AGORAFOBIA Y PÁNICO.
Arturo Bados López
5 de diciembre de 2005 (universidad de Barcelona)
TRATAMIENTO MÉDICO
Los fármacos más eficaces son los siguientes:
– Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina: paroxetina (40-60 mg/día), sertralina (50-200 mg/día), citalopram (20-60 mg/día), escitalopram (10-20 mg/día), fluvoxamina (100-300 mg/día), fluoxetina (20-80 mg/día). De estos, la paroxetina, la sertralina y el citalopram son los que cuentan con mayor apoyo. La paroxetina de liberación controlada es también eficaz.
– Antidepresivos tricíclicos: imipramina (150-300 mg/día), clomipramina (50-250 mg/día) (inhibidor no selectivo de la recaptación de la serotonina).
– Benzodiacepinas: alprazolam (2-10 mg/día), clonacepam (1-4 mg/día). El alprazolam de liberación continuada se toma sólo una o dos veces al día y produce menos efecto de abstinencia.
Estos fármacos son más eficaces que el placebo en medidas de pánico, evitación, cognición, significación clínica, calidad de vida y depresión. Los IMAOs pueden ser eficaces, pero no han sido bien estudiados y tienen muchas limitaciones. Otros fármacos que han comenzado a investigarse son la venlafaxina (un inhibidor de la recaptación de la serotonina y la norepinefrina) y la gabapentina (un anticonvulsivo). El inositol (12-18 g/día) ha resultado superior al placebo en dos estudios e igual de eficaz a la fluvoxamina en otro. La reboxetina (6-8 mg/día), un inhibidor selectivo de la recaptación de la norepinefrina, ha sido superior al placebo en medidas de pánico, sintomatología fóbica, duración de la ansiedad anticipatoria, gravedad del trastorno, depresión y psicopatología general.
Para una revisión de la eficacia del tratamiento farmacológico pueden consultarse Bados (1995b), Bakker y cols. (2000), Ballenger y cols. (1998), Cox, Endler, Lee y Swinson (1992), Clum, Clum y Surls (1993), den Boer (1998), Gorman (1997), Gould, Otto y Pollack, (1995), Marks y O’Sullivan (1992), Mattick y cols. (1990), McNally (1994), Michelson y Marchione (1991), Mitte (2005), Rosenbaum y cols. (1996), Roy-Byrne y Cowley (2002), Sheehan y Harnett-Sheehan (1996), Simon y Pollack (2000), van Balkom y cols. (1997) y Wilkinson y cols. (1991). Pueden distinguirse varias dimensiones al hablar de la eficacia del tratamiento farmacológico y (cognitivo)conductual (EV sola o TCC):
– Especificidad del efecto. Se refiere a qué aspectos o síntomas mejoran. Tanto el tratamiento cognitivo-conductual como el farmacológico producen efectos en medidas de evitación, ataques de pánico, ansiedad anticipatoria, ansiedad generalizada, depresión, ajuste sociolaboral, calidad de vida y significación clínica. De todos modos, los resultados no son plenamente coincidentes. En el metaanálisis de van Balkom y cols. (1997) la EV y la TCC no fueron superiores a la condición control en medidas de pánico y depresión y las benzodiacepinas no lo fueron en depresión; mientras que en el de Gould, Otto y Pollack (1995), la terapia conductual fue superior a los fármacos en porcentaje de pacientes libres de ataques de pánico. Por otra parte, los efectos de la imipramina con instrucciones de no EV son nulos o mínimos; esta importante cuestión no ha sido estudiada con otros fármacos. Ya se ha comentado también antes que existen datos discordantes sobre que la TCC sea superior o no al placebo en diversas medidas y que la EV no es mejor que el placebo en medidas de pánico.
– Magnitud relativa del efecto. Aunque se requieren muchos más datos al respecto, puede mantenerse provisionalmente que en los distintos aspectos del problema agorafóbico el tratamiento conductual y el farmacológico suelen conseguir efectos de magnitud similar, excepto quizá en la evitación, donde la EV parece superior (para un resultado divergente, véase el metaanálisis de van Balkom y cols., 1997). Los antidepresivos (tricíclicos y serotonérgicos) y la TCC son más eficaces que la EV en pánico y depresión, y más que las benzodiacepinas en depresión. A pesar de lo que se creyó en un principio, no hay diferencias en eficacia entre los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS), aunque los segundos suelen ser mejor tolerados (Bakker, van Balkom y Spinhoven, 2002; Otto y cols., 2001). Por otra parte, existe la posibilidad de que los efectos de los fármacos estén sobrestimados, ya que estudios sufragados por la industria farmacéutica y que no han obtenido resultados positivos no han sido publicados (véase Ninan, 1997).
Cuando ha sido investigada, la combinación de EV o TCC e imipramina ha producido efectos aún mayores en el postratamiento que cada terapia por separado; ahora bien, esta superioridad desaparece en los seguimientos realizados hasta 2 años más tarde, debido al gran porcentaje de recaídas entre las personas que tomaban medicación. La fluvoxamina también ha potenciado la eficacia de la AEV (con o sin entrenamiento en respiración) en un estudio (de Beurs y cols., 1995), aunque no en el seguimiento a 2 años (de Beurs y cols., 1999), y no ha incrementado la eficacia de la TCC en otro (Sharp y cols., 1996). En el seguimiento a 2 años de de Beurs, la mayoría de los pacientes, especialmente en los grupos sin fluvoxamina, recibió tratamiento adicional, lo que estuvo asociado con que siguieran mejorando. La TCC ha sido potenciada por la paroxetina (Oehrberg y cols., 1995) y la buspirona (Cottraux y cols., 1995) en el postratamiento. Cottraux y cols. (1995) realizaron un seguimiento a 1 año en el que ya no hubo diferencias, aunque sí una tendencia a que más clientes sin buspirona hubieran recibido tratamiento adicional. En un trabajo, la moclobemida no ha sido superior al placebo ni ha potenciado la TCC breve a corto plazo; sin embargo, en el seguimiento a los 6 meses el tratamiento combinado fue el único capaz de mantener los resultados sin necesidad de que los pacientes recibieran tratamiento adicional (Loerch y cols., 1999). En otro estudio, la clomipramina no aumentó la eficacia de la EV ni viceversa (Johnston y cols., 1995).
Algunos estudios han puesto de manifiesto que añadir antidepresivos a una TCC infructuosa da lugar a buenos resultados. Por ejemplo, en el trabajo de Kampman y cols. (2002) 43 pacientes que no habían respondido a la TCC siguieron con esta al tiempo que se les daba paroxetina o placebo. Los pacientes medicados mejoraron más en ansiedad y evitación agorafóbicas, aunque no en miedo al miedo, y un mayor porcentaje tendió a estar libre de ataques de pánico.
En el caso de las benzodiacepinas hay diversos estudios en los que dosis elevadas de estas han producido o han estado asociadas a un peor mantenimiento, a medio y largo plazo, de la mejora del tratamiento conductual o cognitivo-conductual del trastorno de pánico/agorafobia (de Beurs y cols., 1999; Fava y cols., 2001; Marks y cols., 1993; Otto, Pollack y Sabatino, 1996; van Balkom y cols., 1996) y del trastorno de pánico (Brown y Barlow, 1995), aunque también hay otros en que no (Bruce, Spiegel y Hegel, 1999; Oei, Llamas y Evans, 1997). Westra, Stewart y Conrad (2002) hallaron en un estudio no controlado realizado en condiciones naturales que la TCC funcionó igual de bien en pacientes no medicados que en pacientes que tomaban benzo-diacepinas regularmente; en cambio, obtuvieron peores resultados aquellos que sólo tomaban benzo-diacepinas cuando creían necesitarlo, esto es, cuando anticipaban o experimentaban sensaciones temidas. Esto puede aumentar la atención selectiva hacia las sensaciones temidas, impedir la comprobación de que estas no son peligrosas y ayudar así a perpetuar el problema. Bajo condiciones naturales parece haber más abandonos y peores resultados cuando la TCC se aplica con pacientes que han tomado benzodiacepinas más de 10 años.
Las benzodiacepinas no parecen interferir, aunque tampoco ayudar gran cosa, cuando se toman a dosis bajas (5-15 mg de diacepam, 2 mg de alprazolam) y a corto plazo (unos 4 meses) (Hegel, Ravaris y Ahles, 1994; Wardle y cols., 1994). E incluso si estas condiciones no se cumplen, puede que las benzodiacepinas tampoco interfieran si se retiran muy lentamente y dentro de una TCC (no después de esta) en la que se ayude a esta retirada.
En resumen, y de acuerdo con el metaanálisis de Mitte (2005) la combinación del tratamiento conductual o cognitivo-conductual con fármacos potencia la eficacia del tratamiento psicológico en el postratamiento, pero no en los seguimientos.
– Latencia de la mejora. El alprazolam y la EV suelen producir mejoras ya desde la primera o segunda semana, mientras que los antidepresivos tardan 2-4 semanas. Cuando la EV se combina con estrategias de afrontamiento, estas requieren unas pocas semanas para ser aprendidas antes de poder ser aplicadas con éxito.
– Mejora durante el tratamiento. Tras las mejoras iniciales, estas suelen seguir aumentando a lo largo de varias semanas mientras el tratamiento farmacológico o conductual continúa. Ambos tipos de tratamiento suelen comenzar con una fase intensiva de 3-4 meses y una fase de mantenimiento que se prolonga hasta los 6-12 meses.
– Mantenimiento de la mejora después del tratamiento. Los efectos de los fármacos no se mantienen cuando estos son retirados (45-70% de recaídas), aunque se hayan tomado durante periodos prolongados (6-12 meses); las mejoras pueden mantenerse si la dosis es simplemente reducida a un tercio o a la mitad. Las recomendaciones más actuales hablan de emplear ISRS (especialmente paroxetina) durante 12-24 meses y descontinuar luego el fármaco a lo largo de 4-6 meses (Ballenger y cols., 1998). De todos modos, en estudios no controlados realizados en condiciones naturales, el 46-67% de los pacientes remitidos recaen durante los 2-5 años siguientes continúen o no con el tratamiento farmacológico y sea este adecuado o no (Simon y cols., 2002). Lo normal es que los pacientes sigan tomando fármacos indefinidamente, muchas veces a dosis inadecuadas, que muchos síntomas, aunque mejorados, continúen crónicamente y que persista una interferencia notable en la vida laboral, familiar y social (Pollack y Otto, 1994). Las mejoras adicionales conseguidas al combinar fármacos y tratamiento conductual también desaparecen al descontinuar el fármaco. En cambio, los efectos del tratamiento conductual perduran en seguimientos a corto, medio y largo plazo (hasta 9 años de duración) y el porcentaje de recaídas es mucho más bajo (20-25% contra 27-50% en el tratamiento combinado).
– Costos. En comparación al tratamiento conductual, el tratamiento farmacológico es, sin duda, más fácil de administrar por parte del médico o psiquiatra y más fácil de seguir por parte del cliente. Dentro de los fármacos, la adhesión a los IMAOs puede ser más difícil debido a las restricciones de alimentos, bebidas y fármacos que implican. En cuanto al costo económico de la farmacoterapia depende del tipo y marca del fármaco y del tiempo de administración, el cual parece ser indefinido dado el problema de las recaídas y la resistencia de los clientes a abandonar la medicación. El costo del tratamiento conductual tanto en términos de tiempo del terapeuta como de dinero para el paciente depende de si se emplea exposición asistida o AEV y de si es necesario enseñar estrategias de afrontamiento. En general, y tal como se comentó al hablar de la utilidad clínica de la TCC, esta tiene una mejor relación coste-beneficio que la terapia farmacológica.
Los efectos secundarios constituyen una desventaja evidente del tratamiento farmacológico, especialmente en el caso de los IMAOs y antidepresivos tricíclicos (inquietud, disfunción sexual, ganancia de peso, visión borrosa, mareo, estreñimiento, boca seca,); sin embargo, también se dan con los ISRS (inquietud, alteraciones del sueño, disfunción sexual, diarrea, náuseas) y con las benzodiacepinas (sedación, somnolencia, pérdida de memoria, potenciación de los efectos del alcohol); con estas existe además el problema de la dependencia. Los efectos secundarios hacen que los fármacos tengan que ser administrados con gran precaución o evitados en el caso de niños, ancianos y mujeres embarazadas o que amamantan a sus bebés. En cuanto a la EV, requiere un esfuerzo sistemático y genera cierta cantidad de ansiedad y malestar; a veces, también se presentan pesadillas al comienzo, pero desaparecen al poco tiempo. El porcentaje de pacientes que no aceptan o abandonan el tratamiento es comparable para el tratamiento farmacológico y conductual (20-25%), excepto en el caso de los antidepresivos, en que es mayor.
Otros posibles inconvenientes de los fármacos son que pueden: a) reducir o dificultar la exposición a los estímulos internos temidos, b) reducir la motivación para aprender y practicar estrategias psicológicas de manejo de la ansiedad y el pánico, c) facilitar que los clientes atribuyan su mejora a la medicación en vez de a su capacidad acrecentada para afrontar la ansiedad, d) impedir aprender que las consecuencias catastróficas temidas no ocurrirán a pesar de experimentar ansiedad/pánico, y e) hacer que las habilidades aprendidas bajo condiciones de medicación no se generalicen al estado de no medicación.
Debido a sus efectos secundarios potencialmente graves, a las limitaciones que implican en la alimentación y a la carencia de estudios recientes bien diseñados, los IMAOs, como la fenelcina (45-90 mg/día), no tienen mucho que recomendar en el tratamiento de la agorafobia. Se ha comenzado a estudiar la eficacia de los nuevos IMAOs, los inhibidores reversibles de la monoaminooxidasa A (p.ej., la moclobemida, la brofaromina), los cuales tienen, en teoría, menos efectos secundarios y, particularmente, una menor probabilidad de producir crisis hipertensivas. Los primeros resultados sobre su eficacia fueron alentadores (Priest y cols., 1995). Sin embargo, la brofaromina ha sido retirada del mercado por efectos secundarios graves. Y Loerch y cols. (1999) no hallaron que la moclobemida fuera superior al placebo.
En conclusión, los antidepresivos y las benzodiacepinas son eficaces mientras se toman, pero se cree que la mejora es mayor cuando se combinan con un programa sistemático de (auto)EV o TCC. Por otra parte, combinar el tratamiento conductual de la agorafobia con el tratamiento farmacológico puede aumentar, aunque sólo a corto plazo, la eficacia de aquel; sin embargo, tampoco esta combinación es una panacea y tiene sus limitaciones. De hecho, teniendo en cuenta los efectos secundarios y el elevado porcentaje de recaídas al dejar de tomar la medicación, parece recomendable, cuando las circunstancias lo permiten, tratar la agorafobia en principio mediante terapia conductual y combinar esta con fármacos en aquellos casos que no respondan al tratamiento, lo rechacen de entrada o no se atrevan a seguir con él.
De todos modos, hay que destacar que la mayoría de los pacientes que buscan tratamiento psicológico suelen estar tomando medicación para sus problemas de pánico y evitación agorafóbica, por lo cual la elección no es si se aplicará uno u otro tipo de intervención, sino si se modificará la medicación tomada, se reducirá o eliminará de entrada o se mantendrá constante hasta que pueda ir retirándose en una fase avanzada del tratamiento psicológico. Esta última opción es bastante frecuente hoy día y parece la más aconsejable, ya que el cliente estará más dispuesto a ello una vez que el tratamiento psicológico le haya dado una mayor confianza en sí mismo para manejar sus problemas. La influencia del régimen preexistente de medicación sobre la eficacia a largo plazo (M = 3,2 años) de la TCC ha sido estudiada por Oei, Llamas y Evans (1997), los cuales comprobaron que el hecho de estar tomando benzodiacepinas, antidepresivos o ambos tipos de fármacos a la vez (según las dosis usualmente recomendadas) ni aumentó ni redujo la eficacia de la TCC; los pacientes no fueron asignados aleatoriamente a los grupos.
Cuando se lleve a cabo la combinación de terapia conductual y farmacológica, los antidepresivos parecen más recomendables que las benzodiacepinas, dado que el efecto potenciador de estas no aparece claro, presentan problemas de dependencia y además es probable que, al menos bajo ciertas condiciones, interfieran con el mantenimiento de los resultados del tratamiento. Sin embargo, los antidepresivos (especialmente los tricíclicos e IMAOs) son de efectos más lentos y peor tolerados, es decir, dan lugar a más abandonos del tratamiento debido a sus efectos secundarios (sobreestimulación, inquietud, disfunción sexual, visión borrosa, mareo, boca seca, estreñimiento); además, con la excepción de los antidepresivos serotonérgicos, facilitan la ganancia de peso y pueden provocar ataques, perjudicar el funcionamiento cardíaco y ser peligrosos en manos de pacientes suicidas. Dada su relativa eficacia, tolerabilidad y seguridad, y su utilidad cuando hay trastornos afectivos o de ansiedad comórbidos, los ISRS son las medicaciones que se recomiendan en el tratamiento farmacológico de la agorafobia.
Las benzodiacepinas podrían utilizarse si se emplean a las dosis más bajas que produzcan el alivio deseado y si acuerda con el paciente su retirada gradual en una fase temprana de la intervención que no supere los 2-3 meses; luego, pueden emplearse –o seguir empleándose, si se han administrado simultáneamente– otros fármacos como los antidepresivos. La eficacia de combinar de este modo la TCC y las benzodiacepinas no ha sido aún estudiada.
Los efectos de combinar antidepresivos y benzodiacepinas no han sido casi estudiados. En un estudio, la combinación de imipramina y alprazolam fue inicialmente superior a la imipramina sola, pero la retirada del alprazolam durante las semanas 4 a 6 fue difícil y tuvo efectos negativos. En otros dos estudios, la combinación de paroxetina o sertralina con clonacepam produjo una respuesta más rápida que el antidepresivo solo, pero no fue más eficaz al final del tratamiento (semana 12) (Goddard y cols., 2001; Pollack y cols., 2001, citado en Simn y cols., 2002). Los resultados de Simon y cols. (2002) sugieren que el tratamiento combinado no es tampoco más eficaz para prevenir las recaídas.
La TCC está especialmente indicada para aquellas personas que han intentado primero un tratamiento farmacológico y no han respondido a este y para aquellas personas que quieran descontinuar la medicación y seguir manteniendo (o aumentando) la mejora a corto y largo plazo (2 a 5 años). En comparación al manejo médico (información sobre efectos de la descontinuación, retirada muy gradual, apoyo para soportar los efectos), la adición de TCC favorece algo la descontinuación de las benzodiacepinas y facilita especialmente el mantenimiento de las mejoras en ausencia de tratamiento adicional de cualquier tipo (Bruce, Spiegel y Hegel, 1999). Según el estudio controlado de Schmidt y cols. (2002), la TCC también parece ser eficaz para descontinuar el empleo de antidepresivos sin que se produzcan efectos adversos, al menos en pacientes que desean dejar la medicación.
Finalmente, en casos de depresión grave hay que considerar ya al comienzo del tratamiento el empleo de antidepresivos y/o la aplicación de una TCC dirigida específicamente a la depresión.
La American Psychiatric Association ha editado una guía práctica para el tratamiento del trastorno de pánico, que contiene recomendaciones terapéuticas y un plan clínico a seguir en el tratamiento. El punto de vista es básicamente psiquiátrico y aunque se recomienda la TCC como el primer tratamiento psicológico a elegir, se subvalora la utilidad y amplitud de aplicación de la TCC (véase Craske y Zucker, 2001). Puede encontrarse en http://www.psych.org/clin_res/pg_panic.cfm
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