AGORAFOBIA Y PÁNICO.
Arturo Bados López
5 de diciembre de 2005 (universidad de Barcelona)
EXPOSICIÓN EN VIVO
Aunque hay pacientes que pueden mejorar significativamente sin EV, para la mayoría, la EV o la exposición interoceptiva (exposición a las sensaciones temidas) son parte esencial del tratamiento. De todos modos, conviene citar aquí el estudio de Teusch y Böhme (1999) en el cual se compararon EV, terapia centrada en el cliente (dirigida a la autoexploración y autoexplicación de cogniciones y emociones con el fin de reducir o solucionar conflictos internos e interpersonales que generan ansiedad) y una combinación de ambas. Los dos tratamientos con EV fueron superiores en el afrontamiento de las situaciones fóbicas en el postratamiento y en el seguimiento a los 6 meses, pero no en el seguimiento a los 1-4 años. Debido a las limitaciones de este estudio (grupo de EV extraído de otro estudio, empleo único de un par de medidas simples consistentes en escalas visuales análogas, tratamiento aplicado en régimen de internado, ausencia de datos sobre posibles tratamientos durante el periodo de seguimiento), se requieren nuevas replicaciones de cara a investigar si a largo plazo la EV es o no necesaria. De todos modos, la EV sería más eficiente, ya que con ella se conseguirían antes los mismos resultados positivos.
Los resultados del estudio anterior se añaden a los de otros (Brown y cols., 1997; Shear y cols., 1994) que sugieren la importancia de incluir en el tratamiento el abordaje de aquellos problemas y tensiones de la vida diaria de los pacientes que contribuyen a mantener la ansiedad generalizada, los ataques de pánico y las conductas de evitación. Por otra parte, Brown y cols. (1997) no encontraron diferencias en medidas de pánico, cogniciones catastróficas, ansiedad general y depresión (no se evaluó la evitación agorafóbica), ni en el postratamiento ni en los seguimientos a los 6 y 12 meses, entre la terapia cognitiva centrada en las interpretaciones catastróficas de las sensaciones asociadas a los ataques de pánico (incluyó exposición interoceptiva) y la terapia cognitiva centrada en la reestructuración de las preocupaciones diarias y en la resolución de las situaciones ansiógenas cotidianas (no incluyó exposición interoceptiva). Ambos grupos mejoraron por igual y mantuvieron las mejoras. Esto indica la necesidad de investigar la eficacia de las intervenciones dirigidas a la reducción del estrés y de la ansiedad generalizada.
Per otra parte, Shear y cols. (1994) no hallaron, ni en el postratamiento ni en el seguimiento a los 6 meses, que la TCC fuera superior a un tratamiento no directivo centrado en los problemas y tensiones de la vida de los pacientes; en este tratamiento no hubo ni consejos directos ni intervenciones prescriptivas; el terapeuta se limitó a escuchar y reflejar lo dicho por los pacientes para ayudarles a reconocer y afrontar sus emociones ocultas, incluyendo la consideración de los problemas cotidianos causantes del malestar emocional (p.ej., conflictos interpersonales). Ahora bien, esta intervención no directiva incluyó tres sesiones dedicadas a proporcionar una información extensa sobre el trastorno: componentes cognitivos, fisiológicos y conductuales de la ansiedad, falta de peligrosidad de los ataques de pánico, identificación de los disparadores de estos ataques, importancia de las interpretaciones erróneas de los síntomas de pánico, etc. De todos modos, es importante investigar si esta información es suficiente o si son necesarias además otras técnicas ya sean cognitivo-conductuales o de otro tipo.
Craske, Maidenberg y Bystritsky (1995) replicaron el estudio de Shear y cols. (1994) y hallaron que la TCC fue más eficaz, aunque el tratamiento duró 4 sesiones en vez de 15, no hubo seguimiento y los resultados fueron inferiores a los obtenidos con intervenciones más largas. En un estudio posterior, el propio grupo de Shear (Shear y cols., 2001) no pudo replicar sus resultados en pacientes con trastorno de pánico sin agorafobia. La terapia no directiva (psicoterapia centrada en la emoción) fue menos eficaz que la TCC tanto en el postratamiento como en el seguimiento a los 6 meses. Esto sugiere que la psicoterapia centrada en la emoción puede no ser tan eficaz como otros métodos más directivos para afrontar el estrés y la ansiedad.
La EV implica que el cliente se exponga en la vida real y de un modo sistemático a las situaciones que teme y evita. Las tres variantes más investigadas no difieren en eficacia; la primera implica una mayor asistencia por parte del terapeuta, mientras que las otras dos son básicamente procedimientos supervisados de AEV. Estas variantes son:
a) Exposición prolongada, más o menos gradual, a cada situación, con la asistencia del terapeuta y permaneciendo en la misma hasta que la ansiedad se reduce significativamente (Emmelkamp, 1982).
b) Exposición autocontrolada más autoobservación (Emmelkamp, 1982): Tras 2-5 sesiones con el terapeuta, AEV gradual en la que se permite el escape temporal a un lugar seguro, caso de ponerse excesivamente ansioso; luego el cliente registra el tiempo pasado fuera y vuelve a la situación.
c) Práctica programada (Mathews, Gelder y Johnston, 1981/1985): Exposición prolongada y graduada que sigue las pautas de la del apartado a, pero la asistencia del terapeuta durante la misma es realizada por el cónyuge o un amigo. El terapeuta mantiene unos pocos contactos con el paciente, este lleva un diario de sus prácticas y cuenta, al igual que su compañero, con un manual de autoayuda.
Uno de los programas de EV más empleados es la práctica programada, por lo cual se expone más detalladamente a continuación. La responsabilidad principal para llevar a cabo el programa de tratamiento es del cliente con la ayuda de un compañero (un familiar –generalmente el cónyuge– o un amigo). Al cliente y a la persona que le va a ayudar (compañero) se les dan unos manuales detallados de tratamiento (Mathews, Gelder y Johnston, 1981). El manual del paciente explica la naturaleza, génesis y mantenimiento de la agorafobia y proporciona instrucciones para practicar la EV gradual a las situaciones temidas y para hacer frente a la ansiedad y al pánico. El manual del compañero explica por qué se necesita su ayuda, el papel que pueden jugar las personas significativas en mantener el problema y cómo el compañero puede ayudar al cliente en la planificación, realización y aliento de las prácticas de AEV. Aunque el compañero puede acompañar al cliente en algunas de estas prácticas, otras debe hacerlas el cliente solo; gradualmente el cliente debe aprender a valerse por sí solo y el compañero debe alentar esto. Una adaptación de ambos manuales puede verse en Bados (2000).
La práctica programada implica la AEV diaria a situaciones temidas graduadas en dificultad. Siempre que sea posible, el cliente debe permanecer en la situación hasta que la ansiedad decline; si en algún caso escapa de la situación, debe volver a ella tan pronto pueda. Cada ítem de la jerarquía debe repetirse varias veces hasta que esté dominado. El cliente debe llevar un diario de sus prácticas de AEV apuntando la duración, destino y condiciones de las salidas, la distancia recorrida y el nivel de ansiedad experimentada; esto le permitirá comprobar sus progresos. Además, debe comentar con su compañero lo que ha conseguido realizar cada día y el compañero debe reforzar socialmente y también con pequeños detalles los esfuerzos realizados, los progresos hechos y la práctica regular.
Se proporciona a los clientes 10 reglas que pueden emplear para hacer frente a la ansiedad y al pánico (véase la tabla 3) y se les anima a recordarlas y utilizarlas en forma abreviada y a añadir a la lista otras que se les ocurran. Ejemplos de otras autoinstrucciones pueden encontrarse en Peurifoy (1992/1993, págs. 50-51).
El terapeuta se presenta a sí mismo como un consejero o educador y no asume ningún papel activo en la práctica de EV. Normalmente, el terapeuta visita al cliente en la casa de este cinco veces a lo largo de un mes; después, las visitas se aplazan cada vez más tiempo, mientras el cliente y su compañero continúan el tratamiento. Durante la primera visita, el terapeuta discute el programa y los manuales de tratamiento, los cuales han tenido que ser leídos previamente por el cliente y su compañero, y ayuda a la pareja a seleccionar los objetivos iniciales de la práctica. Durante la 2ª visita el terapeuta acompaña al cliente y compañero durante la EV, pero su papel es sólo el de un observador que ofrece indicaciones y consejos cuando es necesario.
Durante las tres visitas siguientes, el terapeuta revisa con la pareja los diarios y discute las dificultades encontradas y los planes para las prácticas futuras. Las visitas de seguimiento se programan a intervalos cada vez mayores después del final del contacto regular; por ejemplo, a las 2 semanas, y a los 1, 3 y 6 meses. El objetivo principal de estas visitas de seguimiento es asegurar que el programa de prácticas está siendo realizado en la forma prevista.
Las distintas versiones de EV (más o menos graduadas, con terapeuta o no, con o sin posibilidad de escape), comparten algunos puntos importantes:
– Se justifica la EV y se presenta la misma como un programa sistemático y estructurado que requiere un esfuerzo continuado y que implica el tolerar cierta cantidad de ansiedad y malestar.
– Se reeduca sobre la naturaleza de la ansiedad: algún grado de ansiedad es normal y aunque puede ser perturbadora, no es peligrosa, como tampoco lo son los ataques de pánico; y es altamente improbable, por no decir imposible, que ocurran las consecuencias catastróficas temidas. Esta información sobre la ansiedad y el pánico contribuye a reducir el miedo anticipatorio del pánico y el humor deprimido, aunque es un componente insuficiente. Información para el paciente sobre la fisiología y psicología de la ansiedad puede verse en Bados (2000, págs. 318-324), Barlow y Craske (2000), Craske y Barlow (2001), Roca (2003) y Roca y Roca (1999); y sobre los mitos acerca de las consecuencias de los ataques de pánico en Bados (2000, págs. 331-333), Barlow y Craske (2000), Botella y Ballester (1997, págs. 68-72), Pastor y Sevillá (2000, cap. 5) y Roca (2003).
– En línea con lo que se acaba de decir, la EV intenta modificar las cogniciones erróneas y suele incluir, por tanto, elementos cognitivos. Es habitual que terapeuta y paciente discutan de manera informal aspectos como los riesgos implicados, la sobrestimación de su probabilidad y otros errores cognitivos. (En cambio, en la reestructuración cognitiva se emplea el método socrático con los mismos fines.)
– Se especifican con claridad los objetivos concretos a conseguir con la EV.
– Las actividades realizadas durante la exposición deben hacerse sin prisas, ya que la precipitación constituye una estrategia defensiva (acabar rápido para sentirse a salvo) e incrementa la activación.
– Por lo general, las experiencias de EV son discutidas individualmente (con el terapeuta o con una persona significativa) o en grupo.
– Otros aspectos como tareas de EV específicas, pertinentes y significativas, muestra representativa de las situaciones temidas, practicar en días buenos y malos, práctica en solitario lo más pronto posible, reconocimiento de los propios avances, forma de proceder si el progreso se detiene y superación de las conductas defensivas son comentados en el apartado de Guías para la exposición en vivo.
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