AGORAFOBIA Y PÁNICO.
Arturo Bados López
5 de diciembre de 2005 (universidad de Barcelona)
Eficacia de la exposición en vivo y adiciones a la misma
Según la revisión realizada por Bados (2003) y estudios posteriores a la misma (Öst, Thulin y Ramnerö, 2004), la EV ha resultado superior en nueve estudios a un grupo de lista de espera en ansiedad y evitación fóbicas, tanto autoinformadas como medidas en un test conductual, y las mejoras conseguidas se han mantenido en seguimientos de hasta 3 meses de duración (12 meses en un estudio). Además ha sido superior en susceptibilidad a la ansiedad (3 estudios), cogniciones catastróficas (3 estudios), miedo a las sensaciones corporales (2 de tres estudios), frecuencia de ataques de pánico (2 estudios), preocupación por el pánico (1 estudio), porcentaje de pacientes libres de ataques (1 estudio), calidad de vida (1 estudio), interferencia (1 estudio) y porcentaje de pacientes recuperados (1 estudio). No se han hallado diferencias en ajuste social (1 estudio) y depresión autoinformada (3 estudios), aunque uno de estos trabajos la halló en una escala de calificación. En ansiedad general la EV no ha diferido de la lista de espera en un estudio, mientras que en otro, se diferenció en uno de dos cuestionarios y en una escala de calificación.
Por otra parte, existen un estudio en que la exposición mediante realidad virtual (combinada con terapia cognitiva y exposición interoceptiva y en vivo) fue más eficaz que la lista de espera (véase Krijn y cols., 2004). Asimismo, Botella y cols. (2004) comentan que no hallaron diferencias entre dos TCC sin AEV, una con EV y otra con realidad virtual; los dos tratamientos fueron superiores a la lista de espera.
En comparación a otros tratamientos, la EV ha sido más eficaz que la exposición imaginal, técnicas cognitivas aplicadas sin EV (reestructuración cognitiva, entrenamiento autoinstruccional, terapia racional-emotiva, resolución de problemas), el entrenamiento asertivo, la autorrelajación y el alprazolam. Las medidas en que ha resultado más eficaz han sido la ansiedad y evitación fóbicas, tanto autoinformadas como obtenidas en un test conductual; también se han encontrado diferencias en interferencia (2 estudios) y cogniciones agorafóbicas y ajuste social (1 estudio en cada caso). No ha habido diferencias en pánico, ansiedad general, depresión y asertividad.
Se han realizado diversos metaanálisis, revisados también en Bados (2003) que han variado en los fines perseguidos, estudios y medidas seleccionados, y metodología y análisis empleados, por lo que sus conclusiones no son siempre coincidentes. En lo que se refiere a la EV, las más importantes son: a) La EV consigue sus mayores efectos en ansiedad y evitación fóbicas, tanto a nivel estadístico como de significación clínica. La EV es más eficaz en estas medidas que los grupos control y que los tratamientos psicológicos sin EV. b) La EV no es más eficaz que el placebo en pánico. c) La EV es superior a los grupos control en ansiedad general, pero su superioridad en depresión no ha sido mostrada de forma consistente. En comparaciones no directas la EV ha sido también superior a la lista de espera y al placebo farmacológico en porcentaje de pacientes mejorados y recuperados.
Así pues, la EV es un tratamiento eficaz y específico –esto es, superior al placebo o a otros tratamientos– para el miedo y evitación agorafóbicos y para la interferencia producida por el trastorno, aunque no tanto como sería deseable. Además, la EV es un tratamiento eficaz –esto es, mejor que la lista de espera– para el miedo al miedo y la frecuencia de ataques de pánico, pero no para la ansiedad general y la depresión. No parece ser mejor que el placebo ni otros tratamientos psicológicos para reducir el pánico, aunque podría serlo en comparación con la lista de espera. De todos modos, muy pocos estudios controlados han empleado medidas de frecuencia del pánico, preocupación sobre ataques de pánico futuros, miedo al miedo e interferencia en la vida. Además, en comparaciones directas (Bouchard y cols., 1996; Fava y cols., 1997; Williams y Falbo, 1996) no se han hallado diferencias en medidas de pánico entre la AEV y la terapia cognitiva basada en la reestructuración verbal y conductual, terapia que es eficaz para reducir los ataques de pánico; sin embargo, en estos estudios la potencia estadística fue baja. En el lado contrario, en unos pocos estudios, la EV no ha reducido significativamente los ataques de pánico (Hoffart, 1995; van den Hout, Arntz y Hoekstra, 1994), aunque en el primer estudio se trabajó con pacientes ingresados y en el segundo pudo darse un efecto de suelo, ya que los pacientes tenían una media de sólo un ataque de pánico a la semana; además otros estudios han hallado reducciones significativas de los ataques de pánico al aplicar EV.
Según el metaanálisis de van Balkom y cols. (1997), los tamaños del efecto de la EV en comparación a la lista de espera/placebo en diversas medidas han sido los siguientes: agorafobia (1,06), pánico (0,26), ansiedad general (0,51), depresión (0,32). Así pues, la magnitud de los resultados es alta en agorafobia, moderada en ansiedad general y baja en pánico y depresión. Los tamaños del efecto pre-post son algo más elevados: agorafobia (1,38), pánico (0,79), ansiedad general (1,02), depresión (0,79). Ruhmland y Margraf (2001) dan tamaños del efecto pre-post de 1,64 para las medidas principales y de 1,32 para el número de ataques de pánico; este último no difirió del de la TCC, pero sí el primero. Los porcentajes de pacientes libres de ataques de pánico, mejorados y recuperados serán expuestos al hablar de la eficacia de la TCC, al igual que el satisfactorio mantenimiento de los resultados a corto, medio y largo plazo.
Para potenciar la eficacia de la EV, se han seguido dos vías relacionadas: a) añadir a la misma alguna otra técnica conductual (técnicas de respiración y de relajación, intención paradójica, exposición interoceptiva) y/o farmacológico, y b) diseñar tratamientos cognitivo-conductuales que combinan diversas técnicas, incluida la EV o AEV, aunque esta puede tener en algunos casos una menor frecuencia o duración que cuando se aplica sola. Veremos a continuación la adición de otras técnicas conductuales.
– Exposición imaginal. Añadir a la EV exposición imaginal a las situaciones temidas no trae consigo ningún beneficio extra. Ahora bien, es posible que las cosas fueran diferentes si la exposición imaginal incluyera las sensaciones de miedo/pánico y las consecuencias temidas. Craske, Barlow y Meadows (2000) recomiendan que antes de exponerse a una situación en vivo, el paciente imagine que experimenta sensaciones de miedo/pánico en la misma y que las afronta. La exposición imaginal puede ser útil como alternativa inicial para clientes que rechazan la EV; también como complemento para aquellas actividades en las que es difícil o antieconómico organizar la EV tales como viajes frecuentes lejos de casa o viajes en avión. Un ejemplo de guías para la exposición imaginal con empleo de estrategias de afrontamiento puede verse en Bados (2000, págs. 335-341).
Finalmente, la inundación imaginal puede ser beneficiosa: a) cuando los pacientes tienen fuertes miedos (p.ej., a volverse loco, a tener un derrame o a perder el control de esfínteres) que persisten a pesar de no seguir evitando las situaciones amenazantes; y b) en aquellas personas cuya ansiedad enmascara una aflicción o pena no resuelta. El contenido de la inundación imaginal haría referencia en el primer caso a las consecuencias temidas y en el segundo, a los recuerdos y sentimientos ligados a la aflicción. Un ejemplo de escena imaginal para una paciente agorafóbica con miedo a sufrir un derrame cerebral puede verse en la tabla 5.
– Retroalimentación y reforzamiento social. La retroalimentación dada por el terapeuta o autorregistrada por el cliente sobre el desempeño de este parece ser un factor importante en la EV. En cuanto al reforzamiento social de las mejoras del cliente por parte del terapeuta, su papel es menos importante que el de la retroalimentación. Sin embargo, no se ha estudiado la importancia de reforzar otros aspectos –tales como los esfuerzos del cliente– y la importancia del reforzamiento social dado por otras personas significativas para el cliente. Por otra parte, el reforzamiento social y material por parte de los padres, y quizá del terapeuta, parece especialmente importante en el caso de los niños.
– Modelado histórico. El modelado histórico consistente en la visión de una película en la que varios falsos expacientes mejorados son entrevistados acerca de sus experiencias con la EV no aumenta la eficacia de esta última. Es posible que sea más eficaz el modelado histórico presentado en la vida real por medio de personas exagorafóbicas.
– La colaboración del compañero del agorafóbico en la terapia de modo que se incrementen las habilidades de comunicación de la pareja respecto a los problemas agorafóbicos. El compañero puede ofrecer su ayuda, apoyo y aliento al cliente en la aplicación del programa de intervención y evitar ciertas pautas de interacción tales como no comprender y no hacer caso de los problemas agorafóbicos, obligar al agorafóbico a intentar tareas difíciles por medio de amenazas o ridículo y reforzar positiva y/o negativamente los problemas agorafóbicos. Además, contar con la participación del compañero puede evitar interferencias por parte de este en el tratamiento.
Arnow y cols. (1985) encontraron que era más eficaz añadir a la EV entrenamiento en habilidades de comunicación y negociación que entrenamiento en relajación; el primer entrenamiento estuvo dirigido a identificar, discutir y cambiar los patrones de interacción de la pareja que pudieran estar impidiendo la superación de los problemas agorafóbicos. Considerando los pocos estudios existentes, este segundo modo de implicar al compañero en la terapia (que puede incluir también ayuda durante la EV) puede no aportar beneficios adicionales en el postratamiento, pero sí en el seguimiento (Bados, 1995b; Carter, Turovsky y Barlow, 1994; Daiuto y cols., 1998); además, parece haber menos abandonos del tratamiento. En el caso de los adolescentes, los padres pueden ser incluidos en el tratamiento de un modo similar al descrito para el compañero.
Por otra parte, no existen estudios controlados sobre la posible utilidad de combinar EV y terapia marital dirigida a problemas generales en la relación de pareja y no sólo a patrones de interacción específicos para la agorafobia. Los resultados de Chernen y Friedman (1993) con cuatro parejas sugieren que dicha combinación puede ser útil en las parejas que reconocen la existencia de un conflicto marital, pero no en aquellas que lo niegan. Una cuestión por investigar es si la terapia marital debe aplicarse primero, después o paralelamente al tratamiento centrado en la agorafobia. Muchos agorafóbicos están más interesados en tratar primero sus problemas agorafóbicos, aunque pueden aceptar una terapia marital en paralelo o posterior.
Chambless y cols. (1982) encontraron que el entrenamiento en comunicación para saber manejar conflictos con personas significativas no produjo cambios en los problemas agorafóbicos al ser aplicado después de la exposición imaginal graduada prolongada. La conclusión de estos últimos autores es que en vez de añadir entrenamiento en comunicación a la terapia de exposición, lo que puede resultar útil es una intervención más focalizada, tal como ayudar a los cónyuges a encontrar modos benéficos de interactuar con el fin de manejar los problemas agorafóbicos. En este sentido, Chambless y Steketee (1999) hallaron que la hostilidad por parte de cónyuges o padres que convivían con los clientes llevó a un mayor abandono del tratamiento de EV y a peores resultados de este en los que lo completaron. En contraposición, los comentarios críticos no hostiles (aquellos centrados en conductas concretas y que no implican descalificaciones globales) predijeron un mejor resultado en el test de evitación conductual. De aquí la importancia de incluir en la intervención la modificación de dicha hostilidad o la respuesta del cliente a la misma. A este fin, pueden resultar útiles, como ya se dijo al presentar el estudio de Arnow y cols. (1985), el entrenamiento en habilidades de comunicación y solución de problemas.
– Entrenamiento en aserción. Se ha dicho que los agorafóbicos son poco asertivos y tienen considerables dificultades para expresar sus sentimientos adecuadamente. La adición de entrenamiento asertivo a la EV no aumenta la eficacia de esta en los problemas agorafóbicos. La conclusión que puede extraerse de los estudios realizados es que la mejor estrategia es comenzar con EV y aplicar concurrentemente o más tarde entrenamiento en aserción si es necesario. Algunos clientes se hacen más asertivos tras la EV.
– Técnicas de respiración. Se ha propuesto el entrenamiento en respiración controlada (Clark y Salkovskis, 1987) (véase la tabla 6) para abordar específicamente la hiperventilación y la interpretación de sus síntomas. Los datos son contradictorios sobre el hecho de que la respiración controlada potencie los efectos de la EV. Mientras algunos como de Beurs y cols. (1995) piensan que esta potenciación no se da, otros (Meuret y cols., 2003) señalan que es difícil extraer conclusiones dada la heterogeneidad en la aplicación de la técnica, justificación dada de la misma a los pacientes y muestras empleadas. Hoy en día tiende a pensarse que los efectos del entrenamiento en respiración controlada son débiles, pero los pacientes lo encuentran muy útil (Taylor, 2001).
Quizá, la respiración controlada pueda ser moderadamente útil, al menos cuando se aplica con su componente de reatribución de los síntomas, para aquellos clientes que hiperventilan o que presentan dolor u opresión en el pecho al tender a respirar torácicamente. En estos casos, la respiración controlada es enseñada como un medio rápido de aliviar unas sensaciones corporales que son presentadas como desagradables, pero no peligrosas. Al contar con este recurso, el paciente puede sentirse más motivado para el tratamiento. Ahora bien, existe el riesgo de que la respiración controlada se convierta en una posible conducta defensiva empleada para prevenir supuestas consecuencias catastróficas. Para reducir este riesgo, se pide al paciente en una etapa posterior que practique la EV y la exposición interoceptiva sin utilizar la respiración controlada, para que compruebe plenamente que, incluso, sin aplicar la respiración controlada, las sensaciones no tienen efectos nocivos.
Conviene remarcar que el mecanismo de acción del entrenamiento en respiración controlada no parece consistir en la modificación de una pauta alterada de respiración. Posibles mecanismos serían la disponibilidad de una explicación creíble y no amenazante para los síntomas, la distracción de las sensaciones de ansiedad, el aumento de expectativas de autoeficacia y la inducción de una respuesta de relajación. Unas guías de respiración controlada para el paciente pueden verse en Bados (2000, págs. 325-327). (1)
1- Otra técnica de respiración que puede ser útil, como medida de emergencia, para afrontar los ata ques de hiperven tilación consiste en volver a respirar el aire espirado den tro de una bolsa de papel o, en lugares públicos, dentro de las manos cerradas alrededor de la nariz y de la boca. De esta manera, se corrigen los cambios bioquímicos de la hiperventilación al reinhalar el CO2 exhalado, aunque quizá los factores más importantes no sean los fisiológicos, sino los de expectati vas y distracción.
– Técnicas de inervación vagal. La adición de métodos de inervación vagal a las técnicas de respiración controlada y de relajación se ha mostrado relativamente útil con pacientes con trastorno de pánico en un estudio (Sartory y Olajide, 1988). Las técnicas de inervación vagal permiten una reducción rápida de la tasa cardíaca y pueden ser empleadas cuando se perciben los primeros signos de un ataque de pánico para prevenir este. Entre dichas técnicas se encuentran los siguientes: a) presionar sobre un ojo durante la espiración, b) masajear la carótida, c) tensar durante 5 segundos los músculos abdominales (sacando el abdomen hacia fuera) e intercostales después de una inhalación profunda y d) hacer una espiración forzada con la boca y la nariz cerradas. Esto último se consigue apretando la nariz con los dedos y haciendo como que se expulsa el aire, pero sin abrir la boca; no debe realizarse cuando se está acatarrado, pues podría propagarse la infección a los oídos.
– Técnicas de relajación. Hay datos contradictorios en agorafóbicos de que los efectos de la EV puedan potenciarse con la adición de técnicas de relajación. En el último trabajo realizado (Michelson y cols., 1996) se emplearon una gran variedad de medidas y sólo se halló una diferencia significativa: el tratamiento combinado fue mejor que el de EV en el porcentaje de pacientes con ataques espontáneos de pánico en los seguimientos a los 3 y 12 meses. Es posible que la relajación aplicada de Öst (1988) sea más eficaz que la relajación progresiva. Una versión en castellano de esta técnica puede verse en Bados (2000).
– Intención paradójica. Parece un tratamiento eficaz, pero no está claro si aumenta o no los efectos de la EV. El procedimiento es bastante atemorizante y por ello quizá sea conveniente reservarlo para cuando fallan otras estrategias de afrontamiento. Muchos clientes que no aceptan la intención paradójica responden bien a un método alternativo que consigue la misma meta de que el cliente no evite o luche con sus sensaciones de ansiedad. Este método, denominado de focalización, consiste en que el cliente se concentre en las sensaciones que tenga (mareo, corazón acelerado…) sin intentar que desaparezcan y sin apartar la atención de ellas hasta que dejen de ser atemorizantes.
– Exposición interoceptiva. Consiste en exponerse a las sensaciones temidas y puede incluir o no la aplicación posterior de estrategias de afrontamiento (p.ej., respiración controlada, reestructuración) para manejar las sensaciones provocadas. Ito y cols. (1996) y Page (1994) no hallaron que esta técnica incrementara la eficacia de la AEV (combinada con entrenamiento en respiración lenta profunda) o de la TCC respectivamente. Sin embargo, en ambos estudios hubo una tendencia favorable a la adición de exposición interoceptiva y una ausencia de resultados significativos pudo ser debida a las pequeñas muestras empleadas. Ito y cols. (2001) compararon AEV, exposición interoceptiva autoaplicada (con respiración lenta tras cada ejercicio para volver a su nivel de ansiedad basal) y su combinación; los tres tratamientos fueron igualmente eficaces y superiores a la lista de espera. En los seguimientos hasta un año se mantuvieron o aumentaron las mejoras y siguió sin haber diferencias entre los tres grupos.
En nuestro país, en un estudio conducido en un contexto clínico real, Sánchez y cols. (2000) encontraron –no en la muestra total, sino sólo en los agorafóbicos de sexo femenino– que la adición de exposición interoceptiva a la AEV (combinada con entrenamiento en relajación y respiración) produjo mayores mejoras en los pensamientos distorsionados durante los ataques de pánico y en evitación, aunque no en ansiedad fóbica, miedo al miedo, pánico (medido retrospectivamente) e interferencia. Craske y cols. (1997) encontraron que añadir exposición interoceptiva a una combinación de reestructuración cognitiva y EV fue más eficaz que añadir entrenamiento en respiración controlada tanto en el post (medidas de pánico, interferencia y gravedad) como en el seguimiento a los 6 meses (ansiedad fóbica, pánico, interferencia, ansiedad general).
Unas guías para la aplicación de la exposición interoceptiva, con la aplicación subsecuente de estrategias de afrontamiento, pueden verse en la tabla 7. Conviene tener en cuenta que existen diversos modos de conducir la exposición interoceptiva. En todos ellos, se emplea una jerarquía y se repiten los ejercicios hasta que la ansiedad se reduce significativamente, pero se diferencian en si emplean o no estrategias de afrontamiento y en cuáles son estas. Así, Ito y cols. (2001) no utilizaron reestructuración cognitiva, pero pidieron a sus pacientes que emplearan respiración lenta tras cada ejercicio para volver a su nivel de ansiedad basal. Hecker y cols. (1998) presentan un programa sin estrategias de afrontamiento. El cliente: a) practica durante un par de minutos el ejercicio de exposición, el cual es realizado también por el terapeuta al mismo tiempo; b) se sienta y se concentra durante 5 minutos en sus sensaciones físicas con los ojos cerrados; y c) discute luego con el terapeuta la exposición y los modos de hacerla más similar a un ataque de pánico.
Todavía no se sabe si es conveniente o no que los clientes apliquen tras la exposición interoceptiva estrategias de afrontamiento para controlar las sensaciones provocadas. Al igual que la EV, la exposición interoceptiva puede emplearse simplemente como un método de habituación, como un medio de someter a prueba las creencias sobre las consecuencias de las sensaciones y/o como una ocasión para aprender que uno es capaz de manejar las sensaciones temidas (p.ej., mediante las estrategias de afrontamiento enseñadas); cuál o cuáles de estas aproximaciones son más útiles está por dilucidar. En relación con esto, Soechting y cols. (1998) no hallaron diferencias en medidas de evitación, frecuencia de ataques de pánico, preocupación por el pánico, susceptibilidad a la ansiedad y depresión según se empleara una justificación cognitiva o conductual (descondicionamiento) de la EV.
Otro aspecto a investigar es la secuencia recomendable de aplicación de la exposición interoceptiva y de la EV cuando se aplican ambas. Es normal empezar por la exposición interoceptiva, ya que se supone que, al disminuir el miedo a las sensaciones temidas, será más fácil para los pacientes llevar a cabo la EV, incluso sin ayuda de nadie. Otra opción sería empezar por la EV e introducir la exposición interoceptiva cuando la exposición a las sensaciones temidas que se da durante la EV haya sido insuficiente.
– Hipnosis. En el único estudio realizado hasta el momento, la autohipnosis (afrontamiento exitoso en estado hipnótico de situaciones imaginales temidas) no ha aumentado la eficacia de la AEV (van Dyck y Spinhoven, 1997). Tampoco la preferencia por la AEV sola o combinada con la autohipnosis afectó a los resultados. Con relación a este tema de la preferencia por el tratamiento, Bakker y cols. (2000) tampoco hallaron diferencias entre los que recibieron su TCC preferida y los que recibieron la misma terapia por aleatorización. Ambos grupos mejoraron por igual en medidas de pánico, agorafobia, ansiedad general y depresión.
Así pues, hay ciertos indicios, más o menos consistentes, de que los resultados de la EV pueden mejorar en algunos aspectos si se la combina con ciertas técnicas psicológicas (para su combinación con fármacos, véase más abajo). Esto nos conduce a la segunda vía antes mencionada de la TCC.
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