AGORAFOBIA Y PÁNICO.
Arturo Bados López
5 de diciembre de 2005 (universidad de Barcelona)
Variables que afectan a la exposición en vivo
– Duración de la exposición. Stern y Marks (1973) compararon dos sesiones de inundación en vivo prolongada (2 horas) con dos sesiones de inundación en vivo breve en la que cada sesión constaba de cuatro ensayos de 30 minutos separados por intervalos de descanso de 30 minutos. La inundación en vivo prolongada fue superior a la intermitente según medidas de ansiedad subjetiva y tasa cardíaca a pesar de que el tiempo total de exposición fue el mismo en las dos condiciones. De acuerdo con estos resultados, suele aconsejarse permanecer en la situación temida hasta que la ansiedad se reduzca significativamente.
Sin embargo, aunque está claro que el escape prolongado de las situaciones temidas es perjudicial, existen estudios que han mostrado que el escape temporal de una situación temida antes de ponerse excesivamente ansioso (p.ej., 70-75 sobre 100), junto con el retorno a la misma una vez tranquilizado el paciente (p.ej., cuando la ansiedad baja a 25), no aumenta el miedo y la evitación y tiene efectos positivos comparables a los de permanecer en la situación hasta que la ansiedad se reduzca. Que la exposición en vivo con posibilidad de escape temporal sea tan eficaz como la exposición en vivo prolongada puede explicarse si se supone que el mecanismo de acción de la exposición en vivo consiste en invalidar las expectativas previas de los clientes. De este modo, para que la exposición en vivo funcione, lo importante sería no tanto la habituación a los estímulos temidos como la posibilidad de que los clientes comprueben que sus expectativas amenazantes no se cumplen y adquieran una sensación de control sobre sus respuestas emocionales.
Cuando se emplee exposición en vivo prolongada, es aconsejable permanecer en la situación hasta que la ansiedad se reduzca significativamente, desaparezca el deseo de escapar, y no haya signos manifiestos de malestar; puede incluirse asimismo permanecer un cierto tiempo en la situación temida, aunque la ansiedad ya se haya reducido, para evitar el abandono prematuro. Una reducción significativa de la ansiedad puede significar: a) una reducción de al menos dos puntos en una escala de 0 a 8 y un valor absoluto de 2 o menos; o b) una reducción de la ansiedad (inicial o máxima) hasta por lo menos la mitad. Cuando las situaciones tienen una duración limitada (subir en un ascensor, hacer ciertas colas) y esta resulta insuficiente para que la ansiedad se reduzca, la solución radica en ir repitiendo la exposición a dichas situaciones, preferiblemente a continuación o, si no, lo más pronto posible (p.ej., en el mismo día o al día siguiente).
Permanecer en la situación temida o repetirla hasta que la ansiedad se reduzca significativamente es especialmente útil para aquellos pacientes que creen que su ansiedad nunca disminuirá y que las consecuencias catastróficas ocurrirán si no escapan de la situación. Este abordaje puede combinarse, cuando sea necesario, con el escape temporal de la situación antes de ponerse excesivamente ansioso y el retorno a la misma lo más pronto posible, una vez que uno se ha tranquilizado.
Cuando no pueden utilizarse sesiones largas o frecuentemente repetidas de exposición en vivo, la solución radica en establecer una jerarquía de exposición en función de logros progresivos en la ejecución e independientemente de la mayor o menor reducción del nivel de ansiedad. Por ejemplo, el cliente practica durante determinado tiempo (que no conviene que sea muy corto), recorre cierta distancia y/o abandona ciertas conductas defensivas, y se incrementan gradualmente las exigencias conforme va logrando los objetivos propuestos. Esta opción también puede combinarse con el escape controlado, en caso necesario.
– Graduación de la exposición. La exposición en vivo puede ser más o menos graduada; puede comenzar por situaciones poco, relativamente o muy temidas y puede proceder con menores o mayores saltos en el nivel de ansiedad de una situación a otra. El nivel de graduación elegido depende de lo que el cliente esté dispuesto a tolerar, del tiempo disponible y de la velocidad de habituación. Un enfoque poco graduado es más aversivo, conduce a una menor aceptación y a un mayor numero de abandonos, y parece menos indicado con aquellas personas que presentan problemas médicos importantes (hipertensión, angina de pecho, enfermedad coronaria, arritmias, asma, enfisema, úlcera péptica, colitis, trastornos metabólicos u hormonales, epilepsia), se encuentran embarazadas o están muy perturbadas por depresión o ataques frecuentes de pánico. Sin embargo, es más rápido y existen indicios de que puede ser más eficaz a largo plazo que un enfoque graduado para los clientes que lo acepten (véase Fiegenbaum, 1988); además, la inundación aplicada durante varias horas al día a lo largo de 2-3 semanas ha dado lugar a buenos resultados en contextos clínicos reales (Hahlweg y cols., 2001). Por otra parte, si la exposición en vivo es demasiado graduada, el progreso será muy lento y el cliente se puede desanimar. Una buena pauta es proceder en la graduación tan rápidamente como el cliente pueda tolerar.
Hay que tener en cuenta que la exposición graduada es perfectamente compatible con la exposición prolongada. Así, un agorafóbico con miedo a viajar en metro, podría comenzar haciendo un par de estaciones y repetir este paso las veces necesarias hasta que su ansiedad se redujera significativamente.
– Velocidad de la exposición (criterio para dar por superado un ítem). La velocidad de la exposición en vivo hace referencia a si debe repetirse un paso de la jerarquía hasta que no produzca más que un nivel de ansiedad leve o bien si sería suficiente con una menor reducción de la ansiedad. Yucksel y cols. (1984) no hallaron diferencias en eficacia entre la exposición en vivo rápida (se pasaba al siguiente ítem cuando la ansiedad había disminuido dos puntos en una escala de 0-8) y la exposición en vivo lenta (la reducción tenía que ser de cuatro puntos). Según estos resultados, no sería necesario esperar a que se produzca una habituación máxima a un ítem de la jerarquía antes de pasar al siguiente. Hasta que no se realicen nuevos estudios, la pauta más habitual en clínica es seguir con cada ítem de la jerarquía hasta lograr dos prácticas consecutivas en las que la ansiedad haya sido nula o leve (p.ej., 2 o menos en la escala 0-8) o se haya conseguido reducir rápidamente. Otra opción consiste en utilizar como criterio no una ansiedad leve, sino la confianza del cliente para afrontar el siguiente paso. Lo importante en este último caso es no la habituación de la ansiedad, sino la adquisición de un sentido de control. No se sabe cuál de estas dos opciones es más eficaz.
Muchos clientes se contentan con haber manejado bien un tipo de situación una sola vez y piensan que no hay necesidad de repetirla. Sin embargo, es frecuente que en la base de esto haya un miedo a cómo puedan ir las cosas la próxima vez, por lo que conviene que sigan practicando la situación. Si realmente no tienen miedo, no pasará nada por repetir, pero lo habitual es que se requieran exposiciones repetidas a la misma situación para que la ansiedad disminuya.
– Periodicidad de la exposición. En la práctica clínica suele ser normal la asignación de tareas diarias de AEV ya sea por sí solas o combinadas con sesiones espaciadas o concentradas de exposición en vivo en las que el terapeuta acompaña al paciente. Los tres casos representan ejemplos de (auto)exposición masiva. Sin embargo, no está claro que esta exposición tan frecuente sea necesaria. El estudio de Chambless (1990) indica que el espaciamiento de las sesiones de exposición en vivo (asistidas por el terapeuta y sin AEV), dentro de los límites estudiados (diarias, semanales), no parece ser importante, ni en el postratamiento ni en el seguimiento a los 6 meses, al menos cuando se combina la exposición en vivo con estrategias de afrontamiento (respiración, controlada, detención del pensamiento, focalización de la atención en el ambiente presente e intención paradójica). Serían de agradecer nuevos trabajos y con un mayor número de clientes, pero lo usual en la práctica clínica es que, independientemente de la frecuencia de veces que el terapeuta acompañe al cliente durante la exposición en vivo, se acuerden actividades diarias de AEV, con un día de descanso a la semana. Los pacientes que más y mejor cumplen con estas tienden a mejorar más (Fava y cols., 1997; Park y cols., 2001); de todos modos, los clientes suelen practicar en promedio unos 3-4 días a la semana, aunque se les pida que lo hagan diariamente.
Se ha señalado que si la exposición en vivo es administrada en un corto periodo de tiempo (2-3 semanas), parecen producirse un mayor número de abandonos del tratamiento y un mayor porcentaje de recaídas que cuando la administración se alarga durante más tiempo. Esto no ha sido confirmado, al menos cuando la exposición en vivo se combina con estrategias de afrontamiento (respiración, controlada, detención del pensamiento, focalización de la atención en el ambiente presente e intención paradójica); sin embargo, algunos pacientes no quisieron participar de entrada en el tratamiento de exposición intensiva (Chambless, 1990). También se ha dicho que las mejoras amplias y rápidas producidas por la exposición intensiva pueden tener efectos perjudiciales en el ámbito interpersonal del cliente; así, los cónyuges pueden tener problemas importantes para adaptarse a los nuevos comportamientos de los pacientes.
Por otra parte, la exposición uniformemente espaciada y la exposición intensiva pueden ser comparadas con la exposición progresivamente espaciada; en esta última va aumentando poco a poco el intervalo temporal entre sesiones y se supone que facilita la retención del aprendizaje y previene el retorno del miedo. Existen dos estudios con tratamientos muy breves (30-40 minutos) y poblaciones análogas (miedo a hablar en público y miedo a las arañas) en los que una exposición progresivamente espaciada dio lugar a un menor retorno del miedo en el seguimiento a 1 mes en comparación a la exposición intensiva realizada en el mismo día. En cambio, no se replicaron estos resultados en otro estudio con sujetos análogos con miedo a las alturas en el que la duración del tratamiento fue bastante mayor (200 minutos). Sería interesante comparar estos tipos de exposición con muestras clínicas y condiciones reales de tratamiento. Hasta el momento no existen estudios con agorafóbicos.
– Nivel de ansiedad durante la exposición. Según un estudio experimental, en el que se minimizó la ansiedad en un grupo de pacientes durante la exposición en vivo y se maximizó en otro, el nivel de ansiedad durante la exposición en vivo no pareció afectar a la mejora conseguida; aunque, claro está, el nivel de rechazo y abandono del tratamiento puede ser mayor en el segundo caso. Por otra parte, Michelson y cols. (1986) y Murphy y cols. (1998) encontraron que niveles más bajos de ansiedad durante la AEV estuvieron asociados con un nivel más alto de recuperación en el postratamiento o con una menor gravedad del trastorno en el postratamiento y en el seguimiento a los 3 meses.
Quizá lo esencial es que la ansiedad no alcance un nivel tal que interfiera con el procesamiento emocional de las señales de miedo (véase el punto de Implicación en la exposición). Por otra parte, parece conveniente experimentar algo de ansiedad durante la exposición con el fin de aprender a hacerle frente. A este respecto, puede ser útil enseñar algunas estrategias de afrontamiento (respiración, relajación); de todos modos, si bien estas pueden resultar útiles cuando se emplean para reducir una ansiedad que es molesta y favorecer las actividades de exposición, también pueden convertirse en conductas defensivas. Esto ocurre cuando se utilizan para intentar eliminar o controlar a toda costa la ansiedad porque si no se controla, se cree que ocurrirán las consecuencias catastróficas temidas. En este caso es más adecuado experimentar deliberadamente los síntomas, sin emplear las estrategias, para comprobar que no se cumplen las expectativas catastróficas (Salkovskis, 1991).
– Implicación en la exposición (atención a las señales de miedo). Se piensa que los clientes mejoran más cuando se implican y comprometen en la exposición atendiendo y procesando emocionalmente las señales de miedo (externas e internas) que cuando las desatienden consistentemente por medio de evitación cognitiva o conductas defensivas (p.ej., llevar objetos tranquilizadores, tomar ansiolíticos o alcohol). En el único estudio realizado con agorafóbicos, el empleo de estrategias de distracción no tuvo un efecto interferidor en el postratamiento, aunque hubo una tendencia a presentar un ligero deterioro en el seguimiento a los 6 meses (Craske, Street y Barlow, 1989). Por otra parte, hay datos de que el empleo de conductas defensivas dirigidas a prevenir las supuestas amenazas es negativo (Salkovskis y cols., 1999), mientras que la eliminación más o menos gradual de dichas conductas aumenta la eficacia del tratamiento (Telch, Sloan y Smits, 2000, citado en Powers, Smits y Telch, 2004). Craske y Barlow (2000) recomiendan atender objetivamente a la situación y a las propias reacciones ante la misma. Un ejemplo sería: “Estoy en el ascensor, noto cómo se mueve, veo las puertas y el techo, mi corazón palpita, mi ansiedad es moderada”. En contraste, un foco subjetivo de atención sería: “Me siento fatal, sufriré un colapso, no puedo hacerlo, tengo que salir de aquí”.
De todos modos, el empleo de estrategias distractoras o defensivas puede no ser perjudicial siempre que se haga de forma ocasional o en las primeras fases del tratamiento para manejar la ansiedad o el pánico. Asimismo, distraerse de las sensaciones y pensamientos ansiógenos puede ser útil en aquellas ocasiones en que uno debe atender a otras cosas, por ejemplo durante una conversación. Por otra parte, una cantidad moderada de atención dirigida a los síntomas somáticos y pensamientos negativos puede facilitar el control somático y cognitivo a través del empleo de estrategias de afrontamiento, pero una cantidad elevada puede perturbar este control.
Asimismo, una cosa es atender a las características concretas de las sensaciones físicas y otra es centrarse en las implicaciones amenazantes de las sensaciones. Se trataría, pues, de que el cliente: a) aprendiera que una cosa son las sensaciones y otra el significado que les atribuye, y b) atendiera a sus sensaciones concretas y fuera consciente de la interpretaciones que hace, pero en vez de rumiar sobre sus atribuciones o expectativas catastróficas, buscara una interpretación más realista (Cioffi, 1991). Finalmente, habría que estudiar qué es más importante, si el foco de atención o el emparejamiento entre la condición de implicación o distracción y el estilo de afrontamiento propio de cada cliente (evitación o búsqueda de información amenazante); es posible que los clientes buscadores de información amenazante pudieran beneficiarse más de la distracción ocasional.
Una revisión de los efectos de la distracción durante la exposición en vivo en diversos problemas fóbicos ha sido realizada por Rodriguez y Craske (1993). Según estos autores, los resultados de los estudios sobre los efectos de la distracción son contradictorios. Los efectos de la distracción pueden depender de variables como mayor o menor consistencia en su empleo, fase del tratamiento en que se aplica (al principio puede ser útil con el fin de reducir una ansiedad muy intensa), foco de la distracción (no atender a los estímulos externos, a las sensaciones físicas o a las cogniciones negativas), intensidad de la distracción (una atención moderada a los síntomas somáticos y pensamientos negativos puede facilitar el afrontamiento y control de estos, mientras que una atención excesiva puede perturbar este control y una atención mínima reduce el procesamiento emocional), intensidad del miedo (cuanto mayor es este, más útil es la distracción) y estilo de afrontamiento del sujeto (búsqueda o evitación de información sobre los estímulos amenazantes).
– El empleo de grupos. La exposición en vivo grupal es tan eficaz como la individual. Conviene tener en cuenta que tanto en la exposición en vivo individualizada como en la que permite el escape, la exposición propiamente dicha es individual y sólo la discusión de la misma se hace en grupo. Cuando la exposición en vivo se hace en grupo, debe haber tareas de AEV en vivo ya que si no, la presencia del grupo o de parte de él hace que las situaciones temidas sean más fáciles. Por otra parte, un estudio que ha comparado la TCC aplicada individualmente con la aplicada en grupo ha mostrado que las dos son igualmente eficaces para reducir el pánico, pero que la primera resultó más eficaz en el seguimiento a los 6 meses en la reducción de la ansiedad generalizada y síntomas depresivos (Neron, Lacroix y Chaput, 1995).
– La colaboración del compañero o de personas significativas. Que el compañero u otra persona significativa ayude al agorafóbico durante la exposición en vivo (en la tabla 4 pueden verse algunas guías para el compañero) no da lugar a mejores resultados, aunque puede reducir el número de abandonos y es necesario en el caso de los niños. Como se verá más abajo, otro tipo de colaboración por parte del compañero puede ser más útil tanto en la exposición en vivo como en la TCC.
– La participación del terapeuta. Los procedimientos de exposición en vivo que exigen una menor participación del terapeuta son eficaces y parecen al menos tan eficaces como los que requieren más tiempo. En ambos casos debe hacerse un gran hincapié en la AEV o práctica autodirigida para evitar la dependencia del cliente respecto del terapeuta y el incremento del riesgo de recaída. En cuanto a la cuestión de si es conveniente que el terapeuta acompañe al paciente durante la exposición en vivo, esto es algo muy debatido y los estudios son contradictorios. La conclusión que puede extraerse es que la adición de exposición en vivo asistida por el terapeuta a la AEV puede representar un beneficio a corto plazo, pero a medio y largo plazo no se constata ninguna ganancia adicional (véase, p.ej., Park y cols., 2001).
Conviene que el terapeuta acompañe al cliente durante la exposición en vivo cuando: a) no se atreva a comenzar la AEV, b) se quede bloqueado en un momento dado del tratamiento o c) cumpla regularmente con la AEV, pero su ansiedad no se reduzca; en este caso, el cliente puede estar haciendo algo inadecuadamente o empleando conductas defensivas y el terapeuta darse cuenta de ello y resolverlo. También es aconsejable que el terapeuta o una persona significativa acompañe a los niños durante las primeras sesiones de exposición. Se aconseja que el número de sesiones de exposición en vivo con la compañía del terapeuta sea pequeño (no más de seis) y que entre estas sesiones los clientes practiquen por su cuenta (Taylor y Arnow, 1988). Si es necesario, la presencia del terapeuta puede desvanecerse gradualmente mediante el empleo de llamadas telefónicas.
Incluso se han desarrollado programas de ordenador que permiten reducir el tiempo de contacto directo con el cliente. El ordenador se encarga de tareas más rutinarias como justificar el tratamiento, ayudar a identificar los antecedentes del pánico, ayudar a elaborar objetivos y dar retroalimentación sobre el progreso. El terapeuta, en sesiones muy breves que totalizan 1,5-2 horas, supervisa cómo le ha ido al cliente durante la AEV. Este tipo de programas puede ser tan eficaz como la AEV guiada totalmente por el terapeuta (6-7 horas) y más que la autorrelajación, aunque el número de abandonos puede ser mayor (Kenwright, Liness y Marks, 2001; Marks y cols., 2004). Estos estudios se han realizado mezclando distintos tipos de fobias; además, haría falta investigar qué pasaría si la intervención fuera más larga.
Un paso más allá en la reducción del papel del terapeuta lo constituyen los programas de autoayuda que se basan en manuales y/u otro material de apoyo (cintas de vídeo y magnetofónicas, programas de ordenador) y en algunos contactos telefónicos o postales con el terapeuta. Los programas de autoayuda con mínimo o nulo contacto directo con el terapeuta y poco contacto telefónico (2-3 horas en total) se han mostrado relativamente eficaces y son especialmente útiles si la agorafobia no es muy grave, no hay una depresión fuerte y los clientes están muy motivados y no pueden acceder a un tratamiento presencial con un terapeuta por razones geográficas o económicas. También pueden ser beneficiosos con algunos agorafóbicos graves que no se atrevan a acudir a la consulta. Sin embargo, existen discrepancias sobre si los resultados son similares o inferiores a cuando el terapeuta ayuda al cliente durante la exposición en vivo (aunque sea sólo en una o dos sesiones) y/o supervisa directamente (o, quizá, por teléfono) la marcha del tratamiento. Además, con los programas de autoayuda puede aumentar el número de personas que no aceptan o abandonan el tratamiento. El metaanálisis de Mitte (2005) indica que los programas de autoayuda dan tamaños del efecto algo más bajos que los programas presenciales y que además no todos son igualmente eficaces.
Para aquellos pacientes que no pueden recibir tratamiento especializado por motivos geográficos o económicos, sería conveniente estudiar si una alternativa más eficaz a los programas de autoayuda descritos sería la realización de las sesiones de tratamiento por vía telefónica. Swinson y cols. (1995) hallaron que la AEV supervisada a través de 8 sesiones telefónicas de 1 hora fue superior a la lista de espera en ansiedad fóbica, evitación y susceptibilidad a la ansiedad. Tras tratar idénticamente a este último grupo, las mejoras se mantuvieron en la muestra total en los seguimientos a los 3 y 6 meses. Sin embargo, no hubo comparación con un programa de autoayuda.
– La relación terapéutica. Que los terapeutas sean percibidos por los clientes como empáticos, aceptadores, interesados por los pacientes y con confianza en sí mismos ha estado asociado a mejores resultados; en el polo opuesto, comportamientos negativos han sido una actitud autoritaria, una excesiva permisividad (ceder demasiado a los deseos del paciente a la hora de la exposición en vivo) y recordarle demasiado al cliente las consecuencias negativas de su problema. Finalmente, las habilidades terapéuticas tienen efectos diferentes según la fase del tratamiento; así, la escucha empática es más importante en la fase inicial.
El terapeuta debe ser empático, cordial, acogedor y proporcionar un clima de confianza para que el cliente pueda hablar libremente de los problemas que le preocupan. El terapeuta debe ser firme, pero no autoritario, en la conducción del tratamiento acordado, aunque este resulte difícil como en el caso de la exposición en vivo prolongada. Esto implica por una parte que no hay que estar interesado sólo en los logros del cliente, sino también en sus sentimientos. Y por otra, que no hay que ceder fácilmente ante las objeciones más o menos racionales del paciente para llevar a cabo ciertas actividades (p.ej., “¿por qué voy a subir a la última planta de El Corte Inglés si no hay allí nada que me guste?). Estas objeciones suelen obedecer frecuentemente al miedo; por ello, conviene señalar al paciente que una vez superado dicho miedo, podrá tomar decisiones más libremente y, probablemente, de modo más adecuado. Por último, el terapeuta debe alentar la independencia del cliente a partir de un cierto momento, ya que si no, el cliente deberá permanecer siempre en tratamiento para mantener la mejora conseguida.
– El papel de las expectativas de mejora. Aunque la exposición en vivo puede tener ciertos efectos independientemente de las expectativas terapéuticas de mejora, su eficacia se ve aumentada por las instrucciones tendentes a inducir dichas expectativas. Sin embargo, conviene tener en cuenta que es muy probable que expectativas muy positivas, pero poco realistas, sean contraproducentes.
Volver al índice principal de ¨AGORAFOBIA Y PÁNICO¨