AGORAFOBIA Y PÁNICO.
Arturo Bados López
5 de diciembre de 2005 (universidad de Barcelona)
NATURALEZA:
Puede definirse brevemente la agorafobia como un miedo y evitación de lugares públicos y de estar fuera de casa basados en la anticipación de experimentar niveles elevados de ansiedad o ataques de pánico. La American Psychiatric Association (1994) define la agorafobia en el DSM-IV como el miedo a estar en lugares o situaciones de los cuales pueda ser difícil o embarazoso escapar o en los cuales pueda no disponerse de ayuda en el caso de tener un ataque de pánico o síntomas similares a los del pánico (mareo, caída, despersonalización, desrealización, pérdida del control de esfínteres, vómito, molestias cardíacas). Como consecuencia de este miedo, la persona evita las situaciones temidas, las soporta con gran ansiedad o necesita ser acompañada.
Pueden distinguirse varios componentes en la agorafobia: evitación de situaciones temidas (tanto las típicas agorafóbicas como las que producen sensaciones temidas), conductas defensivas durante las mismas, miedo a dichas situaciones (ansiedad fóbica), ansiedad anticipatoria (preocupación por tener un ataque de pánico o una fuerte ansiedad, expectativa o anticipación de que ocurrirá un ataque de pánico o una fuerte ansiedad), miedo al miedo (miedo a las reacciones somáticas asociadas con la ansiedad, cogniciones catastróficas), ataques de pánico o síntomas similares a los del pánico (mareo, vómito, molestias cardíacas, pérdida de control de esfínteres, despersonalización, desrealización) e interferencia o deterioro producido por el trastorno.
– SITUACIONES EVITADAS Y/O TEMIDAS.
Ejemplos de situaciones temidas y evitadas en la agorafobia son cines y teatros, supermercados, clases, grandes almacenes, restaurantes, museos, ascensores, auditorios o estadios, aparcamientos, lugares altos, lugares cerrados (p.ej., túneles), espacios abiertos exteriores (campos, calles anchas, patios) o interiores (grandes habitaciones, vestíbulos), viajar en autobuses, trenes, metros, aviones, barcos, conducir o viajar en coche (en cualquier momento o en autopistas o vías rápidas), hacer colas, cruzar puentes, fiestas o encuentros sociales, andar por la calle, quedarse en casa solo, estar lejos de casa. Existe una gran idiosincrasia en el número y tipo de situaciones temidas y evitadas y en la gravedad del temor y evitación.
Junto a las situaciones agorafóbicas típicas, los pacientes también pueden evitar otras que pueden tener asociadas con pánico o ansiedad, ya sea por experiencias previas o por las sensaciones temidas que producen. Ejemplos son tomar baños calientes o saunas, acudir a clases de gimnasia, hacer ejercicio intenso, permanecer en ambientes calurosos y cargados, montar en las atracciones movidas de feria, beber café cargado o alcohol, ver películas dramáticas o de terror, ver espectáculos deportivos emocionantes, tener relaciones sexuales, participar en discusiones, enfadarse, coger ascensores rápidos, bailar, utilizar secadores de peluquería y tomar comidas pesadas. Mientras los agorafóbicos moderados y graves evitan ambos tipos de situaciones, los pacientes con trastorno de pánico con agorafobia leve o sin agorafobia tienden a evitar este segundo tipo de situaciones.
El miedo y evitación de las situaciones agorafóbicas son influidos por múltiples factores: distancia desde casa, compañía de una persona, animal u objeto en quien se confía, cercanía a un lugar o zona de seguridad (hospital, consulta médica, salida de un sitio), número de personas presentes, ocurrencia de eventos estresantes, preocupaciones, fatiga y enfermedades, estado emocional (el enfado puede reducir la conducta de evitación, mientras que la depresión la aumenta), anticipación de una situación temida, cambios hormonales, toma de alcohol, fármacos o drogas, tiempo atmosférico (el calor y la lluvia pueden ser agravantes), luz (si es intensa, ya sea solar o fluorescente, parece ser perturbadora), ejercicio, hablar de los propios problemas con una persona de confianza, centrar la atención en algo diferente, considerar las cosas razonablemente y probabilidad percibida de sufrir ansiedad intensa/pánico en un día o momento dado. Todos estos factores influyen en las sensaciones corporales experimentadas, de modo que cuantas más sensaciones temidas aparezcan, más miedo y evitación habrá.
No siempre las situaciones se evitan, sino que en ocasiones se afrontan con ansiedad o mediante el empleo de conductas defensivas manifiestas o cognitivas que los sujetos utilizan para reducir la ansiedad y prevenir o manejar la amenaza asociada con la ansiedad/pánico. Así, un agorafóbico que piensa que puede desmayarse en un supermercado puede agarrarse fuertemente al carrito, tensar sus piernas o sentarse. Otros ejemplos de conductas defensivas son ir acompañado por una persona de confianza o animal doméstico, tomar medicación, beber alcohol, beber agua, comer algo, fumar, llevar objetos tranquilizadores (medicación, sales amoniacales, antiácidos, bolsa de papel, símbolos religiosos), llevar un teléfono móvil, pensar que hay un hospital o salida cerca o localizarlo, distraerse (p.ej., no mirar dónde se está, pensar que se está en otro sitio, hacer juegos mentales), conversar con otros, llevar gafas de sol, emplear respiración o relajación, ver TV, leer, escuchar música, sentarse, comprar sólo a ciertas horas, conducir lentamente o sólo por el carril de la derecha, agarrar fuertemente el volante, mantenerse cerca de la pared, rezar, ir al váter a la más mínima sensación intestinal, escapar de la situación. Estas conductas defensivas producen alivio inmediato, pero contribuyen a mantener la ansiedad e impiden la disconfirmación de las interpretaciones de amenaza, ya que por una parte imposibilitan el procesamiento de las amenazas percibidas y por otra la persona cree que ha evitado el desastre gracias a las conductas defensivas pertinentes; además, estas restringen el estilo de vida de los pacientes.
Hay que tener en cuenta que tanto las conductas de evitación total de las situaciones como las conductas defensivas van dirigidas a prevenir los peligros anticipados (infarto, desmayo), pero las últimas no conllevan la evitación de las situaciones agorafóbicas. Otros autores como Salkovskis y cols. (1999) consideran dentro del término de conductas defensivas o conductas de búsqueda de seguridad a la evitación de las situaciones temidas, al escape de las mismas y a las conductas que ocurren en una situación con la intención de prevenir la catástrofe anticipada.
En los casos graves los sujetos pueden pasar la mayor parte del tiempo en casa en compañía de familiares y llegar incluso al enclaustramiento total en casa. El miedo o ansiedad no aparece sólo cuando la persona se encuentra en las situaciones temidas, sino también al anticipar estas situaciones, una ansiedad intensa/pánico y/o las consecuencias temidas. Esta ansiedad anticipatoria puede ser peor que la ansiedad experimentada en la situación temida.
MIEDO AL MIEDO
Los agorafóbicos tienen miedo de aquellas situaciones en las que consideran que pueden tener sensaciones somáticas de ansiedad o ataques de pánico o en las que creen que pueden ocurrir consecuencias dañinas o catastróficas. Por ello, otro elemento fundamental del cuadro agorafóbico es el miedo al miedo, el cual tiene dos componentes o dimensiones:
– Miedo a las reacciones somáticas o activación fisiológica asociadas con la ansiedad. Este miedo surge en las situaciones externas temidas, pero puede darse también en otras situaciones como consecuencia del calor, hambre, fatiga, actividad enérgica, estrés, enfermedad, falta de sueño, pensamientos perturbadores u otros factores que produzcan activación fisiológica. Posibles reacciones somáticas temidas son las de los ataques de pánico (véase más abajo), piernas inseguras o poco firmes, tensión, dolor o malestar en el estómago, nudo en el estómago o en la garganta, debilidad, visión borrosa o deformada, rigidez, tensión o dolor muscular y malestar intestinal.
Un dato interesante a tener en cuenta es que las sensaciones experimentadas pueden variar en función de la situación; p.ej., mareo al conducir y sensación de atragantamiento al comer en un restaurante. También hay diferencias en función de factores étnicos y culturales. Por ejemplo, en personas hispánicas puede aparecer calor en la cabeza, caída al suelo y pérdida de memoria tras el ataque. Y en Camboya, dolor de cuello y de cabeza.
– Cogniciones de que experimentar sensaciones somáticas de ansiedad tendrá consecuencias dañinas o catastróficas de tipo físico (ataque cardíaco, derrame cerebral, tumor cerebral, muerte, desmayo, vómito, ahogo, atragantamiento), mental (perder el control, volverse loco, intentar escapar incontroladamente, pensar irracionalmente, quedar paralizado, hacer daño a alguien) o social (que la gente piense que uno está loco o es raro, irresponsable o incompetente; que la gente le mire a uno fijamente o se ría de uno; ser incapaz de funcionar competentemente, gritar, balbucear o hablar de un modo raro, orinarse o «ensuciarse»).
De entre las anteriores, el miedo a perder el control es una cognición más inespecífica que puede tener distintos significados: quedarse totalmente paralizado y no ser capaz de moverse, hacer cosas extrañas o ridículas, correr sin rumbo, gritar, proferir obscenidades, romper objetos, hacerse daño a sí mismo o a otros (tirarse por la ventana, agredir a otros) o volverse loco. Por otra parte, debajo de muchas consecuencias catastróficas subyacen otros miedos. Así, el miedo a desmayarse puede incluir los siguientes miedos: darse un golpe más o menos grave, caer en coma y no recuperarse nunca más, hacer el ridículo y quedar expuesto a ser dañado por otros.
Los pacientes creen fuertemente en las consecuencias temidas cuando están muy ansiosos, pero su convicción suele reducirse cuando están seguros, Conviene tener en cuenta que un número notable de agorafóbicos teme las consecuencias de tipo mental o social, pero no las de tipo físico. Por otra parte, algunos agorafóbicos dicen temer sólo la ocurrencia de un ataque de pánico y no identifican consecuencias nocivas adicionales. Finalmente, hay diferencias culturales importantes. Así, las personas asiáticas tienden a enfatizar los síntomas corporales, mientras que aquellos que profesan la religión islámica pueden temer lo que ocurra después de la muerte más que la muerte per se.
Estrechamente relacionado con el concepto del miedo al miedo está el de susceptibilidad a la ansiedad, el cual se define como miedo a los síntomas de la ansiedad basado en creencias de que estos síntomas tienen consecuencias nocivas tales como enfermedad física o mental, pérdida de control, azoramiento o ansiedad adicional (Reiss, 1991). Una diferencia entre ambos conceptos es que la susceptibilidad a la ansiedad ha sido concebida como una variable de personalidad, aunque Arrindell (1993) ha mostrado que los dos componentes del miedo al miedo se comportan más como rasgos que como estados. El miedo al miedo y la susceptibilidad a la ansiedad están especialmente asociados con la agorafobia, pero aparecen también, aunque con menor intensidad, en otros trastornos: trastorno obsesivo-compulsivo, fobia social, fobias específicas, trastorno de ansiedad generalizada, depresión mayor, trastorno de pánico sin agorafobia.
Otro concepto también estrechamente relacionado con el miedo al miedo es el de ansiedad anticipatoria, la cual tiene diversos significados (véase Shear y Maser, 1994): a) preocupación por experimentar un ataque de pánico o una fuerte ansiedad debido a las consecuencias que pueden tener (este suele ser el significado más frecuente; a veces se distingue entre la preocupación por tener nuevos ataques y la preocupación por las consecuencias de estos); b) expectativa o anticipación de que ocurrirá un ataque de pánico o una fuerte ansiedad (pánico o ansiedad anticipado) o preocupación sobre cuándo ocurrirá el siguiente ataque de pánico; c) tendencia persistente a temer las sensaciones corporales relacionadas con la ansiedad; la evaluación de este temor incluye o puede incluir las posibles cogniciones catastróficas asociadas a dichas sensaciones.
De estos tres significados, el último coincide con el del miedo al miedo y el primero está relacionado con este. Sin embargo, es un concepto mucho menos específico y no está operacionalizado de forma tan precisa; además, se ha dicho que puede ser una variable más de tipo estado a diferencia del miedo al miedo que se considera una característica de tipo rasgo. Esta última suele medirse mediante cuestionarios y las otras dos mediante diarios. Por otra parte, se han distinguido también otras dimensiones de la ansiedad anticipatoria que pueden medirse mediante escalas de tipo Likert: la probabilidad de tener un ataque de pánico caso de no evitar, cuán malo sería tener un ataque de pánico, grado de confianza en poder afrontar un ataque si ocurre, y ansiedad experimentada antes de encontrarse en una situación temida.
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