FOBIAS ESPECÍFICAS
Arturo Bados López, 20 de noviembre de 2005
(Facultat de Psicologia. Departament de Personalitat, Avaluació i Tractament Psicològics.)
NATURALEZA
De acuerdo con el DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994/1995) en las fobias específicas se da un miedo intenso y persistente que es excesivo o irracional y es desencadenado por la presencia o anticipación de objetos o situaciones específicos: animales, lugares cerrados, alturas, oscuridad, tormentas, vuelos, ver sangre, recibir inyecciones (intravenosas, musculares), intervenciones médicas (dentales, p.ej.), tragar alimentos sólidos, conducir un coche, aguas profundas. Conviene matizar que en la fobia a la sangre suelen aparecer náuseas y desvanecimiento y no siempre se da el miedo. Como consecuencia de la exposición al estímulo fóbico, se produce una respuesta inmediata de ansiedad que puede llegar incluso a ataque de pánico; en los niños la ansiedad puede manifestarse mediante lloros, rabietas, inmovilidad o aferrarse a otra persona. Los adultos, pero no necesariamente los niños, reconocen que su miedo es excesivo o irracional.
Las situaciones fóbicas son evitadas o se soportan con ansiedad o malestar intensos. La evitación, anticipación ansiosa o malestar en las situaciones fóbicas interfieren marcadamente en la rutina normal de la persona o en sus actividades laborales, académicas o sociales, o existe un malestar intenso por tener la fobia. Si la persona es menor de 18 años, la duración del problema debe ser de al menos 6 meses. Finalmente, la ansiedad/pánico o evitación asociados a las situaciones temidas no deben poder ser explicados mejor por otros trastornos mentales tales como trastorno obsesivo-compulsivo (p.ej., miedo a la suciedad en alguien con obsesiones de contaminación), trastorno por estrés postraumático (p.ej., evitación de estímulos relacionados con un acontecimiento muy estresante), trastorno de ansiedad por separación (p.ej., evitación de ir a la escuela), fobia social (p.ej., evitación de situaciones sociales por miedo a que resulten embarazosas), trastorno de pánico con agorafobia o agorafobia sin historia de trastorno de pánico.
El criterio de que la persona debe reconocer que su miedo es excesivo o irracional ha sido puesto en entredicho. Este criterio fue pensado para distinguir las fobias de los miedos delirantes. Sin embargo, hay un número significativo de personas que cumplen el resto de criterios para la fobia específica, pero que tienen poca conciencia de lo excesivo de sus miedos, aunque sus creencias no alcanzan el grado de delirio (Antony y Barlow, 2002).
En comparación al DSM-IV, los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10 (Organización Mundial de la Salud, 1994/2000) requieren la presencia de síntomas de ansiedad (de la misma lista de 14 síntomas citada para el pánico) que se hayan manifestado en algún momento desde el inicio del trastorno. Además, la CIE-10 especifica que los síntomas de ansiedad deben limitarse a la situación temida o a la contemplación de la misma. Entre las posibles situaciones fóbicas la CIE-10 incluye (Organización Mundial de la Salud, 1992, 1994/2000) tener que utilizar urinarios públicos y hacer exámenes.
El DSM-IV distingue los siguientes tipos de fobias específicas (American Psychiatric Association, 1994/1995):
– Animal. El miedo es causado por uno o más tipos de animales. Los animales más temidos son las serpientes, arañas, insectos, gatos, ratas, ratones y pájaros (Antony y Barlow, 1997).
– Ambiente natural. El miedo es provocado por situaciones naturales: tormentas, viento, alturas, agua, oscuridad.
– Sangre/inyecciones/heridas (SIH). El miedo es inducido por la visión de sangre/heridas, por recibir inyecciones u otras intervenciones médicas invasoras, por la realización de un análisis de sangre y/o ver o hablar de intervenciones quirúrgicas. También se han incluido en este apartado el miedo a los hospitales, ambientes médicos y dentales, instrumental médico y olores de medicinas, aunque no está claro si constituyen una subtipología. Estos fóbicos no temen la visión de su sangre menstrual o la manipulación de carnes rojas.
– Situacional. El miedo es inducido por situaciones específicas tales como transportes públicos, túneles, puentes, ascensores, volar en avión, coches (conducir o viajar), lugares cerrados.
– Otro tipo. El miedo hace referencia a otro tipo de estímulos. Se incluyen situaciones que pueden conducir al atragantamiento, vómito o adquisición de una enfermedad (cáncer, SIDA); la fobia a los espacios (miedo a caerse si no se está cerca de paredes o de medios de sujeción); y los miedos de los niños a los ruidos fuertes y a las personas disfrazadas.
No está clara ni la utilidad ni la validez de esta clasificación, especialmente por lo que se refiere a las categorías de ambiente natural, situacional y otro tipo. Además, no siempre es fácil asignar una fobia a uno u otro tipo (¿es la fobia a los puentes una fobia situacional o una fobia a las alturas?, ¿es la fobia a los dentistas un ejemplo de fobia a la SIH o una fobia del tipo residual?). Por otra parte, Lipsitz y cols. (2002) se han preguntado hasta qué punto son homogéneas las fobias pertenecientes a un tipo dado. Es posible que el DSM-IV presente como similares dentro de cada tipo fobias (p.ej., alturas y tormentas, arañas y perros, espacios cerrados y conducir) que son distintas una de otra. Finalmente, podría ser más informativo decir simplemente a qué se tiene fobia que referirse al tipo general a que pertenece (Antony y Barlow, 2002).
Tener una fobia específica de un determinado tipo (p.ej., fobia a los gatos) aumenta la probabilidad de tener otra fobia del mismo tipo (p.ej., fobia a los perros). Además, según el estudio de Hofmann, Lehman y Barlow (1997), tener una fobia específica del tipo que sea también aumenta la probabilidad de tener miedos (no necesariamente fóbicos) de uno o más de los otros tipos. Sin embargo, a diferencia de los fóbicos sociales, es raro que los fóbicos específicos teman situaciones de todos los tipos.
El DSM-IV distingue la fobia a contraer enfermedades de la hipocondría. Los hipocondríacos están preocupados por tener o estar padeciendo una enfermedad (o incluso están convencidos de que la tienen), mientras que los fóbicos citados temen exponerse a una enfermedad o contraerla (p.ej., SIDA, herpes, cáncer), pero no creen que la tengan. Marks (1987/1991) considera a la fobia a la enfermedad como una forma focal de hipocondría. Dicha fobia implica el miedo infundado a una enfermedad, la búsqueda repetida de consejo y tranquilización médica y la evitación de situaciones que pueden conducir a pensar en la enfermedad o contraerla. En cambio, cuando los miedos implican sensaciones corporales múltiples y una diversidad de enfermedades, Marks habla de hipocondría.
La categoría diagnóstica de fobia específica incluye un gran número de fobias, las cuales no comparten necesariamente las mismas características clínicas; de hecho se han hecho distinciones entre diversas fobias específicas en cuanto a edad y tipo de comienzo, predominancia por sexos, patrón de respuesta fisiológica, experiencia emocional subjetiva, aprensión sobre los síntomas físicos o sobre aspectos externos de la situación, presencia de ataques de pánico inesperados, antecedentes familiares, curso y tipo de tratamiento indicado (Lipsitz y cols., 2002; Menzies, 1996; Merckelbach y cols., 1996; Sosa y Capafons, 1995). Se considera que la mayoría de las fobias específicas derivan de miedos básicos propios de la evolución filogenética de la especie humana tales como el miedo a los animales y el miedo al daño físico. Los tipos más frecuentes de mayor a menor son: situacional, ambiente natural, SIH, animal. La tabla 1 presenta los miedos más comunes en la infancia y adolescencia.
Los fóbicos específicos pueden temer un posible daño (accidente aéreo, mordedura, choque de automóviles, ahogarse), pero también pueden estar preocupados por perder el control, hacer el ridículo, marearse, desmayarse o tener un ataque de pánico con las consiguientes consecuencias anticipadas en este último caso: quedar azorado ante los demás, lastimarse al huir, volverse loco o tener un ataque cardíaco. El miedo a las sensaciones físicas experimentadas parece más frecuente en la claustrofobia, en la fobia a las alturas y en la fobia a la SIH; en contraste con el trastorno de pánico, este miedo sólo aparece cuando se está en las situaciones temidas. Los ataques de pánico inesperados son más frecuentes en las personas con fobias situacionales (especialmente, claustrofobia) que en aquellas con fobias no situacionales.
– Los fóbicos a los animales temen especialmente a los movimientos de cierto tipo o tipos de animales (perros, pájaros, serpientes, arañas, gatos, insectos voladores), sobretodo si son repentinos; también temen en los animales su apariencia física, los sonidos que emiten y sus propiedades táctiles. Curiosamente, muchos no creen que el animal les hará daño, sino que piensan que se aterrorizarán, perderán el control, harán el ridículo, se harán daño al intentar escapar o tendrán, incluso, un ataque cardíaco. En el caso de animales pequeños (roedores, insectos, arañas, serpientes) aparece tanto una reacción de miedo (al centrarse en un peligro percibido) como una sensación de asco o repugnancia. Aunque los datos son discordantes, la primera reacción parece ser la que predomina.
– En las fobias del tipo ambiente natural los pacientes temen sobretodo sufrir un daño (Lipsitz y cols., 2002). Las personas con fobia a las alturas pueden temer también el mareo.
– Los fóbicos a la sangre pueden temer el desmayo, perder el control, tener un ataque de pánico, el azoramiento o ridículo y un posible daño. Es también común la aprensión sobre las sensaciones físicas experimentadas (mareo, náuseas) y la sensación de asco o repugnancia; esta emoción parece ser más dominante que la de miedo. Los fóbicos a la sangre se caracterizan por una susceptibilidad específica al asco (centrada en sus estímulos fóbicos), aunque por el momento sólo hay un apoyo parcial a que se caractericen también por una susceptibilidad generalizada al asco (centrada en estímulos no relacionados con la fobia tales como ciertos animales, alimentos podridos, productos corporales, olores) (Koch y cols., 2002). Por otra parte, como se explica más adelante, Page (1994) ha distinguido tres tipos de fobias a la sangre según se caractericen por la respuesta de miedo, desmayo o ambas.
– Los fóbicos dentales temen en especial la aguja de inyección y el taladro, y responden tensando los músculos más que con náuseas. La ansiedad puede aumentar la sensibilidad al dolor. La fobia dental suele estar asociada a la fobia a la SIH y no son raros los casos de desmayo. No es tampoco rara, aunque no es exclusiva de la fobia dental, la hipersensibilidad al reflejo de ahogo, la cual aparece sobretodo en varones. El ahogo se produce al introducir objetos en la boca o presionar en la garganta, lo que impide la intervención médica. En casos graves, los estímulos que provocan el ahogo se amplían: oír, oler o pensar sobre el dentista o estímulos relacionados, lavarse los dientes, abrocharse el cuello de la camisa, llevar cuellos altos, ser tocado en la boca o en la cara.
– Las fobias situacionales pueden presentarse tanto solas como formando parte del cuadro agorafóbico y algunos las han considerado, especialmente a la claustrofobia, como una forma moderada de este último trastorno. Los claustrofóbicos pueden presentar no sólo miedo a asfixiarse (por insuficiencia de aire, por bloqueo del acceso de aire o por una disfunción psicofisiológica) o a la restricción (no poder moverse, no poder salir de un sitio), sino también a volverse locos, perder el control o tener un ataque de pánico.
– Los fóbicos a conducir pueden informar miedo a tener un accidente, quedar heridos, quedar atrapados en un atasco, atropellar a alguien, ser objeto del enfado o crítica de otros conductores, tener un ataque de pánico o un infarto o desmayarse (Antony y Barlow, 1997).
– Los fóbicos a volar en avión pueden temer uno o más de los siguientes aspectos: posibilidad de accidente (y, por tanto, de daño y muerte), estar encerrado en un sitio pequeño, inestabilidad del avión (y sensaciones molestas asociadas), altura, no tener el control, perder el control (gritar, volverse loco, desmayarse, sufrir un infarto), tener un ataque de pánico y «montar un número» en público.
– En las fobias esfintéricas Marks (1987/1991) ha distinguido dos tipos de problemas. Algunas personas sienten miedo o le es imposible orinar y/o defecar cuando hay otras personas cerca o hay alguien esperando fuera o creen que alguien puede acudir; esto es considerado por la mayoría no una fobia específica sino un tipo de fobia social, aunque esta situación temida parece no estar relacionada con otras situaciones temidas en la fobia social. Otros fóbicos tienen que orinar y/o defecar con excesiva frecuencia fuera de casa y evitan los lugares en los que no sea fácil ir al lavabo por temor a mojarse o ensuciarse encima. Las fobias sobre la micción son más frecuentes que sobre la defecación.
Por lo que respecta a la activación autónoma al encontrarse en la situación temida, la emoción de miedo está asociada a una activación del sistema nervioso simpático: taquicardia, palpitaciones, aumento de la presión sanguínea, respiración acelerada, sudoración, menor actividad gastrointestinal. En contraste, la emoción de asco está asociada a activación parasimpática: desaceleración cardiovascular, disminución de la temperatura de la piel, boca seca, náuseas, dolor o malestar en el estómago e incluso mareo.
En la fobia a la SIH son frecuentes el mareo, el sudor, la palidez, las náuseas (sin vómitos) y el desvanecimiento. A diferencia de las otras fobias, el patrón fisiológico de respuesta que se da en la fobia a la SIH es muy distinto. En concreto, en las otras fobias se produce un incremento de la presión sanguínea y del ritmo cardíaco ante el estímulo temido. En cambio en la fobia a la SIH se produce una respuesta difásica en la que el citado incremento es seguido en breve (de segundos a cuatro minutos) por una rápida caída de la presión sanguínea y del ritmo cardíaco (30-45 pulsaciones por minuto), lo cual puede conducir al desmayo caso de seguir en la situación fóbica sin hacer nada al respecto. No todos los fóbicos a la SIH presentan la respuesta difásica.
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