AGORAFOBIA Y PÁNICO.
Arturo Bados López
5 de diciembre de 2005 (universidad de Barcelona)
GÉNESIS Y MANTENIMIENTO:
CARACTERÍSTICAS PERSONALES Y EXPERIENCIAS DURANTE LA INFANCIA.
Los agorafóbicos se diferencian de las personas normales en una serie de características que pueden contribuir al trastorno: susceptibilidad a la ansiedad, poca asertividad, poca confianza en sí mismos, elevada ansiedad y retraimiento social, miedo a la evaluación negativa, alta búsqueda de aprobación, estrategias ineficaces para afrontar el estrés, tendencia a evitar en vez de afrontar los problemas interpersonales, rasgo de ansiedad elevado, neuroticismo elevado e introversión alta. También se ha sugerido que la inhibición conductual ante lo desconocido es un factor de riesgo para el desarrollo de la agorafobia (aunque especialmente para la fobia social). Todas estas características podrían predisponer a una mayor ocurrencia de ciertos eventos estresantes (de tipo interpersonal) y a una mayor sensibilidad a los efectos de estos eventos.
De todos modos, sin estudios longitudinales prospectivos no es posible saber si las características de personalidad mencionadas facilitan el surgimiento de la agorafobia o bien son una consecuencia de la misma; la influencia podría ser recíproca. En un interesante estudio prospectivo Craske y cols. (2001) evaluaron factores temperamentales y de enfermedad desde los 3 a los 21 años en 992 neozelandeses. La experiencia de problemas respiratorios en la infancia y/o adolescencia predijo el pánico/agorafobia en comparación con otros trastornos de ansiedad y controles sanos. También, la reactividad emocional temperamental a los 3 años predijo el pánico/agorafobia en varones.
La susceptibilidad a la ansiedad puede ser una consecuencia de los ataques de pánico o un factor de riesgo para los mismos (véase, p.ej., Ehlers, 1995); existen datos prospectivos de esto último y se cree que la influencia entre susceptibilidad a la ansiedad y ataques de pánico es recíproca. La susceptibilidad a la ansiedad puede adquirirse a través de experiencias directas o vicarias de asociación de ciertas sensaciones corporales con peligro (p.ej., enfermedades y lesiones propias, enfermedades y muerte de familiares y amigos, historia familiar de trastorno mental, observar a personas significativas mostrar excesiva preocupación por temas de salud) y a través de la información negativa o ambigua acerca de sensaciones corporales o enfermedades. Los padres pueden mostrarse sobreprotectores respecto al bienestar físico y alentar a cuidarse especialmente y restringir las actividades enérgicas o sociales. En un estudio prospectivo, Schneider y cols. (2002) observaron que la interpretación negativa de las sensaciones asociadas con el pánico ya existe en niños que no han tenido ataques de pánico, pero que son hijos de personas con trastorno de pánico. Estos niños, pero no los hijos de padres con fobias a animales o de padres control sanos, aumentaron significativamente sus interpretaciones ansiosas tras ver un modelo relacionado con el pánico; no se produjo este aumento tras ver un modelo relacionado con la fobia a los animales o con los resfriados.
Junto a la susceptibilidad a la ansiedad, la incontrolabilidad es otro esquema cognitivo central en la agorafobia. En cuanto a las experiencias durante la infancia que podrían estar relacionadas con la agorafobia, los agorafóbicos recuerdan al menos a uno de sus progenitores (principalmente la madre) como sobreprotector y/o falto de cariño (especialmente lo primero), lo cual puede interferir con el desarrollo de la independencia. También es posible que las experiencias de separación, la ansiedad por separación y la ansiedad crónica en la infancia predispongan a partir de un cierto nivel al desarrollo de la agorafobia (Silove, Manicavasagar, Curtis y Blaszczynski, 1996). De todos modos, los datos son inconsistentes sobre que haya una relación específica entre ansiedad por separación en la infancia y el trastorno de pánico con o sin agorafobia más adelante (Bados, 1995a). Datos favorables y contrarios a la postura que mantiene la continuidad entre el trastorno de ansiedad por separación y el trastorno de pánico pueden verse en Sandín (1997). Algunos han defendido que la ansiedad por separación es un factor de vulnerabilidad no sólo para el trastorno de pánico, sino para los trastornos de ansiedad en general y para la depresión. Un estudio prospectivo (Aschenbrand y cols., 2003) ha hallado que las personas con trastorno de ansiedad por separación en la infancia no presentaron más frecuentemente trastorno de pánico con agorafobia en la vida adulta que las personas con trastorno de ansiedad generalizada o fobia social en la infancia. Esto va en contra de que el trastorno de ansiedad por separación sea un factor específico de riesgo para la agorafobia.
Caso de que exista una asociación entre la ansiedad por separación en la infancia y el trastorno de pánico en la vida adulta, como parecen concluir Silove y cols. (1996), existen varias hipótesis explicativas: a) la ansiedad grave por separación temprana se transforma en trastorno de pánico en la vida adulta; b) los síntomas tempranos de pánico provocan ansiedad por separación en el niño, lo que facilitaría el desarrollo de trastornos secundarios como el trastorno de pánico; c) la ansiedad por separación temprana y el trastorno de pánico son consecuencias de una predisposición a ser más ansioso; d) la ansiedad por separación puede progresar hacia una forma adulta de trastorno de ansiedad por separación y complicarse con otros trastornos de ansiedad como el trastorno de pánico (Sandín, 1997).
Finalmente, el abuso sexual y el maltrato físico durante la infancia (los cuales puede incrementar, entre otras consecuencias, el rasgo de ansiedad y las respuestas autónomas y hormonales al estrés) son informados más frecuentemente por mujeres con trastorno de pánico con o sin agorafobia que por mujeres normales. Sin embargo, los datos son discordantes sobre que dichos fenómenos hayan sido más frecuentes en personas con trastorno de pánico que en personas con otros trastornos de ansiedad (Friedman y cols., 2002; Safren y cols., 2002; Stein y cols., 1996). Es muy posible que el abuso sexual y el maltrato físico durante la infancia, especialmente este último, sean factores de riesgo para desarrollar diversos trastornos psicopatológicos (ansiosos, depresivos, alimentarios, psicóticos, etc.). Por otra parte, los datos de Michelson y cols. (1998) indican que la presencia y gravedad de un trauma sexual después de los 14 años (pero no antes) y el nivel de violencia durante el evento fueron predictores significativos de una mayor psicopatología en pacientes agorafóbicos en el pretratamiento.
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