AGORAFOBIA Y PÁNICO.
Arturo Bados López
5 de diciembre de 2005 (universidad de Barcelona)
PROBLEMAS ASOCIADOS
La agorafobia va frecuentemente acompañada por un número de dificultades psicológicas, aunque la mayoría de estas no parecen ser específicas; es decir, no son más frecuentes en la agorafobia que en otros trastornos. La existencia de comorbilidad es importante puesto que puede tener implicaciones en varios aspectos: desarrollo de posibles complicaciones, tipo de intervención a seguir y curso y resultados del tratamiento aplicado. La comorbilidad entre agorafobia y otros trastornos no se da solamente en muestras clínicas, sino también en muestras comunitarias.
Sanderson y cols. (1990) hallaron que el 69% de 55 agorafóbicos recibieron además al menos un diagnóstico adicional de trastornos de ansiedad o depresivos del DSM-III-R (44%, un diagnóstico adicional; 16%, dos; 7%, tres; y 2%, cuatro). Con criterios del DSM-IV, Brown y cols. (2001) hallaron que de 324 pacientes con trastorno de pánico con agorafobia, el 60%, 47% y 33% recibieron respectivamente al menos un diagnóstico adicional actual de trastornos de ansiedad o depresivos, trastornos de ansiedad y trastornos depresivos (los porcentajes fueron 77%, 56% y 60% para diagnósticos actuales o pasados). Los diagnósticos actuales más frecuentes fueron depresión mayor (24%), trastorno de ansiedad generalizada (16%; 22% sin tener en cuenta el criterio de que el trastorno no ocurriera exclusivamente durante un trastorno afectivo), fobia social (15%) y fobia específica (15%). El trastorno de pánico con o sin agorafobia tendió a aparecer posteriormente a otros trastornos de ansiedad y a la distimia y fue igual de probable que precediera o siguiera a la depresión mayor.
La comorbilidad es menor en el trastorno de pánico sin agorafobia. Brown y cols. (2001) hallaron que de 36 pacientes, el 42%, 36% y 17% recibieron respectivamente al menos un diagnóstico adicional de trastornos de ansiedad o depresivos, trastornos de ansiedad y trastornos depresivos. Los diagnósticos más frecuentes fueron trastorno de ansiedad generalizada (19%; 22% sin tener en cuenta el criterio de que el trastorno no ocurriera exclusivamente durante un trastorno afectivo), fobia social (8%), fobia específica (8%) y depresión mayor (8%).
A continuación se enumeran los problemas asociados más frecuentes junto con el porcentaje promedio de pacientes agorafóbicos afectados por los mismos; entre paréntesis aparece la ampli-tud de los porcentajes hallados en los distintos estudios. Los porcentajes son más altos para las mujeres en el caso del trastorno de ansiedad generalizada, trastornos fóbicos y depresión mayor; y más altos para los hombres en el abuso del alcohol. (Para una revisión, véase Bados, 1995a; Beck y Zebb, 1994.) En los niños se han detectado con relativa frecuencia trastorno de ansiedad por separación, trastorno de ansiedad generalizada, fobia social y trastornos depresivos (Sandín, 1997).
Ansiedad generalizada (muy alta o constituyendo un trastorno): 23% (0-63%). La ansiedad generalizada puede reflejar, en parte, la preocupación por los ataques de pánico y/o por el problema en general, aunque puede ser también un precursor de este. Los sujetos agorafóbicos informan de mayor rasgo de ansiedad que los sujetos con otros trastornos de ansiedad (fobia específica, fobia social, ansiedad generalizada). Existen estudios discordantes respecto a que los sujetos con trastorno de pánico con o sin agorafobia y los sujetos normales difieran en los niveles de activación fisiológica (ritmo cardíaco, presión sanguínea, conductividad de la piel, EMG, ritmo y volumen respiratorio, temperatura, niveles de catecolaminas) durante la línea base, el trabajo, la estancia en casa, el sueño o un promedio a lo largo del día. Una posible explicación es que las diferencias fisiológicas entre sujetos agorafóbicos y sujetos control no sean crónicas, sino que sólo sean observables bajo condiciones de anticipación y exposición a situaciones amenazantes (para los primeros).
Miedos y fobias específicas: 23% (4-51%). Los agorafóbicos se caracterizan por un alto nivel de miedos autoinformados, mayor que el presentado por los sujetos con fobias específicas o sociales, aunque no por los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo.
Fobia social: 17% (11-49%). La ansiedad social precede al comienzo de la agorafobia en muchos casos y en otros, puede ser producida o agravada por esta. Debido al trastorno, aumenta o surge la dependencia respecto a personas significativas y con esta, el miedo a ofender a estas personas. Además, los agorafóbicos creen que los demás notarán su ansiedad y que les juzgarán negativamente, lo cual contribuye a evitar contactos sociales previamente satisfactorios.
Depresión mayor: 16% (11-36%); trastorno distímico: 11% (5-27%). En promedio, la depresión tiende a ser de moderada a grave y se cree que en la mayor parte de los casos es una reacción comprensible al profundo malestar y a las grandes restricciones personales, sociales y laborales características de la agorafobia. Sin embargo, existen otras posibilidades: agorafobia como consecuencia de la depresión; agorafobia agravada durante la depresión, pero sin que esta tenga un papel causal; coexistencia simultánea, pero independiente, de los dos trastornos.
Hipocondría: 20% (7-48%). La hipocondría precede al comienzo de la agorafobia en muchos casos, aunque en otros puede ser secundaria a esta.
Trastorno de somatización: (0-25%). Hasta la fecha sólo se han realizado dos estudios.
Trastorno de personalidad: 54% (25-78%). Los trastornos de personalidad más frecuentes son el de personalidad evitativa (15-25% de los sujetos), dependiente (4-27%), histriónica (13-17%), esquizotípica (3-34%) y límite (2-16%). Estos porcentajes pueden estar abultados por problemas de fiabilidad y validez de las categorías de trastornos de personalidad establecidas en el DSM y de los instrumentos basados en esta clasificación. La asociación entre trastorno de pánico con o sin agorafobia por un lado y trastornos o rasgos mórbidos de personalidad por otro no es específica, sino que se da también en otros trastornos de ansiedad, en la depresión mayor y en la población psiquiátrica no psicótica en general. Es más, los trastornos y rasgos mórbidos de personalidad son más frecuentes y/o graves en pacientes aquejados de fobia social o trastorno obsesivo-compulsivo.
Los trastornos y/o rasgos mórbidos de personalidad cambian positivamente como resultado del tratamiento de la agorafobia, lo cual sugiere que, al menos en parte, son secundarios a dicho trastorno o bien que hay problemas en cuanto a la validez de los mismos. Se han destacado distintos tipos de relaciones entre agorafobia y trastornos de personalidad, las cuales pueden variar según los casos y los trastornos específicos considerados. Posibles relaciones son: a) ciertas características y trastornos de personalidad (CTP) predisponen a la agorafobia; b) ciertas CTP aparecen o se acentúan como consecuencia de la agorafobia; c) ciertas CTP y la agorafobia son manifestaciones separadas de una predisposición común, la cual podría estar caracterizada por neuroticismo, ansiedad social o susceptibilidad interpersonal y disforia o desmoralización; d) ciertas CTP constituyen expresiones modificadas o atenuadas de la agorafobia; e) ciertas CTP y la agorafobia interactúan de modo que las manifestaciones de ambas se hacen más notables y probables; f) ciertas CTP (esquizoide, narcisista) y la agorafobia ocurren paralelamente sin relación entre ambas.
Abuso de alcohol/fármacos/drogas: 13% (10-32%). Algunos agorafóbicos usan el alcohol y/o los fármacos psicotropos para afrontar sus problemas de ansiedad, pánico y evitación. El abuso de estas sustancias parece ser mayor en la agorafobia que en el trastorno de pánico sin agorafobia, el trastorno de ansiedad generalizada, la depresión mayor, la fobia específica, la fobia social y el trastorno obsesivo-compulsivo. Aunque el alcohol puede reducir la ansiedad a corto plazo, es probable que este efecto se invierta a más largo término. Además, el abuso de alcohol y/o de otras drogas está asociado con un aumento del riesgo de intentos de suicidio en sujetos con trastorno de pánico con o sin agorafobia. Finalmente, el abuso de alcohol puede interferir con el tratamiento de la agorafobia al impedir la habituación de la ansiedad a través de las sesiones.
La relación entre la agorafobia y el abuso de alcohol no está clara. La ansiedad fóbica puede predisponer al desarrollo del alcoholismo (el sujeto buscaría aliviar su ansiedad y ayudarse para salir de casa), el alcoholismo puede crear o exacerbar la ansiedad (como consecuencia de la abstinencia, de la producción de ciertas sensaciones o de eventos estresantes inducidos por el consumo crónico de alcohol) o bien ambos pueden ser respuestas a un periodo de estrés. También es posible la siguiente secuencia: la ansiedad precede al abuso del alcohol, el cual es empleado con fines ansiolíticos; pero el abuso de alcohol puede incrementar la ansiedad y se crea así un círculo vicioso. De las diversas pautas cronológicas (ansiedad precede al abuso de alcohol, ambos comienzan el mismo año, ansiedad sigue al abuso de alcohol), la más frecuente parece ser la primera y luego la tercera.
Intento de suicidio a lo largo de la vida: 15% (0-42%) en pacientes con o sin otros trastornos comórbidos y 1,5% (1-2%) en pacientes sin trastornos comórbidos asociados al suicidio. Este último porcentaje es similar al observado en personas sin trastornos psiquiátricos (1%). Hasta el momento no se ha demostrado que el trastorno de pánico con o sin agorafobia por sí solo sea un factor de riesgo para el suicidio y el intento de suicidio. Aunque hay estudios en los que la existencia de ataques de pánico ha aparecido como un factor contribuyente al intento de suicidio, este parece anteceder en la mayoría de los casos al inicio del trastorno y/o darse durante la ocurrencia de otros trastornos. En general, tiende a pensarse que los intentos de suicidio son debidos básicamente a la existencia de otros problemas tales como trastorno afectivo, trastorno por estrés pos-traumático, abuso de alcohol/fármacos/drogas, trastorno de personalidad límite o ruptura matrimonial, por lo que debe prestarse especial atención a su posible existencia o desarrollo durante el curso del trastorno de pánico con o sin agorafobia.
Mortalidad. Una cuestión importante es si existe una mayor mortalidad entre los sujetos con trastorno de pánico con o sin agorafobia, al igual que ocurre en otros trastornos tales como trastorno afectivo, alcoholismo, personalidad antisocial, adicción a drogas y esquizofrenia. En estudios retrospectivos, se ha encontrado en pacientes varones con niveles altos de ansiedad tipo pánico una mortalidad mayor que la esperada debida a enfermedad cardiovascular. Tres estudios prospectivos más recientes (véase Kawachi y cols., 1994) hallaron que en comparación a varones con bajos niveles de ansiedad, aquellos con mayor ansiedad o ansiedad fóbica autoinformada tuvieron un mayor riesgo de sufrir una enfermedad cardíaca mortal, especialmente una muerte cardíaca súbita; esta mayor mortalidad se mantuvo después de controlar otros factores de riesgo (tabaco, alcohol, colesterol, hipertensión, historia familiar de infarto, peso). No hubo diferencias en la presencia de enfermedades cardíacas no mortales (infartos, anginas de pecho).
Los resultados anteriores han sido confirmados en un estudio con 72.359 enfermeras de 54 años de media (Albert y cols., 2005). En comparación a mujeres con bajos niveles de ansiedad, aquellas con mayor ansiedad fóbica autoinformada tuvieron un mayor riesgo de sufrir una enfermedad cardíaca mortal y una muerte cardíaca súbita a lo largo de 12 años, especialmente en los 4 últimos; esta mayor mortalidad se mantuvo después de controlar otros factores de riesgo. En cambio, no hubo diferencias en la presencia infartos no mortales o hubo una tendencia a una menor ocurrencia cuando se controlaron otros factores de riesgo.
Una elevada ansiedad puede afectar a la función cardíaca a través de diversos mecanismos (los dos primeros son directos): a) una variabilidad reducida del ritmo cardíaco, la cual, además de ser consecuente con una reducción del tono vagal y un incremento de la activación simpática, puede producir arritmias ventriculares, y b) hiperventilación que puede llevar a un espasmo de la arteria coronaria, el cual puede producir una arritmia ventricular; c) inducción de hipertensión, hipercolesterolemia y diabetes; y d) hábitos insanos de vida, tales como fumar, beber alcohol, consumo de grasas y dulces, y sedentarismo. Limitaciones de los estudios comentados son que se basan en números muy pequeños de muertes y no consideran los diagnósticos psiquiátricos. El número de varones de 40-75 años con elevada ansiedad que muere por causas cardiovasculares en seguimientos de 2 años es bajo: 28 por 10.000 comparado con 8 por 10.000 en varones con baja ansiedad. En seguimientos de 32 años en varones de 21-80 años (M = 42 años), los porcentajes fueron respectivamente 15% y 7%. Y en seguimientos de 12 años con mujeres de 42-67 años, los porcentajes fueron 70 por 10.000 y 44 por 10.000. En muchos de estos casos, las personas muertas presentaban diversos factores de riesgo además de la ansiedad: tabaco, alcohol, colesterol, hipertensión, diabetes, historia familiar de infarto, sobrepeso, sedentarismo.
No puede decirse por el momento que el trastorno de pánico o la agorafobia per se sean un factor de riesgo para la muerte por enfermedad cardiovascular, ya que ni esto ha sido estudiado directamente ni se ha excluido la existencia de otros trastornos psiquiátricos como posible fuente de confusión (Fleet y Beitman, 1998). Cuando se trabaja con un paciente preocupado por la posibilidad de morir, se comparte con él la información anterior para que la valore y vea que, en ausencia de enfermedad cardiovascular, el riesgo de muerte cardiovascular debida a los ataques de pánico es muy bajo. Además, se enfatiza que él va a aprender unas estrategias para manejar la ansiedad y el pánico.
Trastorno obsesivo-compulsivo: 4% (0-17%). Otros problemas: disminución o pérdida del deseo sexual y otras dificultades sexuales, insomnio. También se ha informado de dolor crónico en un estudio. Los pacientes que además presentan problemas de regulación de sus conductas agresivas o impulsivas tienen un mayor riesgo de presentar pensamientos homicidas, destrucción de propiedades y agresión durante los ataques de pánico (Korn, Plutchik y van Praag, 1997).
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