AGORAFOBIA Y PÁNICO.
Arturo Bados López
5 de diciembre de 2005 (universidad de Barcelona)
TRATAMIENTO PSICOLÓGICO
Se hablará en primer lugar del tratamiento para la agorafobia (con o sin trastorno de pánico) y después del tratamiento para el trastorno de pánico sin agorafobia o con agorafobia leve. Los dos primeros tipos de agorafobia se tratan de modo similar.
En los casos en que la agorafobia vaya acompañada de otros problemas que contribuyan a su mantenimiento –p.ej., fuentes de estrés, ansiedad social, conflicto interpersonal, dependencia emocional– habrá que tratar concurrente o posteriormente estos problemas. Sin embargo, con excepciones como la depresión grave y el abuso de alcohol/drogas que se comentarán más abajo, tratar de resolverlos primero no suele conducir a nada, ya que por lo general el paciente no desea o no puede centrarse en otras áreas problemáticas mientras está tan perturbado por sus fobias y ataques de pánico.
Hay dos problemas que merecen una atención especial: depresión y abuso de alcohol y fármacos ansiolíticos. Cuando el ánimo deprimido no es secundario a la agorafobia, sino que proviene de otras fuentes (dificultades maritales, autoevaluación negativa, aislamiento social), estas deben ser consideradas separadamente. La depresión grave puede obstaculizar el tratamiento de la agorafobia y debe tratarse primero.
Según parece, el abuso de alcohol y fármacos ansiolíticos hacen que el cambio de la conducta agorafóbica sea verdaderamente difícil o imposible. Por ello, conviene suprimir el alcohol y fármacos ansiolíticos o reducirlos a un máximo de 15 mg de diacepam o 50 gramos de alcohol puro al día, y sin tomarlos en las 4 horas anteriores a las tareas de exposición en vivo (EV). Las personas que estén tomando altas dosis de estas sustancias deberán someterse a un programa de retirada lenta de las mismas antes de comenzar el tratamiento de EV. Sin embargo, la toma de antidepresivos es compatible con la EV. Por otra parte, conviene reducir o eliminar el consumo de cafeína y otros estimulantes, ya que pueden exacerbar la ansiedad.
Se tiende a creer que los procedimientos imaginales por sí solos no parecen tener un papel importante en el tratamiento de la agorafobia; sin embargo, los datos disponibles hasta el momento son muy escasos y poco concluyentes (véase Bados, 1995b). Las técnicas cognitivas (reestructuración cognitiva, entrenamiento autoinstruccional, resolución de problemas) y el entrenamiento en aserción administrados sin EV pueden dar lugar a mejoras, pero los resultados obtenidos con ellos son claramente inferiores a los de la EV.
Por otra parte la desensibilización y reprocesamiento mediante movimientos oculares (DRMO) ha sido superior en un estudio a la lista de espera en agorafobia, pánico, ansiedad y significación clínica, pero no ha sido comparada con la EV o la terapia cognitivo-conductual. Los movimientos oculares no parecen una parte necesaria del procedimiento, ya que aunque en el postratamiento la DRMO fue más eficaz que la misma técnica sin movimientos oculares en las anteriores medidas y en depresión, no hubo diferencias en el seguimiento a los 3 meses (Feske y Goldstein, 1997). La DRMO no ha demostrado ser más eficaz que un placebo psicológico igualmente creíble que combinaba relajación progresiva y terapia mediante asociación (describir la imagen más ansiógena relacionada con pánico e ir expresando en voz alta todas las asociaciones que vienen a la cabeza respecto a dicha imagen) (Goldstein y cols., 2000).
Desde la perspectiva de intervención psicológica, se cuenta hoy en día con dos tipos de intervenciones eficaces para la agorafobia: a) la exposición en vivo (EV) y/o autoexposición en vivo (AEV) a las situaciones temidas, y b) la terapia cognitivo-conductual (TCC). El componente básico en la intervención de la agorafobia, aunque no necesario en todos los casos, es la exposición a las situaciones y/o sensaciones temidas, ya sea combinada con AEV o limitada sólo a esta última. Sin embargo, su eficacia es insuficiente, por lo que se ha investigado su combinación con otras técnicas de cara a mejorar los resultados.
Estas cuestiones, junto con las variables importantes a tener en cuenta a la hora de aplicar la EV, serán abordadas a continuación de acuerdo con las revisiones realizadas por Bados (1995b, 2003), Barlow, Raffa y Cohen (2002), Beck y Zebb (1994), Craske y Rodríguez (1994), Echeburúa y de Corral (1997), Hoffart (1993), McNally (1994), Michelson y Marchione (1991), Oei, Llamas y Devilly (1999), O’Sullivan y Marks (1990), Shapiro, Pollard y Carmin (1993), y los metaanálisis de Bakker y cols. (1998), Cox, Endler, Lee y Swinson (1992), Chambless y Gillis (1993), Gould, Otto y Pollack (1995), Jacobson, Wilson y Tupper (1988), Mattick y cols. (1990), Oei, Llamas y Devilly (1999), Trull, Nietzel y Main (1988) y van Balkom y cols. (1997). Otros estudios pertinentes o más recientes serán citados en el lugar oportuno.
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