AGORAFOBIA Y PÁNICO.
Arturo Bados López
5 de diciembre de 2005 (universidad de Barcelona)
TERAPIA CONDUCTUAL Y COGNITIVO-CONDUCTUAL: UTILIDAD CLÍNICA
Discutida hasta aquí la eficacia de la EV y de la TCC con relación a condiciones control, queda por ver la utilidad clínica de ambas. La utilidad clínica implica tres aspectos: a) Generalizabilidad de los resultados a los contextos clínicos reales, lo que incluye las características de los pacientes y terapeutas, y la forma de trabajar en dichos contextos. b) Viabilidad de la intervención: aceptabilidad de la misma por parte de los clientes (coste, dolor, duración, efectos secundarios, etc.), probabilidad de cumplimiento, facilidad de difusión entre los profesionales. c) Eficiencia: relación costes/beneficios tanto para el cliente como para la sociedad.
Existen resultados alentadores sobre la utilidad clínica de la exposición y autoexposición prolongada en vivo, muy poco graduada y aplicada durante varias horas al día en situaciones diversas a lo largo de 2-3 semanas (hubo flexibilidad para emplear técnicas cognitivas dirigidas a iniciar la exposición y proseguir con la misma). Los resultados conseguidos por 52 terapeutas en 3 centros distintos con 416 agorafóbicos con trastornos comórbidos fueron muy positivos en el postratamiento y en el seguimiento al año; el 55% y el 59% de los pacientes pudieron considerarse bastante o muy recuperados en estos dos periodos respectivamente. Los tamaños del efecto fueron similares a los obtenidos en diversos metaanálisis de estudios controlados (Hahlweg y cols., 2001). Los resultados de Burke, Drummond y Johnston (1997) y Sánchez y cols. (2000) también indican que la EV o la AEV gradual combinadas con entrenamiento en relajación y respiración consiguen resultados clínicamente significativos al ser aplicadas en contextos clínicos reales.
Por lo que respecta a la TCC, varios estudios (p.ej., Addis y cols., 2004; Burke, Drummond y Johnston, 1997; García-Palacios y cols., 2002; Hunt y Andrews, 1998; Martinsen y cols., 1998; Penava y cols., 1998; Sánchez y cols., 2000; Sanderson, Raue y Wetzler, 1998) han comprobado que, en pacientes con trastornos comórbidos de ansiedad y/o depresión, distintas versiones de la TCC (con más o menos componentes y duraciones de 12 a 44 horas) pueden ser aplicadas en centros de salud mental, hospitales generales y práctica privada con resultados en general comparables a los obtenidos en estudios controlados; esto indica la generalizabilidad a contextos clínicos reales. Se han obtenido mejoras significativas en evitación, pánico, preocupación por el pánico, miedo al miedo, interferencia, ansiedad general y depresión. Los resultados se han mantenido en los seguimientos a los 3, 6, 12 y 20 meses en los cuatro estudios que los han realizado. El porcentaje de abandonos ha oscilado entre el 0% y el 33%.
Quizá sea interesante comentar dos de los estudios anteriores sobre la utilidad clínica de la TCC, Martinsen y cols. (1998) aplicaron TCC en grupo en una clínica regional a 83 pacientes con trastorno de pánico (el 91,5%, agorafóbicos) y frecuente comorbilidad con depresión mayor (29%; se prescribieron antidepresivos), fobia social (23%) y abuso de sustancias (14%). El tratamiento, que se extendió a lo largo de 11 sesiones de 4 horas, una por semana, consistió en educación sobre el trastorno, reestructuración cognitiva y EV, y los terapeutas no tenían un entrenamiento formal en TCC. El 14% de los clientes abandonaron, a lo cual contribuyó el abuso/dependencia de sustancias y el trastorno de personalidad límite. Los pacientes no cambiaron durante un periodo de espera de 2 meses, pero tras el tratamiento, mejoraron significativamente en medidas de evitación (autoinformada y calificada), miedo al miedo y depresión; no se emplearon medidas de pánico. Los resultados fueron comparables a los conseguidos en estudios controlados y se mantuvieron en los seguimientos a los 3 y 12 meses. En este último seguimiento, el 89% de los clientes que completaron el tratamiento y el 76% de los que lo iniciaron consiguieron al menos un 50% de reducción en la medida de evitación completada por un calificador.
Hunt y Andrews (1998) mostraron que la TCC aplicada en plan intensivo (2 bloques de 5 días separados por una semana) en un contexto clínico real consiguió resultados positivos que incluso mejoraron en un seguimiento realizado 20 meses después. El tamaño del efecto fue algo menor que el de las investigaciones controladas, pero esto pudo ser debido al hecho de trabajar con muestras no seleccionadas (que no fueron solicitadas y con las que no se emplearon criterios de exclusión) y a la intensividad del tratamiento. El 22% de los 36 pacientes se habían recuperado en el postratamiento y el 42% ya no cumplían criterios diagnósticos, aunque el 40% de estos últimos recayeron más tarde. Un 56% buscó ayuda adicional para su ansiedad por parte de algún profesional durante el seguimiento.
En un diferente tipo de estudio, Addis y cols. (2004) compararon dos tratamientos con pacientes con trastorno de pánico (el 73%, agorafóbicos) atendidos en un centro de salud mental: el tratamiento usual decidido por el terapeuta y la TCC aplicada individualmente por terapeutas recién entrenados. Los clientes de ambos tratamientos mejoraron, pero los que recibieron la TCC lo hicieron más tanto en medidas específicas como en porcentajes de pacientes recuperados (43% contra 19% de los que acabaron el tratamiento; 32% contra 22% de los que empezaron). El 26% de los pacientes con TCC abandonaron el tratamiento. Así pues, parece mejor recibir TCC que el tratamiento usual siempre que se complete el tratamiento (8 sesiones al menos).
Se ha dicho que la aplicación de la TCC en contextos clínicos reales puede ser poco práctica debido a su duración y al prolongado contacto que requiere con el terapeuta. Turner y cols. (1995) llevaron a cabo un estudio sobre la duración de la terapia conductual y TCC en la práctica clínica real. El tratamiento del trastorno de pánico con/sin agorafobia requirió de media 27 horas a lo largo de 3-6 meses, lo cual contrasta con las 12-16 horas de los estudios controlados; la duración fue menor que en el caso del trastorno obsesivo-compulsivo (46 h, 3-12 meses), similar a la de la fobia social (29 h, 3-6 meses) y el trastorno de ansiedad generalizada (23 h, 3-6 meses), y mayor que la de las fobias específicas (13 h, 3 meses) y la fobia la sangre (11 h, 3 meses). Hay que tener en cuenta que la duración del tratamiento es mayor en los casos que presentan comorbilidad con otros problemas y menor en caso contrario.
A pesar de lo anterior, varios estudios indican que la TCC puede abreviarse para pacientes y terapeutas y, con el apoyo de material de autoayuda, mantener igual o similar eficacia. De este modo, puede hacerse disponible para un número mucho mayor de pacientes en contextos clínicos reales. (Naturalmente, el abordaje de otros problemas que presentan muchos agorafóbicos puede alargar la duración del tratamiento.)
Así, Côté y cols. (1994), trabajando con 21 pacientes con trastorno de pánico con o sin agorafobia, consiguieron iguales resultados en medidas de pánico, evitación agorafóbica, miedo a las sensaciones corporales y cogniciones catastróficas en el postratamiento y en el seguimiento a 1 año con la mitad de dedicación de tiempo. A lo largo de 17 semanas, un grupo tuvo 17 sesiones de 75 minutos y el otro, 7 sesiones de 75 minutos más 8 breves contactos telefónicos de 11 minutos de duración media; este segundo grupo contó con la ayuda de un manual. Botella y García-Palacios (1999) compararon, en 23 agorafóbicos de nivel educativo bajo o medio, una TCC larga (10 sesiones de 50 minutos; no hubo exposición interoceptiva) con una breve de sólo 5 sesiones de 50 minutos, apoyada por material de autoayuda. En una amplia variedad de medidas, ambos tratamientos produjeron mejoras significativas similares en el postratamiento, las cuales se mantuvieron o aumentaron en el seguimiento a 1 año; hubo una cierta tendencia favorable al primer grupo. En conjunto, el porcentaje de abandonos fue del 10%. En el postratamiento hubo un 75% de pacientes libres de ataques y un 40% de pacientes mejorados en diversas medidas a la vez; en el seguimiento, estos porcentajes fueron 90% y 75%.
Newman y cols. (1997) compararon 12 horas de TCC con 6 horas de la misma terapia más el empleo durante 8 semanas de un ordenador de bolsillo que apoyaba el empleo de los distintos componentes terapéuticos. No hubo diferencias a nivel estadístico. El primer tratamiento fue superior al segundo en el postratamiento sólo en dos de siete medidas de significación clínica (número de ataques de pánico, miedo a las sensaciones), aunque la muestra fue pequeña; estas diferencias desaparecieron en el seguimiento a los 6 meses. En un estudio posterior, multicéntrico e internacional, Kenardy y cols. (2003) hallaron que 12 horas de TCC, 6 horas de TCC y 6 horas de TCC más el apoyo de un ordenador de bolsillo fueron superiores estadísticamente a la lista de espera, aunque sólo el primero y el tercero mostraron también superioridad clínicamente significativa. La terapia larga fue más eficaz que la breve y el grupo con apoyo de ordenador se situó entre los otros dos y no se diferenció de ninguno de ellos. En el seguimiento a los 6 meses, no hubo diferencias entre los tratamientos activos, aunque esto puedo deberse a mortalidad diferencial: en el grupo de terapia breve se perdió un menor porcentaje de pacientes que no presentaban ataques de pánico en el postratamiento. Un problema potencial con los ordenadores de bolsillo es que pueden servir como señales de seguridad.
Choi y cols. (2005) redujeron la TCC en grupo de 24 horas a 8 horas y le añadieron 2 horas más de exposición mediante realidad virtual. Ambos grupos fueron igualmente eficaces en el postratamiento. Sin embargo, en el seguimiento a los 6 meses, un porcentaje significativamente mayor del primer grupo había descontinuado la medicación.
¿Es posible reducir aún más el contacto con el terapeuta? Gould y Clum (1995) hallaron en pacientes solicitados con trastorno de pánico (el 84% con agorafobia de leve a moderada) que un programa de autoayuda de TCC, con un contacto mínimo con el terapeuta, fue más eficaz que la lista de espera en medidas de evitación en el postratamiento y en medidas de pánico y evitación en el seguimiento a los 2 meses. Lidren y cols. (1994) no encontraron que la aplicación de una TCC durante 8 sesiones de 90 minutos con terapeuta presente fuera mejor en medidas de pánico, evitación, cogniciones catastróficas y depresión que la autoaplicación de dicho tratamiento con el apoyo de un libro y tres contactos telefónicos con el terapeuta. No hubo abandonos, pero los pacientes fueron agorafóbicos que respondieron a anuncios de tratamiento. Trabajando con pacientes no solicitados, Hecker y cols. (1996) tampoco hallaron diferencias, ni a nivel estadístico ni de significación clínica, entre una TCC aplicada por el terapeuta a lo largo de 12 sesiones y la misma terapia autoaplicada, aunque en este caso el terapeuta tuvo cuatro contactos directos con los clientes para asignar capítulos de lectura de un libro y responder a preguntas sobre capítulos leídos. Sin embargo, el número de sujetos por grupo fue muy pequeño (n = 8), sólo el 38% fueron agorafóbicos (el resto presentaron sólo trastorno de pánico) y el porcentaje de abandonos fue del 38% en el tratamiento autoaplicado contra el 0% en el otro. Hecker y cols. (2004) no hallaron en pacientes con trastorno de pánico (el 85% agorafóbicos) que la TCC complementada con un manual de autoayuda y aplicada presencialmente durante 4 sesiones fuera superior en el postratamiento y seguimiento a 6 meses a la misma TCC aplicada en una sesión y tres contactos telefónicos.
Los resultados de Power y cols. (2000), obtenidos en un contexto de atención primaria con pacientes con trastorno de pánico con o sin agorafobia, contrastan con los de los dos últimos estudios. Power y colaboradores compararon TCC (6 horas de contacto con el terapeuta, de las cuales 1,5 fueron de evaluación) más un manual de autoayuda, el mismo tratamiento con 2 horas de contacto con el terapeuta, de las cuales 1,5 fueron de evaluación, y sólo el manual (1,5 horas con el terapeuta, todas de evaluación). Este último grupo mejoró algo en medidas de ansiedad, pero fue inferior a los otros dos, a nivel estadístico y de significación clínica, en medidas de ansiedad y depresión y en porcentaje de clientes libres de ataques de pánico, aunque no en evitación agorafóbica. El primer grupo tendió a ser el más eficaz, especialmente en depresión y en tener un menor porcentaje de pacientes que habían recibido tratamiento adicional durante el periodo de seguimiento.
Así pues, de acuerdo con los datos anteriores, es probable que la reducción del contacto con el terapeuta por debajo de un cierto punto dé lugar a peores resultados. De hecho, los datos de Febbraro y cols. (1999) indican que no parecen funcionar los programas de autoayuda puros (biblioterapia) sin ninguna guía presencial o no presencial (teléfono, correo postal o electrónico) por parte del terapeuta. Estos datos coinciden con los expuestos más arriba para la EV según los cuales los programas de autoayuda que se basan en manuales (y, a veces, en otro material de apoyo como cintas de vídeo o programas de ordenador) y con mínimo o nulo contacto directo con el terapeuta y poco contacto telefónico (hasta 3 horas en total) se han mostrado relativamente eficaces, aunque existen discrepancias sobre si los resultados son similares o inferiores a cuando el terapeuta ayuda al cliente durante la EV y/o supervisa directamente (o, quizá, por teléfono) la marcha del tratamiento. Para una revisión, véase Newman y cols. (2003). Como se dijo antes, el metaanálisis de Mitte (2005) indica que los programas de autoayuda dan tamaños del efecto algo más bajos que los programas presenciales y que además no todos son igualmente eficaces.
Por otro lado, Carlbring y cols., (2001) emplearon a través de internet un manual de autoayuda de TCC (educación, respiración, reestructuración cognitiva, exposición interoceptiva, AEV y prevención de recaídas) junto con 6-15 correos electrónicos (1,5 horas en total) para controlar el progreso hecho en cada módulo del programa y dar retroalimentación. El programa fue más eficaz que la lista de espera en medidas de pánico, evitación agorafóbica, miedo al miedo, ansiedad, depresión y calidad de vida. Sin embargo, los pacientes fueron solicitados y presentaron niveles relativamente bajos de agorafobia y depresión, no hubo seguimiento y sólo el 33% de los pacientes habían dejado de tener ataques de pánico. Este porcentaje es más bajo que el que suele conseguirse, aunque puede ser debido no al programa en sí, sino al hecho de que la evaluación a través de internet permite responder más libremente, de forma menos socialmente deseable.
En un estudio posterior en el que hubo un menor tiempo dedicado a los correos electrónicos (30 minutos), Carlbring, Ekselius y Andersson (2003) hallaron que tanto la TCC como la relajación aplicada aplicadas a través de internet fueron útiles y no hubo diferencias entre ellas. Los resultados de la TCC parecieron inferiores a los del estudio anterior, quizá por el menor tiempo dedicado por el terapeuta, por emplear correos electrónicos estandarizados y por no fijar fechas límites para completar cada módulo de tratamiento. Algunos participantes mencionaron que la presencia de un foro virtual les habría ayudado a sentirse menos solos y discutir cuestiones difíciles. En un tercer estudio, Carlbring y cols. (2005) hallaron en personas interesadas en recibir un programa de autoayuda a través de internet que tanto la TCC a través de internet (2,5 horas de contacto con el terapeuta vía correos electrónicos) como la TCC aplicada presencialmente fueron igualmente eficaces a nivel estadístico y clínico, aunque el primero puntuó más alto que el segundo en 31 de 32 tamaños del efecto. Una cuestión a tener en cuenta es que el porcentaje de abandonos parece ser mayor cuando el tratamiento se aplica a través de internet (22-36%) que cuando se hace directamente (12-16%).
Utilizando la videoconferencia en lugar del correo electrónico, Bouchard y cols. (2000) hicieron que la TCC fuera también accesible para pacientes no presenciales. El tratamiento resultó eficaz, aunque no hubo grupo control, y se estableció una buena relación terapéutica ya desde la primera sesión. En un estudio posterior Bouchard y cols. (2004) hallaron que la TCC mediante teleconferencia fue igual de eficaz que la TCC cara a cara.
A pesar de contar con tratamientos psicológicos eficaces y útiles clínicamente, menos de la mitad de los agorafóbicos reciben tratamiento para sus problemas. De los que lo hacen, muchos reciben tratamiento farmacológico y sólo una minoría terapia conductual o cognitivo-conductual. Esto indica la poca disponibilidad de este tipo de terapia, ya sea por falta de terapeutas preparados o porque se cree que es más cara que la farmacoterapia. Sin embargo, con relación al primero de estos aspectos, Welkowitz y cols. (1991) mostraron que la TCC puede ser aplicada con éxito incluso por terapeutas de orientación farmacológica después de haber sido entrenados por un psicólogo conductual, el cual además supervisó las sesiones. Aunque esta es una vía digna de investigar, otra opción es emplear psicólogos clínicos, ya que la TCC tiene una mejor relación coste-beneficio que la farmacoterapia, especialmente si se considera el frecuente problema de las recaídas en el tratamiento con fármacos.
Varios estudios son pertinentes en relación con el coste y coste-beneficio de la TCC en comparación con la farmacoterapia. Gould, Otto y Pollack (1995) calcularon los costos económicos estimados del tratamiento farmacológico y de la TCC y hallaron que con 1 año de tratamiento lo más barato es la imipramina y la TCC en grupo (15 sesiones más una de apoyo), seguidas por: a) el alprazolam a bajas dosis (2,5 mg), b) la TCC individual y c) el alprazolam a altas dosis (6 mg) y la fluoxetina. Si el tratamiento se extiende a 2 años, con cuatro sesiones de apoyo en la TCC, los resultados se mantienen excepto que la TCC individual resulta más barata que el alprazolam a dosis bajas. En un estudio posterior, Otto, Pollack y Maki (2000) calcularon los costes económicos reales en pacientes agorafóbicos que habían acudido a una clínica especializada. Con un tratamiento de 4 meses, la TCC en grupo fue la terapia más barata, seguida por la farmacoterapia (básicamente ISRS combinados o no con benzodiacepinas de alta potencia) y después por la TCC individual. Considerando además el tratamiento adicional necesario a lo largo de 1 año (visitas de mantenimiento más frecuentes en la farmacoterapia y continuación de la medicación), la terapia farmacológica resultó claramente el tratamiento más caro. El orden fue el mismo cuando se calculó la relación coste/beneficio. Los estudios de Heuzenroeder y cols. (2004) y Roberge y cols. (2004) también indican que la TCC tiene una mejor relación coste-beneficio en comparación a la terapia farmacológica, especialmente si es aplicada por un psicólogo público.
Aunque la TCC grupal tiene una mejor relación coste-beneficio que la TCC individual, Sharp, Power y Swanson (2004) observaron que los pacientes agorafóbicos vistos en atención primaria prefirieron por inmensa mayoría (95%) el tratamiento individual cuando se les dio a elegir; además entre los que habían sido aleatorizados a tratamiento grupal o individual hubo muchos más abandonos en el primer caso (47% contra 16%). Ambos tratamientos fueron superiores a la lista de espera y la TCC individual fue mejor que la grupal en medidas de significación clínica en el postratamiento, aunque no en el seguimiento a los 3 meses.
Para facilitar la disponibilidad de la TCC más allá de los contextos de salud mental y la aceptación de la misma por parte de los pacientes, Craske y cols. (2002) han diseñado un programa de tratamiento en el contexto de atención primaria que combina TCC y medicación de modo flexible (el paciente puede rechazar una de las dos) y que es aplicado por un psicólogo conductual y un médico general en colaboración con un psiquiatra. La razón de combinar TCC (educación, entrenamiento en respiración, reestructuración cognitiva, exposición interoceptiva, AEV) y fármacos es que una mayoría de los pacientes parecen preferir esto. Además, en función de las características de los pacientes y del contexto de atención primaria, la intervención típica para el trastorno de pánico con o sin agorafobia ha sido modificada; por ejemplo, a) ha sido reducida a seis sesiones de contacto directo de 30-45 minutos más seis sesiones de 15-30 minutos de contacto telefónico durante el año siguiente, periodo durante el que los pacientes son alentados a continuar con la medicación; b) incluye ayudas educativas tales como un vídeo y un libro de autoayuda y cintas de audio de cada sesión en la clínica; c) elimina los autorregistros y reduce el número de actividades entre sesiones; d) aunque se enfatiza el tratamiento del trastorno de pánico, se tratan también brevemente otros trastornos comórbidos. Este programa de tratamiento, aplicado en pacientes con trastorno de pánico (probablemente sólo el 39% agorafóbicos) ha resultado más eficaz que el tratamiento usual, el cual consistió básicamente en farmacoterapia combinada a veces con el uso de los recursos comunitarios de salud mental (Roy-Byrne y cols., 2005). Una limitación importante es que sólo cerca del 40% de los pacientes completaron todo el tratamiento, por lo que habría que idear modos para mejorar su cumplimiento.
Por lo que respecta a cómo perciben los pacientes los distintos componentes de la TCC, Cox, Fergus y Swinson (1994) pidieron a agorafóbicos previamente tratados que valoraran de 1 a 7 en que medida consideraron útiles y les habían gustado diversos componentes: educación sobre el trastorno, EV, AEV, exposición interoceptiva, ejercicios de respiración/relajación, libro de trabajo y autorregistros. Todos los componentes fueron valorados por encima de la media en ambos aspectos. La educación sobre el trastorno fue el componente valorado como más útil y agradable. El componente menos útil fue tener que hacer autorregistros y los que menos agradaron, los autorregistros, la exposición interoceptiva y la AEV. En general, los pacientes vieron las técnicas de exposición (especialmente la AEV y la exposición interoceptiva) como una medicina amarga: más útiles que agradables. Es muy probable que las calificaciones de agrado hubieran sido más bajas en clientes que no hubieran recibido un tratamiento exitoso. Por otra parte, Park y cols. (2001) también hallaron que la EV más AEV fue preferida a la AEV sola, aunque ambas fueron igual de eficaces.
Una vía que ha comenzado a ser explorada es la aplicación de la TCC en grupo no para agorafóbicos solamente, sino para pacientes que presentan diferentes trastornos de ansiedad. Esta forma de proceder se basa en que los programas para los distintos trastornos de ansiedad comparten muchos contenidos, en la frecuente comorbilidad con otros trastornos de ansiedad que muchos pacientes presentan y en que es más eficiente, al poder formar grupos de tratamiento con más facilidad. Erickson (2003) aplicó una TCC en grupo durante 12 sesiones de 2 horas en un contexto clínico real a pacientes que presentaban como diagnóstico primario uno de los siguientes cinco trastornos: pánico, agorafobia, fobia social, trastorno de ansiedad generalizada y trastorno por estrés postraumático. Más de la mitad de los pacientes tenían trastorno de pánico con/sin agorafobia o esta última, el 83% presentaban algún trastorno comórbido y el 96% tomaban medicación psicotropa. El tratamiento incluyó elementos comunes a los distintos trastornos de ansiedad (educación, relajación, reestructuración cognitiva, exposición) y elementos específicos (exposición interoceptiva, asertividad). Los pacientes que completaron al menos 7 sesiones (el 60%) mejoraron en ansiedad general y fóbica, susceptibilidad interpersonal, depresión (Inventario Breve de Síntomas) y evitación de situaciones temidas. Los resultados se mantuvieron en el seguimiento a los 6 meses. Nuevos estudios deben emplear medidas específicas para cada tipo de trastorno y ver si estos mejoran en el mismo grado que cuando son tratados en grupos homogéneos. De ser así, se facilitaría la aplicación y propagación de la TCC.
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