– Generalidades:
Los trastornos de este apartado se caracterizan por una alteración de la memoria que puede ser debida tanto a los efectos fisiológicos de una enfermedad médica como a la acción persistente de sustancias (p. ej., una droga de abuso, un medicamento o la exposición a tóxicos). Dichos trastornos comparten un cuadro clínico caracterizado por el deterioro de la memoria y se diferencian según su etiología. Las características diagnósticas enumeradas después pertenecen al trastorno amnésico debido a enfermedad médica (p. ej., traumatismo físico, deficiencia de vitaminas) y al trastorno amnésico persistente inducido por sustancias (incluyendo los efectos secundarios de los medicamentos). Además, se incluye el trastorno amnésico no especificado para los cuadros clínicos en los que no es posible determinar la sustancia etiológica específica causante del deterioro de la memoria. La descripción y los criterios diagnósticos para los trastornos disociativos que implican pérdida de memoria no se incluyen aquí y se tratan en la sección sobre trastornos disociativos.
– Características diagnósticas
Los sujetos con un trastorno amnésico tienen deteriorada la capacidad para aprender información nueva y no son capaces de recordar acontecimientos pasados o información aprendida previamente (Criterio A). La alteración de la memoria puede ser lo suficientemente grave como para provocar un acusado deterioro de la actividad laboral o social y puede representar una merma importante del nivel previo de actividad (Criterio B). La alteración de la memoria no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium o de una demencia (Criterio C). La capacidad para recordar información nueva está siempre afectada, pero la dificultad para recordar información aprendida previamente se presenta de forma más variable, dependiendo de la localización y gravedad de la lesión cerebral. El déficit de memoria es más aparente en las tareas que requieren el recuerdo espontáneo y puede ser evidente cuando el examinador proporciona estímulos al sujeto para que los evoque después. Los déficit pueden estar predominantemente relacionados con estímulos verbales o visuales en función del área del cerebro específicamente afectada. En algunas formas del trastorno amnésico el sujeto puede recordar mejor cosas muy remotas del pasado que acontecimientos más recientes (p. ej., un sujeto recuerda la estancia en el hospital hace una década, con detalles que expresa vivamente, sin darse cuenta de que actualmente está en ese mismo hospital).
No se establece el diagnóstico si el deterioro de la memoria aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium (p. ej., si se presenta sólo en el contexto de una reducción de la capacidad para mantener o dirigir la atención). En el trastorno amnésico la capacidad para repetir inmediatamente una secuencia de información (p. ej., dígitos) no está alterada. Cuando lo está, hay que sospechar la presencia de una alteración de la atención, que puede ser indicativa de delirium. El trastorno amnésico se diagnostica si hay otros déficit cognoscitivos característicos de la demencia (p. ej., afasia, agnosia, alteración de la capacidad de ejecución). Los individuos con trastorno amnésico pueden experimentar como resultado de sus déficit de memoria graves deterioros de su capacidad personal o social, requiriendo una supervisión cotidiana para asegurar su alimentación y cuidados mínimos.
– Síntomas y trastornos asociados
A menudo, el trastorno amnésico viene precedido por un cuadro clínico de confusión y desorientación, y posibles problemas de atención que sugieren un delirium (p. ej., trastorno amnésico debido a deficiencia de tiamina). Durante los estados iniciales del trastorno es frecuente la confabulación, a menudo evidenciada por la narración de acontecimientos imaginarios que persiguen llenar las lagunas mnésicas, pero tiende a desaparecer con el tiempo. Por esta razón es importante recabar información de los familiares o allegados. La amnesia profunda puede dar lugar a desorientación temporoespacial, pero es rara la desorientación autopsíquica, que es frecuente en individuos con demencia, mas no con trastorno amnésico. A la mayoría de los individuos con trastorno amnésico grave les falta la capacidad de juicio para reconocer sus déficit de memoria y pueden negar explícitamente la presencia de su grave deterioro, a pesar de la evidencia en contra. Esta falta de capacidad de juicio puede llevar a acusaciones a los demás o, en casos excepcionales, a la agitación. Algunos individuos reconocen que tienen un problema y aparentan que no les concierne. Puede haber algunos cambios sugerentes de alteración de la personalidad, como apatía, falta de iniciativa y fragilidad emocional. Los sujetos pueden mostrarse superficialmente amistosos y agradables, pero presentan una expresividad afectiva estrechada o pobre. Con frecuencia, la amnesia global transitoria confiere a los individuos que la padecen una apariencia de perplejidad y aturdimiento. Pueden observarse déficit menores de otras funciones cognoscitivas, pero, por definición, no son tan graves como para provocar un deterioro clínicamente significativo. Las pruebas neuropsicológicas cuantitativas demuestran a menudo déficit específicos de memoria, con ausencia de otras alteraciones cognoscitivas. Dependiendo de la extensión o la naturaleza de los déficit, el resultado de las pruebas estandarizadas que evalúan el recuerdo de acontecimientos históricos conocidos o de personas públicas es variable.
– Síntomas dependientes de la cultura
Debe tenerse en cuenta el ambiente cultural y educacional en la evaluación de la memoria. Individuos de ciertos ambientes puede que no estén familiarizados con la información que se utiliza en algunos tests de memoria (p. ej., la fecha de nacimiento en culturas en las que no se celebran los aniversarios).
– Curso
La edad de inicio y el curso subsiguiente de los trastornos amnésicos puede ser muy variable, y depende del proceso patológico primario que ha provocado el trastorno. La lesión traumática cerebral, el infarto y otros acontecimientos cerebrovasculares, o tipos específicos de exposición a neurotóxicos (p. ej., envenenamiento por monóxido de carbono), pueden provocar el inicio agudo del trastorno amnésico. Otras enfermedades, como el abuso prolongado de sustancias, la exposición a neurotóxicos o la continua deficiencia nutricional pueden dar lugar a un inicio insidioso. La amnesia transitoria debida a traumatismo craneal puede durar un tiempo variable: el patrón característico es de un mayor déficit inmediato después de la lesión y una mejoría durante los 2 años siguientes (puede haber una mejoría adicional pasado ese tiempo, pero es menos frecuente). Los trastornos debidos a la destrucción de la porción medial del lóbulo temporal (p. ej., debido a infartos, ablación quirúrgica o malnutrición en el contexto de una dependencia alcohólica) puede causar deterioro persistente.
– Diagnóstico diferencial
El deterioro de la memoria es también un síntoma del delirium y de la demencia. En el delirium la disfunción mnésica se presenta asociada al deterioro de la conciencia, con reducción de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención. En la demencia el deterioro mnésico debe acompañarse de múltiples déficit cognoscitivos (p. ej., afasia, apraxia, agnosia o alteración de la actividad de ejecución), lo cual conduce a un deterioro clínicamente significativo.
El trastorno amnésico debe distinguirse de la amnesia disociativa y de la amnesia que se presenta en el contexto de otros trastornos disociativos (p. ej., trastorno de identidad disociativo). Por definición, el trastorno amnésico se debe a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica o al consumo de sustancias. Además, la amnesia en los trastornos disociativos no implica déficit del aprendizaje y del recuerdo de información nueva, sino que los sujetos presentan una incapacidad circunscrita para recordar contenidos de naturaleza traumática o estresante.
Para las alteraciones de la memoria presentes sólo durante la intoxicación o abstinencia de una droga de abuso, los diagnósticos apropiados serán intoxicación por sustancias o abstinencia de sustancias y no debe realizarse un diagnóstico de trastorno amnésico por separado. Para las alteraciones de la memoria asociadas al consumo de medicamentos, debe anotarse efectos secundarios de la medicación no especificados.
La etiología presumible del trastorno amnésico determina el diagnóstico (la descripción y los criterios diagnósticos para cada trastorno amnésico se describen después por separado, en esta sección). Si se estima que la alteración de la memoria es consecuencia de efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica (incluyendo el traumatismo craneal), se diagnosticará trastorno amnésico debido a enfermedad médica. Si la alteración de la memoria es resultado de los efectos persistentes de una sustancia (p. ej., droga de abuso, medicamentos o exposición a tóxicos) se diagnosticará trastorno amnésico persistente inducido por sustancias. Deben realizarse los dos diagnósticos cuando ambos, una sustancia (p. ej., alcohol) o una enfermedad médica (p. ej., traumatismo craneal) hayan tenido un papel etiológico en el desarrollo de la alteración de la memoria. Si no es posible establecer una etiología específica (p. ej., disociativa, inducida por sustancias o debido a una enfermedad médica), se diagnosticará trastorno amnésico no especificado.
El trastorno amnésico debe distinguirse de la simulación y del trastorno facticio. Para hacer esta difícil distinción pueden ayudar las pruebas sistemáticas de memoria (que a menudo proporcionan resultados inconsistentes en la simulación y en el trastorno facticio) y también la ausencia de una enfermedad médica o el consumo de sustancias que se estiman relacionadas con el deterioro de la memoria.
El trastorno amnésico debe distinguirse del deterioro de la memoria característico del déficit cognoscitivo relacionado con la edad, en el que se da una pérdida fisiológica en relación con los años.
– Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10
Los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10 están definidos de modo más estricto que los del DSM-IV, ya que la CIE-10 exige la afectación de la capacidad para aprender información nueva y la reducción de la capacidad para recordar experiencias pasadas, y requiere, además, la conservación de la capacidad de memoria inmediata. En la CIE- 10, este trastorno viene recogido con el nombre de síndrome amnésico orgánico.
* F04 Trastorno amnésico debido a enfermedad médica [294.0]
Diagnóstico y síntomas asociados
Véase las características descriptivas del trastorno amnésico debido a enfermedad médica (Criterios A-C) se exponen en la página 163. Además, el diagnóstico requiere demostración, a través de la historia, de la exploración física o de las pruebas de laboratorio, de que la alteración de la memoria es un efecto fisiológico directo de una enfermedad médica (incluyendo un traumatismo físico) (Criterio D).
Para determinar si el trastorno amnésico es debido a una enfermedad médica, el clínico debe establecer primero su presencia. Además, debe establecer el mecanismo fisiológico por el que el trastorno amnésico se estima etiológicamente relacionado con dicha enfermedad. Para hacer este juicio es necesario un análisis cuidadoso y comprehensivo de los múltiples factores que intervienen. Aunque no hay una guía infalible para determinar si la relación entre el trastorno amnésico y la enfermedad médica es etiológica, algunas consideraciones pueden servir de orientación. La primera consideración hace referencia a la asociación temporal entre el inicio, la reagudización o remisión de la enfermedad médica y la alteración amnésica. La segunda consideración es la presencia de síntomas que son típicos del deterioro de la memoria en el contexto de un trastorno disociativo u otro trastorno mental (p. ej., edad de inicio y curso atípicos). Si existen datos en la literatura de la existencia de una asociación directa entre la enfermedad médica en cuestión y el desarrollo del deterioro de la memoria, ello ayudará a la valoración en cada caso. Además, el clínico ha de estimar si la alteración no se explica mejor por un trastorno disociativo, un trastorno amnésico persistente inducido por sustancias u otro trastorno mental primario (p. ej., trastorno depresivo mayor). Todo ello se trata con mayor detalle en la sección «Trastornos mentales debidos a enfermedad médica»
Los sujetos con trastorno amnésico debido a enfermedad médica presentan a menudo otros síntomas de enfermedad primaria sistémica o cerebral que provocan el deterioro de la memoria. Sin embargo, la alteración del estado mental puede ser el único síntoma presente. No hay síntomas diagnósticos específicos detectables por procedimientos como la resonancia magnética (RM) o la tomografía computarizada (TC). No obstante, es frecuente la lesión de las estructuras mediales de los lóbulos temporales, y puede reflejarse por un ensanchamiento del tercer ventrículo o los cuerpos temporales, 0 por atrofia estructural detectada en la RM.
– Especificaciones
Pueden señalarse las siguientes especificaciones para indicar la duración de la alteración.
Transitoria
Esta especificación se usa para indicar una duración de algunas horas o días y no más de 1 mes. Cuando el diagnóstico se hace durante el primer mes sin esperar a la remisión, puede añadirse el término «provisional». La «amnesia global transitoria» es una forma específica del trastorno amnésico transitorio, caracterizada por una acusada pero transitoria incapacidad para aprender información nueva y una incapacidad variable para recordar acontecimientos que ocurrieron antes o durante el proceso patológico cerebrovascular.
Crónico
Esta especificación se utiliza para alteraciones que duran más de 1 mes.
– Procedimiento de tipificación
Para registrar el trastorno amnésico debido a una enfermedad médica, el clínico debe anotar en el Eje I la enfermedad médica que se estima relacionada etiológicamente con la alteración (p. ej., F04 Trastorno amnésico debido a ictus [294.0]). El código diagnóstico para la enfermedad médica debe también anotarse en el Eje III (p. ej., I61.9 Ictus).
– Enfermedades médicas asociadas
Con frecuencia, el trastorno amnésico se presenta como resultado de diversos procesos patológicos (p. ej., traumatismo craneal cerrado, heridas penetrantes de bala, intervención quirúrgica, hipoxia, infarto de la arteria cerebral posterior y encefalitis por herpes simple) que provocan lesiones en estructuras específicas diencefálicas y de la zona medial del lóbulo temporal (p. ej., cuerpos mamilares,- hipocampo, fórnix). La patología bilateral es más frecuente, pero los déficit pueden provenir de lesiones unilaterales. El trastorno amnésico transitorio, cuando se acompaña de «amnesia global transitoria», es típico de enfermedades cerebrovasculares y de patología vertebrobasilar. También puede presentarse debido a enfermedades médicas (p. ej., crisis comiciales o enfermedades metabólicas).
– Diagnóstico diferencial
Véase el diagnóstico diferencial de los trastornos amnésicos.
– Criterios para el diagnóstico de F04 Trastorno amnésico debido a…
(indicar enfermedad médica) [294.0]
A. El deterioro de la memoria se manifiesta por un déficit de la capacidad para aprender información nueva o por la incapacidad para recordar información aprendida previamente.
B. La alteración de la memoria provoca un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representa una merma importante del nivel previo de actividad.
C. La alteración de la memoria no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium o de una demencia.
D. Demostración, a través de la historia, de la exploración física o de las pruebas de laboratorio, de que la alteración es un efecto directo de la enfermedad médica (incluyendo un traumatismo físico).
Especificar si:
Transitorio:
si el deterioro de la memoria dura menos de 1 mes
Crónico:
si el deterioro de la memoria dura más de 1 mes
Nota de codificación:
Anotar el nombre de la enfermedad médica en el Eje I, por ejemplo, F04 Trastorno amnésico debido a traumatismo cerebral [294.0]; codificar también la enfermedad médica en el Eje III.
* Trastorno amnésico persistente inducido por sustancias
Diagnóstico y síntomas asociados
Véase las características descriptivas del trastorno amnésico persistente inducido por sustancias (Criterios A y B). La alteración de la memoria no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium o una demencia y persiste más allá de la duración habitual de la intoxicación o abstinencia de la(s) sustancia(s) (Criterio C). Además, para diagnosticar el trastorno amnésico persistente inducido por sustancias, debe haber demostración, a través de la historia, de la exploración física o de las pruebas de laboratorio, de que la alteración de la memoria está relacionada etiológicamente con los efectos persistentes de la sustancia (p. ej., droga de abuso, medicamentos o exposición a tóxicos) (Criterio D). El trastorno se denomina persistente, puesto que la alteración de la memoria persiste una vez que el sujeto deja de experimentar los efectos de la intoxicación o abstinencia de la(s) sustancia(s).
Los síntomas asociados al trastorno amnésico persistente inducido por sustancias son similares a los síntomas de los trastornos amnésicos. Aunque en el momento actual están abstinentes, muchos sujetos con este trastorno tienen o han tenido un patrón previo de consumo prolongado de sustancias que justifica el diagnóstico de dependencia. Debido a que estos trastornos persisten tiempo después de haber interrumpido el uso de sustancias, los análisis de detección (screening) de orina y de sangre pueden resultar negativos para la sustancia en cuestión. No es frecuente una edad de inicio antes de los 20 años. El deterioro resultante puede permanecer estable o empeorar, incluso si ha cesado el consumo de sustancias.
Para una exposición más pormenorizada de los síntomas asociados véase los trastornos relacionados con sustancias.
– Procedimiento de tipificación
El nombre del diagnóstico empieza con la sustancia específica (p. ej., alcohol, secobarbital) que se estima ha provocado la alteración de la memoria. El código diagnóstico se selecciona de una lista de sustancias que se incluyen en los criterios diagnósticos. El código para «otras sustancias» se reserva para aquellas sustancias no incluidas en esta lista. Cuando se estima que es más de una sustancia la causante de la alteración de la memoria, debe anotarse cada una de ellas por separado (p. ej., F10.6 Trastorno amnésico persistente inducido por alcohol [291.1]; F13.6 Trastorno amnésico persistente inducido por secobarbital [292.83]). Si se estima una sustancia como factor etiológico, pero la sustancia específica o la clase de sustancias son desconocidas el diagnóstico será F19.6 Trastorno amnésico persistente inducido por sustancias desconocidas [292.83].
– Sustancias específicas
El trastorno amnésico persistente inducido por sustancias puede presentarse asociado a los siguientes tipos de sustancias: alcohol, sedantes, hipnóticos y ansiolíticos, y otras sustancias o desconocidas.
El trastorno amnésico persistente inducido por alcohol aparentemente es debido a la deficiencia de vitaminas y se asocia al consumo prolongado de grandes cantidades de alcohol. Entre los síntomas asociados se encuentran alteraciones neurológicas como neuropatía periférica, ataxia cerebelosa y miopatía. El trastorno amnésico persistente inducido por alcohol debido a la deficiencia de tiamina (síndrome de Korsakoff) es con frecuencia continuación de un episodio agudo de encefalopatía de Wernicke, enfermedad que se manifiesta por confusión, ataxia, anomalías del movimiento de los ojos (mirada fija, nistagmo) y otros signos neurológicos. Estas manifestaciones disminuyen gradualmente, mientras que el deterioro de la memoria perdura. Si la encefalopatía de Wernicke es tratada con dosis altas de vitaminas, puede que no aparezca el trastorno amnésico persistente.
Aunque la edad no es un factor etiológico específico de la enfermedad, los sujetos que presentan un trastorno amnésico persistente tienen una larga historia de ingesta abundante de alcohol y a menudo son mayores de 40 años. Aunque la forma de comienzo típica es brusca, algunos sujetos desarrollan déficit de forma insidiosa durante años debido a los efectos repetidos del tóxico y a la deficiencia nutricional, antes de presentar el dramático deterioro presuntamente relacionado con la deficiencia de tiamina. Una vez establecido el trastorno amnésico persistente, lo habitual es que se mantenga indefinidamente, aunque puede haber ligeras mejorías con el paso del tiempo o remitir en algunos casos. Normalmente, el deterioro es muy acusado y los sujetos requieren cuidados especiales a lo largo de su vida. El trastorno amnésico persistente inducido por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos puede desarrollarse con el consumo prolongado de grandes cantidades de este tipo de sustancias. El curso es variable y, al contrario de lo que sucede con el trastorno amnésico persistente inducido por alcohol, puede haber una recuperación total. Entre los medicamentos señalados como causantes de trastornos amnésicos se incluyen anticonvulsivantes y metotrexato intratecal. Entre los tóxicos que provocan amnesia se incluyen el plomo, el mercurio, el monóxido de carbono, los insecticidas organofosfatados y los disolventes industriales.
– Diagnóstico diferencial
Véase la exposición general del diagnóstico diferencial de los trastornos amnésicos.
– Criterios para el diagnóstico de trastorno amnésico persistente inducido por sustancias
A. El deterioro de la memoria se manifiesta por un déficit de la capacidad para aprender información nueva, o incapacidad para recordar información aprendida previamente.
B. La alteración de la memoria provoca un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representa una merma importante del nivel previo de actividad.
C. La alteración de la memoria no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium o de una demencia, y se mantiene más allá de la duración habitual de la intoxicación o abstinencia de sustancias.
D. Demostración, a través de la historia, de la exploración física o de las pruebas de laboratorio, de que la alteración de la memoria está relacionada etiológicamente con los efectos persistentes de la sustancia (p. ej., una droga de abuso, un medicamento).
Códigos para el trastorno amnésico persistente inducido por sustancias (sustancias específicas):
F10.6 Alcohol [291.1]
F13.6 Sedantes, hipnóticos o ansiolíticos [292.83]
F19.6 Otras sustancias (o desconocidas) [292.83]
* R41.3 Trastorno amnésico no especificado [294.8]
Esta categoría debe utilizarse para el diagnóstico de un trastorno amnésico que no cumple los criterios para ninguno de los tipos específicos descritos en esta sección.
Un ejemplo es el del cuadro clínico de amnesia para el que no hay pruebas de su etiología específica (p. ej., disociativa, inducida por sustancias o debida a enfermedad médica).
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