FOBIAS ESPECÍFICAS
Arturo Bados López, 20 de noviembre de 2005
(Facultat de Psicologia. Departament de Personalitat, Avaluació i Tractament Psicològics.)
PERSPECTIVAS DE TRATAMIENTO
Es necesaria una mayor investigación relativa a los fóbicos específicos en general y a diversos tipos de fobias específicas en particular. Con respecto a algunas de estas (p.ej., fobia a las tormentas, a atragantarse) no existen prácticamente estudios controlados. Es cierto que muchos fóbicos específicos no buscan tratamiento. Esto puede ser porque se las apañan bastante bien con sus limitaciones o porque desconocen que existe un tratamiento eficaz. En este último caso, convendría investigar modos eficaces de diseminar dicho tratamiento y de hacerlo aplicable lo más fácilmente posible.
Aspectos tales como la graduación, velocidad y periodicidad de la exposición, posibilidad de escape temporal, participación del terapeuta y nivel de ansiedad e implicación durante la exposición son cruciales para la puesta en práctica de esta y necesitan un mayor número de investigaciones que confirmen o modifiquen las conclusiones tentativas de que se dispone hasta el momento.
En cuanto a las intervenciones cognitivas, la conclusión de que parecen de escasa importancia, salvo excepciones, para el tratamiento de las fobias específicas se basa en un número muy limitado de estudios. Se necesita establecer cuáles de ellas son útiles y para que tipo de fobias. ¿Es mejor añadir reestructuración cognitiva a la exposición que entrenamiento autoinstruccional? ¿Son más aplicables estas técnicas con la claustrofobia y la fobia a las alturas que con otras fobias? Otras cuestiones importantes a examinar, aparte de si la adición de intervenciones cognitivas produce un beneficio inmediato o no, son:
– ¿Pueden ser las técnicas cognitivas principalmente útiles para prevenir las recaídas y prolongar las ganancias terapéuticas una vez terminado el tratamiento?
– ¿Son las técnicas cognitivas más eficaces cuando se identifican y modifican las suposiciones o creencias disfuncionales que subyacen a los pensamientos negativos, en vez de centrarse únicamente en estos últimos? Así, Shafran, Booth y Rachman (1993) hallaron con clientes claustrofóbicos que ciertas cogniciones aparecieron como más importantes que otras; dejar de creer en ciertas cogniciones («quedaré atrapado», «me ahogaré» y/o «perderé el control»), pero no en otras («estoy en peligro», «me desmayaré»), estuvo asociado con un dejar de creer en el resto de cogniciones y con una reducción dramática de la claustrofobia.
– ¿Varían las técnicas cognitivas en eficacia según el momento en que son introducidas en la secuencia de intervención? Por ejemplo, no es lo mismo que los pacientes empleen autodeclaraciones de afrontamiento cuando aún están altamente ansiosos que después de haber conseguido una clara reducción de ansiedad a través de la exposición; en el primer caso las autodeclaraciones pueden resultar menos creíbles, más distractoras e interferir más con la extinción total de la ansiedad (Marshall, 1985).
Otros aspectos importantes que se han señalado respecto a las técnicas cognitivas son lo siguientes. Una intervención cognitiva puede tener efectos muy diferentes según se aplique únicamente en la tranquilidad de la consulta o también durante las situaciones temidas; de aquí que la integración de las técnicas cognitivas con la exposición parezca una cuestión básica. Durante la exposición a las situaciones temidas surgen con más claridad las cogniciones, estas no son retrospectivas y están más calientes, es decir, tienen un mayor impacto emocional que cuando son recordadas retrospectivamente. Un aspecto que debe ser tenido en cuenta en investigaciones subsecuentes es que, dada la complejidad de muchas técnicas cognitivas, se requiere el empleo de terapeutas experimentados de cara a asegurar una prueba justa de su eficacia. Además, en lo que se refiere al entrenamiento autoinstruccional hay que asegurar no una sustitución mecánica de unos pensamientos por otros, sino el empleo de autodeclaraciones individualizadas, creíbles para los clientes y que inicialmente discrepen sólo moderadamente de las ya existentes en el repertorio de cada paciente.
La exposición interoceptiva (exposición a las sensaciones temidas) es una técnica que merece ser investigada en el tratamiento de la claustrofobia, un trastorno que ha sido conceptualizado por algunos como una forma leve de agorafobia. En esta última la exposición interoceptiva se considera un componente útil, aunque las pruebas hasta el momento son insuficientes. Yendo más allá, Barlow (1988) ha propuesto que la exposición interoceptiva puede ser beneficiosa para aquellas fobias específicas que se originaron tras una falsa alarma o ataque de pánico inesperado.
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