AGORAFOBIA Y PÁNICO.
Arturo Bados López
5 de diciembre de 2005 (universidad de Barcelona)
RECAPITULACIÓN
Las metas del tratamiento de la agorafobia son eliminar o reducir la evitación de las situaciones temidas, las conductas defensivas (incluida la medicación), la ansiedad fóbica, los ataques de pánico, las cogniciones catastróficas, la preocupación por ataques de pánico futuros, el miedo y la evitación de sensaciones y la interferencia en la vida.
El tratamiento de las conductas de evitación incluye: a) exposición y autoexposición a las situaciones temidas/evitadas; puede hacerse con la ayuda de una persona significativa y, en casos difíciles, del terapeuta. b) Técnicas de afrontamiento de la anticipación y de la experiencia de la ansiedad/pánico durante la EV (reestructuración cognitiva y quizá respiración controlada). c) Eliminación gradual de las conductas defensivas (incluidas las estrategias de afrontamiento cuando funcionan como tales). d) Cuando sea apropiado, implicación de otra persona significativa (p.ej., el cónyuge) en la resolución de problemas relativos a cuestiones agorafóbicas. La intervención de los ataques de pánico incluye: a) exposición guiada por el terapeuta y autoexposición a los estímulos interoceptivos temidos; y b) técnicas de afrontamiento (las mismas mencionadas más arriba).
Naturalmente, además de la evitación y el pánico, habrá que tener en cuenta otros posibles problemas o fuentes de estrés que puedan estar contribuyendo al mantenimiento del trastorno o interferir en el tratamiento del mismo. En este sentido, lo aconsejable es elaborar el programa de intervención teniendo en cuenta el análisis funcional de los problemas agorafóbicos, otros problemas asociados que puedan estar presentes y las características individuales de cada cliente. Sin embargo, no siempre un tratamiento individualizado es más eficaz. Schulte y cols. (1992) hallaron que un tratamiento estandarizado (aunque con ciertas adaptaciones individuales) fue o tendió a ser más eficaz que un tratamiento totalmente individualizado en el postratamiento (quizá por un mayor empleo de la EV), aunque no en los seguimientos a los 6 y 24 meses; sin embargo, esto último pudo ser debido a que entre los pacientes perdidos en el seguimiento había una amplia representación de los que menos habían logrado en el tratamiento. Así pues, el exceso de flexibilidad y adaptación puede ser innecesario e incluso perjudicial. No obstante, conviene tener en cuenta que en el grupo de tratamiento individualizado los terapeutas, a la hora de la verdad y curiosamente, no eligieron las técnicas en función de las variables mantenedoras del trastorno (véase Schulte, 1997, pág. 240); es posible que si lo hubieran hecho así, los resultados hubieran sido mejores, aunque esto sigue siendo una hipótesis que está por demostrar.
Por otra parte, tres estudios han investigado si adaptar el tratamiento (EV, relajación, terapia cognitiva) al perfil de respuesta del cliente (motor, autónomo, cognitivo) da lugar a mejores resultados; es decir, se esperaría que un paciente que responde básicamente a nivel cognitivo mejoraría más si recibiera terapia cognitiva más AEV que si recibiera relajación más AEV. Las discrepancias entre los estudios no dejan claro que adaptar el tratamiento al perfil de respuesta de los clientes dé mejores resultados que no hacerlo (Bados, 1995b).
Si un paciente estaba tomando medicación, se espera hacia una fase avanzada del tratamiento para, una vez que haya aprendido a manejar la ansiedad/pánico y las situaciones temidas y tenga más confianza en sí mismo, plantearle el abandono gradual de los fármacos bajo supervisión médica. Si el tratamiento tiene éxito, se introduce un programa de mantenimiento y se realizan las evaluaciones de seguimiento. El programa de mantenimiento puede incluir revisión de lo hecho y conseguido durante el tratamiento, importancia de mantener y mejorar las habilidades adquiridas, recordatorio de que la ansiedad es una reacción normal, distinción entre contratiempo y recaída (total o parcial), identificación de las situaciones de alto riesgo para los contratiempos, pautas a seguir en caso de contratiempo, compromiso con el terapeuta y otras personas para seguir practicando, AEV, autorregistro de la misma, contactos postales y telefónicos con el terapeuta durante 6 meses. Un ejemplo detallado de programa de mantenimiento puede verse en Bados (2000), el cual se basa en el propuesto por Öst (1989).
Si el tratamiento falla a pesar de su cumplimiento, se requiere: a) evaluar detalladamente posibles factores que puedan estar interfiriendo: estrés crónico, estrés agudo grave, enfermedades físicas, otros trastornos no identificados previamente o que no se habían considerado significativos, posibles beneficios del trastorno; y b) actuar en consecuencia. Una posibilidad a tener en cuenta es el empleo de medicación, principalmente los ISRS y los antidepresivos tricíclicos. Las benzodiacepinas son mucho menos recomendables, aunque una excepción sería el cliente que tiene una necesidad perentoria de alivio inmediato y está conforme en que las benzodiacepinas sean retiradas en una fase temprana del tratamiento; luego, podrían ser sustituidas por otros fármacos o por una versión abreviada de la TCC.
Un programa de AEV a lo largo de siete sesiones sin empleo de estrategias de afrontamiento puede consultarse en Echeburúa y de Corral (1995). En el polo opuesto Bueno y Buceta (1998) presentan un programa de 31 sesiones que incluye una gran variedad de técnicas cognitivo-conductuales. En la tabla 10 se presenta sesión por sesión el programa de TCC propuesto por Craske y Barlow (1993, 2001). Las 15 sesiones de este programa se alargan hasta 21 (14 para la ansiedad y pánico, y 7 para la agorafobia) en la intervención descrita por Craske, Barlow y Meadows (2000). En la tabla 11 se presenta el programa de Bados (1993, detallado completamente en Bados, 2000) y en la tabla 12, el programa más reciente de Bados, el cual, en comparación al anterior, hace más énfasis en la reestructuración cognitiva, no utiliza las técnicas de inervación vagal y reserva la relajación aplicada para aquellos casos con elevada ansiedad generalizada. Otro programa de TCC detalladamente expuesto, y con transcripciones útiles de diálogos entre terapeuta y paciente, puede consultarse en Botella y Ballester (1997); incluye educación sobre el trastorno de pánico, respiración lenta, distracción, reestructuración cognitiva, exposición interoceptiva y exteroceptiva y prevención de recaídas.
De todos modos, y aunque se ha avanzado mucho, el estado de cosas no es satisfactorio. Es necesario desarrollar tratamientos más eficaces que tengan en cuenta la naturaleza compleja del trastorno agorafóbico: ansiedad fóbica y anticipatoria, evitación, ataques de pánico, miedo al miedo, ajuste social, laboral y/o familiar y comorbilidad (ansiedad generalizada, depresión, trastornos de personalidad, etc.). Además, de cara a que el tratamiento sea accesible a un mayor número de clientes debe buscarse que su aplicación sea lo más sencilla posible tanto por parte de los clínicos como de los pacientes.
Finalmente, hasta el momento sólo se han realizado unos pocos estudios sobre prevención del desarrollo o cronificación del trastorno de pánico. Swinson y cols. (1992) trabajaron individualmente con 33 pacientes que habían acudido a urgencias a causa de un ataque de pánico. El 40% cumplían criterios de trastorno de pánico con agorafobia, aunque la mayoría hacía poco que habían empezado a tener ataques. En una sesión de casi una hora, cada paciente recibió una explicación tranquilizadora sobre sus ataques de pánico. Además, a la mitad de los pacientes se les aconsejó practicar AEV en las situaciones en que habían ocurrido sus ataques. A los 6 meses, este segundo grupo había mejorado más que el primero en evitación agorafóbica, frecuencia de ataques de pánico y depresión; lamentablemente, no se hizo ninguna evaluación diagnóstica.
Gardenswartz y Craske (2001) aplicaron un programa de prevención con 121 universitarios de psicología que habían experimentado al menos un ataque de pánico durante los últimos 12 meses (pero que no presentaban trastorno de pánico) y que tenían al menos una moderada susceptibilidad a la ansiedad. El programa se aplicó en plan taller didáctico durante 5 horas con 15-22 participantes e incluyó las siguientes áreas: educación sobre el pánico y la agorafobia, entrenamiento en respiración, reestructuración cognitiva, exposición interoceptiva y exposición en vivo. A los 6 meses, y en comparación con un grupo de lista de espera, fue menos probable que los participantes desarrollaran trastorno de pánico (13,6% contra 1,8%); además, mejoraron más en ataques de pánico y evitación de situaciones sociales. Dos limitaciones importantes de este estudio son que los participantes recibieron créditos académicos y/o dinero por su participación, y la corta duración del seguimiento.
Kenardy, McCafferty y Rosa (2003) estudiaron un programa de prevención aplicado a través de internet a 83 universitarios con elevadas puntuaciones en susceptibilidad a la ansiedad, un factor de riesgo para el trastorno de pánico y otras patologías ansiosas. El programa de TCC se aplicó a través de internet y consistió en 6 sesiones que incluyeron educación sobre la ansiedad, relajación, exposición interoceptiva, reestructuración cognitiva y prevención de recaída. El grupo con TCC se diferenció significativamente del grupo no tratado en cogniciones catastróficas y síntomas depresivos, pero sólo hubo una tendencia en susceptibilidad a la ansiedad y miedo a las sensaciones corporales; no hubo diferencias en frecuencia y gravedad del pánico. Los cambios logrados correlacionaron no con el tiempo de empleo del programa, sino con las expectativas de mejora. Limitaciones importantes de este estudio son que los participantes recibieron créditos académicos por su participación, que no completaron en promedio más que tres de las seis sesiones y que no hubo seguimiento para evaluar los supuestos efectos preventivos del programa.
Estudios de casos clínicos pueden verse en Alario (1993, cap. 4), Bados y cols. (2001; tres casos), Ballester (2005), Ballester y Botella (1996), Barbosa, Borda y del Río (2003), Borda y Echeburúa (1991), Brown y Barlow (1997, cap. 2), Buceta (1990), Carrascoso (1999), Elsenga y Emmelkamp (1990), Ferro, Fernández y Vives (1991), Greenberg (1989), Hersen y Last (1985/1993, cap. 3), Oltmanns, Neale y Davidson (1995, cap. 2) y Zarate, Craske y Barlow (1990).
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