FOBIAS ESPECÍFICAS
Arturo Bados López, 20 de noviembre de 2005
(Facultat de Psicologia. Departament de Personalitat, Avaluació i Tractament Psicològics.)
LAS PESADILLAS Y LAS AVERSIONES
PESADILLAS
Una pesadilla es un sueño de contenido amenazador para el propio cliente y que conduce al despertar. El contenido del sueño puede implicar una amenaza a la propia supervivencia, seguridad o autoestima. Se habla de trastorno por pesadillas cuando: a) estas son repetidas, b) la persona rápidamente se orienta y se pone alerta al despertar, c) las pesadillas o la perturbación del sueño causan malestar clínicamente significativo o interferencia en áreas importantes de la vida, y d) las pesadillas no ocurren exclusivamente durante el curso de otro trastorno mental ni son debidas a drogas/fármacos ni a ningún trastorno médico (American Psychiatric Association, 1994/1995).
Las pesadillas recurrentes se parecen a las fobias específicas en que determinados estímulos provocan ansiedad y evitación sin que tenga que haber necesariamente otros problemas. Los clientes suelen evitar contar detalles de sus pesadillas, las cuales pueden estar relacionadas con experiencias estresantes o traumas ocurridos hace años (Marks, 1987/1991).
Edad de inicio. Las pesadillas suelen aparecer entre los 3 y 6 años. La mayoría de los niños que desarrollan un problemas de pesadillas lo superan al crecer (American Psychiatric Association, 1994/1995).
Frecuencia. Entre el 10% y el 50% de los niños de 3-5 años tienen pesadillas lo bastante intensas como para perturbar a sus padres. Las pesadillas pueden ser un problema importante para el 6% de la población y son más frecuentes en las mujeres (razón 2-4:1). Su frecuencia está relacionada con otras perturbaciones del sueño y con el grado de ansiedad generalizada (American Psychiatric Association, 1994/1995; Marks, 1987/1991).
Hay que distinguir las pesadillas de los terrores nocturnos. Las primeras suelen ocurrir en la segunda mitad de la noche durante el sueño REM, hay un recuerdo vívido del sueño, la activación autónoma es ligera, el despertar es completo y hay un recuerdo detallado de todo el suceso al despertarse por la mañana. Los terrores nocturnos ocurren normalmente durante el primer tercio de la noche durante las fases 3 y 4 del sueño no REM y suelen comenzar con un grito de pánico, no hay recuerdo de sueños o aparecen sólo imágenes sueltas sin que haya una historia hilvanada como en las pesadillas, la activación autónoma es intensa (taquicardia, sudoración, respiración agitada), el despertar es parcial y el cliente está confundido y desorientado y sólo responde parcialmente a los esfuerzos de otros por calmarle, y hay amnesia para el episodio al despertarse por la mañana (American Psychiatric Association, 1994/1995).
La exposición con o sin componentes de dominio es un tratamiento eficaz para las pesadillas recurrentes, aunque los estudios controlados son muy escasos (véanse, p.ej., Burgess, Gill y Marks, 1998, y los tres estudios sobre desensibilización sistemática citados en Krakow y cols., 1995). Por otra parte, cuando las pesadillas están asociadas a otros trastornos, como las fobias específicas o el trastorno por estrés postraumático (TEPT), a veces desaparecen al tratar dichos trastornos. Sin embargo, en otros casos, especialmente en el caso del TEPT, puede ser necesario tratarlas directamente.
En el tratamiento de exposición sin escena de dominio, el paciente imagina (e incluso verbaliza) con todo detalle la pesadilla al tiempo que intenta lograr la mayor implicación emocional posible. La escena se mantiene hasta que se produce una reducción significativa de la ansiedad. Como tarea para casa, el paciente debe seguir imaginado la pesadilla igual que ha hecho en la sesión. La pesadilla se sigue trabajando en sesiones posteriores hasta que deja de causar un malestar clínicamente significativo o interferencia en áreas importantes de la vida. Burgess, Gill y Marks (1998) hallaron que la exposición autoadministrada durante 4 semanas con ayuda de un manual fue más eficaz que la autorrelajación en el post y a los 6 meses en frecuencia de pesadillas y en ansiedad y depresión. La intensidad de las pesadillas no disminuyó con este tratamiento tan breve, aunque sí ha sido observada en tratamientos más largos con desensibilización sistemática. Muchos pacientes del grupo de AEV abandonaron el tratamiento.
En la exposición con escena de dominio, el paciente comienza imaginando la pesadilla una o más veces y termina afrontándola con una escena en la que introduce modificaciones que contrarrestan el afecto negativo y la amenaza. Veamos dos ejemplos. Un niño con pesadillas de caer al vacío puede imaginar primero que está cayendo y luego que extiende las manos, que comienza a volar y a subir. Una mujer tenía pesadillas en las que se veía matando a su madre, cuyos ojos moribundos la traspasaban de modo aterrador. Se le hizo contar en detalle tres veces seguidas la pesadilla, lo cual hizo con un llanto intenso y terminando con un grito: «¡mi condenada madre; siempre gana!». A partir de aquí se le pidió que escribiese descripciones detalladas de su pesadilla con finales en los que ella, no su madre, ganase (Marks, 1987/1991).
Krakow y cols. (1993, 1995, 1996) han estudiado el procedimiento denominado ensayo imaginal, el cual se aplicaba inicialmente en una sesión de 2,5 horas y posteriormente en dos sesiones de 3 horas más una sesión de 1 hora, 3 semanas más tarde. A diferencia de la exposición, no se requiere imaginar las pesadillas. Para empezar, se explica al paciente la naturaleza de las pesadillas y se le enseña a realizar ejercicios de imaginación empleando escenas agradables. A continuación se le pide que: a) Escriba una pesadilla reciente; en el caso del TEPT, y para minimizar el papel de la exposición, se suele pedir al paciente que elija una pesadilla que no implique una reproducción del evento traumático. b) La cambie del modo que desee para crear un conjunto diferente de imágenes, generalmente más positivo; este nuevo sueño tiene menos elementos negativos y más elementos positivos y de dominio que la pesadilla original (si el tratamiento es en grupo, los pacientes se cuentan sus pesadillas y las nuevas imágenes). c) Ensaye en la imaginación la nueva versión (nuevos sueños) durante varios minutos. Finalmente, se dice al paciente que imagine la nueva escena 5-20 minutos cada día, pero no la pesadilla original. Caso de haber distintas pesadillas, se comienza por las menos traumáticas y se aplica el procedimiento a cada una de ellas. Si hay muchas diferentes por semana, se trabaja con dos de ellas como máximo. También se alienta al cliente a imaginar escenas agradables en un momento diferente del día, especialmente si piensan que su capacidad de imaginación no es muy buena.
En comparación a la lista de espera, el procedimiento de ensayo imaginal redujo la frecuencia de las pesadillas y aumentó la calidad del sueño. Además, los resultados se mantuvieron en seguimientos de hasta 30 meses de duración. No se hallaron diferencias en un estudio entre el grupo que recibió instrucciones para cambiar la pesadilla del modo que quisieran y el grupo al que se le dijo que modificara el final de la misma, aunque el tamaño de la muestra no fue lo bastante grande (Krakow y cols., 1995). En otro estudio, también con muestra poco numerosa, no se constataron diferencias en frecuencia de pesadillas entre el grupo que aplicó ensayo imaginal durante 1 mes y el que simplemente registró las pesadillas durante el mismo periodo; sin embargo, el primer grupo redujo más su malestar global (Krakow y cols., 1993). El ensayo imaginal ha resultado igual de eficaz que la desensibilización en un estudio.
Krakow y cols. (2000, 2001, citado en Forbes y cols., 2003) llevaron a cabo dos estudios controlados con mujeres con TEPT subsecuente a agresión sexual. La terapia de ensayo imaginal fue superior al no tratamiento. Tres sesiones bastaron para reducir las pesadillas y mejorar la calidad del sueño y la sintomatología global del TEPT en los seguimientos realizados a los 3 y 6 meses. Resultados similares fueron obtenidos con 6 sesiones de 1,5 horas en el postratamiento y seguimientos a los 3 y 12 meses en un estudio no controlado con veteranos australianos del Vietnam (Forbes y cols., 2003).
AVERSIONES
Una aversión es una fuerte repulsión a tocar, probar o escuchar cosas ante las cuales la mayoría de la gente es indiferente o encuentra incluso agradables. Las aversiones se parecen a las fobias específicas, pero se diferencian en que: a) producen malestar, no miedo o ansiedad, y b) se dan ante estímulos diferentes de los asociados a las fobias, obsesiones o rituales. Las aversiones provocan escalofríos en la espina dorsal, dentera, palidez, frío, respiración honda, erizamiento de los pelos y, a veces, náuseas (Marks, 1987/1991).
Aversiones típicas son tocar superficies vellosas (piel de melocotón, terciopelo, pelotas de tenis nuevas, ciertas alfombras), ante, lana, plumas, artículos de goma (botas de agua), botones nacarados, algodón en hilos o en copos, alambre; escuchar sonidos chirriantes (tiza sobre la pizarra, ruido de un cuchillo contra el plato, limar las uñas); oler o probar ciertos alimentos (cebollas, yogur, fruta, carne, alimentos grasos). Es raro que las aversiones interfieran gravemente en la vida, pero pueden llegan a impedir la realización de actividades muy deseadas (trabajos que impliquen el contacto con los estímulos que provocan aversión, contacto con juguetes de peluche, llevar ropa con botones) (Marks, 1987/1991).
En la aversión a los alimentos la ingestión de la comida evitada produce náuseas y, a veces, vómitos. Suele comenzar en la infancia o adolescencia y, aunque es un problema raro de ver en la clínica, en los casos extremos puede llevar a déficits nutricionales al evitar alimentos básicos. La exposición graduada es un buen tratamiento para la aversión a los alimentos.
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