los ataques de pánico, Klein y Klein (1989) han distinguido entre pánicos espontáneos (los que son inesperados, caídos del cielo o no señalados, es decir, aquellos no asociados con una situación que los dispare), pánicos situacionalmente predispuestos (los que es más probable que ocurran en ciertas situaciones, pero que no se dan en estas necesariamente) y pánicos vinculados a estímulos (los que ocurren casi invariablemente al encontrarse o anticipar la situación u objeto fóbico; son típicos de las fobias específicas). Esta clasificación ha sido recogida por el DSM-IV. Para una crítica de esta y la anterior clasificación, véase McNally (1994, cap. 1).
Los ataques de pánico, característicos de la mayor parte de los agorafóbicos que buscan tratamiento, ocurren también en otros trastornos de ansiedad (fobia específica, fobia social, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de pánico sin agorafobia, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de estrés postraumático), en trastornos psicológicos diferentes a los de ansiedad (depresión mayor, somatización, hipocondría, alcoholismo, esquizofrenia, manía), en enfermedades físicas e incluso en poblaciones no clínicas. En muestras comunitarias, la prevalencia a lo largo de la vida de personas con ataques de pánico ha oscilado entre 3% y 16%, generalmente alrededor del 10% (Rouillon, 1997); las cifras con muestras de adolescentes han sido similares. En un estudio epidemiológico llevado a cabo a nivel nacional en Estados Unidos con 8.098 personas, el National Comorbidity Survey, la prevalencia vital de los ataques de pánico fue del 7,3%, prevalencia que bajó al 3,8% al considerar sólo a aquellos que no presentaban trastorno de pánico (Eaton y cols., 1994). A diferencia de las personas sin problemas clínicos que experimentan ataques de pánico, aquellos con trastorno de pánico parecen experimentar más ataques de pánico inesperados y tener más cogniciones catastróficas durante los mismos.
En contraste con los agorafóbicos tratados, muchos de los agorafóbicos que no buscan tratamiento informan no haber tenido nunca ataques de pánico. Existe una discrepancia entre muestras clínicas y comunitarias respecto a la historia de pánico en la agorafobia y sería interesante saber si esta diferencia es real o se debe, como algunos estudios indican, a variaciones en la metodología de entrevista y en la definición de agorafobia. Wittchen, Reed y Kessler (1998) condujeron un estudio epidemiológico mirando de corregir estos problemas y encontraron que la mayoría de los agorafóbicos identificados no tenían una historia previa de pánico. Sin embargo, no se acaba de entender como recibieron el diagnóstico de agorafobia sujetos que evitaban las situaciones no por temor a sufrir síntomas similares a los del pánico, sino por otros temores externos: ser atacado, perderse, sufrir un accidente, hundimiento de un puente, etc. Hayward, Pillen y Taylor (2003) hallaron en otro estudios epidemiológico que el 80% de 15 adolescentes con miedo y evitación agorafóbicos no habían tenido una historia de ataques de pánico.
Finalmente, conviene señalar que para algunos autores pánico y ansiedad no son cualitativamente distintos, sino que forman parte de un continuo de gravedad; el pánico sería una ansiedad muy intensa con un comienzo súbito o muy rápido. En cambio, otros han diferenciado entre miedo/pánico, el cual se produce en situaciones en que se percibe un peligro presente y está asociado con una tendencia a escapar, y ansiedad, un estado de preparación para un peligro futuro. Además, la ansiedad no se caracteriza ni por síntomas físicos tan intensos y repentinos ni por pensamientos de peligro interno inminente. McNally (1994) ha distinguido incluso entre pánico y miedo fóbico, ya que el foco de aprensión sería interno en el primero y externo en el segundo; además, los síntomas cardiorrespiratorios serían más prominentes en el pánico.
Notas:
1- Los ataques de pánico nocturnos se diferencian de los terrores nocturnos en que los primeros producen despertares rápidos y completos sin la confusión, amnesia o actividad motora añadidas típicas de los terrores nocturnos. Las personas con ataques de pánico nocturnos manifiestan que los síntomas son virtualmente idénticos a los de los ataques de pánico diurnos. La presencia de agorafobia puede ayudar igualmente a efectuar el diagnóstico diferencial.
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