FOBIAS ESPECÍFICAS
Arturo Bados López, 20 de noviembre de 2005
(Facultat de Psicologia. Departament de Personalitat, Avaluació i Tractament Psicològics.)
EXPOSICIÓN EN VIVO
A continuación se presentan unas guías útiles para la EV, aunque los estudios controlados con muestras clínicas son relativamente escasos; muchas investigaciones se han llevado a cabo con población análoga. Un manual de tratamiento para las fobias específicas más comunes puede verse en Craske, Antony y Barlow (1997). Andrews y cols. (2003) presentan unas guías para el terapeuta y un manual para el paciente que incluye, además de exposición, relajación y reestructuración cognitiva. También puede encontrase información útil en Bados (1998) y Sosa y Capafóns (2005). Las pautas para el tratamiento en una sola sesión son diferentes en algún aspecto, tal como es explicado en otra parte de este tema. Suponiendo que el cliente sigue practicando por su cuenta, para algunas fobias bastará con una sola sesión de tratamiento y para la mayoría será suficiente con 1-5 sesiones. Estas suelen durar de 1 a 3 horas según el número de fobias, nivel de graduación de las tareas de exposición, reacciones del paciente, etc. Como se vio antes, en la clínica real el tratamiento dura 11-13 horas. Las guías son las siguientes:
– Llegar a un acuerdo con el cliente sobre la conceptualización del trastorno (p.ej., naturaleza de la ansiedad, papel de las conductas de evitación y defensivas) y el tratamiento a aplicar, el cual debe ser justificado y descrito. Se presenta la exposición como un programa sistemático y estructurado que requiere un esfuerzo continuado y que implica tole-rar cierta cantidad de ansiedad y malestar. (Para un ejemplo de cómo hacer esto, véase Scholing, Emmelkamp y van Oppen, 1996, pág. 149.) Debe avisarse al cliente que la exposición será gradual, que la velocidad de avance se decidirá en función de sus circunstancias y progresos, que no se verá obligado a hacer cosas que no desee y que las situaciones que ahora le parecen más difíciles no lo serán tanto una vez que vaya dominando otras situaciones menos difíciles (sin embargo, no es necesario mencionar situaciones muy atemorizantes de exposición). Asimismo, si se va a enseñar alguna estrategia de afrontamiento, conviene señalar al paciente que esto le permitirá manejar más fácilmente las situaciones a las que se exponga.
– La exposición puede ser más o menos graduada; puede comenzar por situaciones poco, relativamente o muy temidas y puede proceder con menores o mayores saltos en el nivel de ansiedad de una situación a otra. El nivel de graduación elegido depende de lo que el cliente esté dispuesto a tolerar, del tiempo disponible y de la velocidad de habituación. Un enfoque poco graduado conduce a una menor aceptación y a un mayor numero de abandonos, y parece menos indicado con niños y con aquellas personas que presentan problemas médicos importantes (hipertensión, angina de pecho, enfermedad coronaria, arritmias, asma, enfisema, úlcera péptica, colitis, trastornos metabólicos u hormonales, epilepsia) o se encuentran embarazadas. Por otra parte, si la exposición es demasiado graduada, el progreso será muy lento y el cliente se puede desanimar. Una buena pauta es proceder en la graduación tan rápidamente como el cliente pueda tolerar sin abrumarle con ansiedad o pánico inmanejables.
Conviene tener al comienzo del tratamiento una idea de las situaciones que se trabajarán; teniendo esto en cuenta, la jerarquía de exposición puede elaborarse entera ya desde el principio o por partes conforme avanza la intervención. Esto último puede ser preferible por varias razones: a) es probable que una jerarquía completa inicial tenga que ser modificada más adelante, b) puede ser muy difícil para un cliente elaborar el extremo amenazante de la jerarquía, y c) que el terapeuta haga mención al principio de ciertos pasos finales puede conducir al rechazo del tratamiento o a pensar en los cosas terribles que vendrán en vez de concentrarse en el tratamiento. La mayoría de las jerarquías constan de 10 a 20 pasos.
– Los pasos deben ser específicos. Además, deben incluirse todas aquellas situaciones temidas/evitadas o una muestra representativa de las mismas y lo preferible, por razones motivacionales, es que sean pertinentes y significativas para el cliente; es decir, situaciones reales que debe afrontar en su vida o que es probable que encuentre o tema encontrar (siempre que no sean realmente peligrosas). De todos modos, puede haber situaciones que el cliente rechace porque dice que no las va a querer hacer en su vida diaria, pero que pueden ser muy útiles para provocar las sensaciones y pensamientos temidos y aprender a manejarlos.
Antony y Barlow (1997) aconsejan que los pacientes lleguen a hacer en la situación fóbica más que lo que la mayoría de la gente sin miedo estaría dispuesta a hacer (sobre-aprendizaje), a condición de que no sea peligroso; por ejemplo, sostener una serpiente inofensiva con las manos o permanecer largo tiempo encerrado en un armario pequeño. Se supone que de este modo se experimentará menos miedo en situaciones menos extremas de la vida diaria y que se reduce la probabilidad de recaída, aunque esto no ha sido demostrado hasta el momento.
A la hora de elaborar las pasos, hay que tener claros los factores que influyen en el miedo/evitación del cliente. Por ejemplo, el tamaño, los ruidos y movimientos del avión, el tiempo atmosférico, la compañía, la duración del viaje y el lugar del asiento en el caso de la fobia a volar; la raza, tamaño y libertad de movimientos del animal, la distancia a este y la compañía de otra persona en el caso de las fobias a animales; la velocidad, oscuridad, densidad del tráfico, climatología y tipo de carretera en la fobia a conducir.
– La exposición debe llevarse a cabo en una diversidad de lugares y contextos y con diversos estímulos temidos (p.ej., distintos perros o lugares cerrados, diferentes enfermeras que extraen sangre, diversas carreteras). Esto facilita la generalización y previene el retorno del miedo (Antony y Barlow, 2002).
– Es normal y útil experimentar ansiedad durante la práctica y no hay que desanimarse por ello. Se está aprendiendo a manejar la ansiedad y las situaciones temidas en lugar de evitarlas, así que lo raro sería no experimentar malestar. Sin embargo, la ansiedad no debe alcanzar un nivel tal que interfiera con el procesamiento emocional de las señales de miedo o con la actuación, lo cual puede ocurrir especialmente si la persona se concentra en sus pensamientos atemorizantes o intenta eliminar la ansiedad a toda costa. Si la ansiedad comienza a ser excesiva, pueden emplearse las estrategias de afrontamiento aprendidas para reducirla o mantenerla manejable. El fin es manejar la ansiedad, no eliminarla. (1)
– El paciente puede recordarse también que los episodios de ansiedad tienen una duración limitada, incluso aunque no haga nada para controlarla, debido a procesos automáticos tales como la habituación, la fatiga, los mecanismos homeostáticos autolimitadores de la hiperventilación y de otras respuestas fisiológicas, y el darse cuenta después de un rato de que las consecuencias temidas no ocurren.
– Si se experimenta ansiedad anticipatoria en un grado suficiente como para evitar la práctica, deben utilizarse las estrategias de afrontamiento para reducir la ansiedad y poder iniciar la actividad de exposición.
– Durante la EV, el cliente no debe pasar por alto las sensaciones de ansiedad (lo que no significa estar continuamente pendiente de ellas) ni retirar su atención de las exigencias que conlleva la actividad que está practicando. El cliente tiene que ser capaz de reconocer los síntomas de ansiedad, pero en vez de rumiar sobre ellos y asociarlos a pensamientos catastróficos, debe aceptarlos o aplicar sus estrategias de afrontamiento; además, debe concentrarse en la actividad a la que se está exponiendo. De todos modos, el empleo de estrategias distractoras puede no ser perjudicial siempre que se haga de forma ocasional o en las primeras fases del tratamiento para manejar la ansiedad intensa o el pánico.
Los resultados de los estudios sobre los efectos de la distracción son contradictorios (véase Rodriguez y Craske, 1993), aunque el retorno del miedo podría verse favorecido por el empleo de estrategias distractoras (Kamphuis y Telch, 2000). Telch y cols. (2004) hallaron con estudiantes muy claustrofóbicos que no es la distracción per se la que interfiere con la reducción de miedo, sino el grado en que la tarea distractora reduce los recursos atencionales disponibles para el procesamiento cognitivo durante la exposición. En su estudio, centrarse en palabras e imágenes no amenazantes durante la EV no tuvo un efecto nocivo, pero sí lo tuvo una tarea de discriminación de tonos a través de auriculares. Por otra parte, sus datos sugieren que los efectos perjudiciales de la distracción extensa se deben no a una amortiguación de la activación del miedo, sino a una atenuación de la habituación entre sesiones.
Por otro lado, Oliver y Page (2003) hallaron con estudiantes con miedo a la sangre/inyecciones, que en comparación con la exposición focalizada, en la que se conversaba descriptivamente sobre el estímulo temido, el empleo de la distracción parcial (conversar sobre temas no relacionados con el estímulo temido mientras se mantiene la atención visual en este) facilitó la reducción de la ansiedad intra- e intersesiones y aumentó el control percibido sobre la ansiedad al mes de seguimiento. Johnstone y Page (2004) llevaron a cabo un estudio posterior con universitarios fóbicos a las arañas que recibieron una compensación por su participación. En comparación con la exposición focalizada, la exposición con distracción parcial dio lugar a una mayor reducción del miedo subjetivo intra y entre sesiones, una mayor autoeficacia y control percibido y una ejecución de un mayor número de pasos en un test conductual; los resultados se mantuvieron en general en el seguimiento al mes. Habría que replicar estos resultados con pacientes fóbicos, con tratamientos más largos y con diversos tipos de estímulos temidos.
Los efectos de la distracción pueden depender de variables como mayor o menor consistencia en su empleo, fase del tratamiento en que se aplica (al principio puede ser útil con el fin de reducir una ansiedad muy intensa), foco de la distracción (no atender a los estímulos externos, a las sensaciones físicas o a las cogniciones negativas), intensidad de la distracción (una atención moderada a los síntomas somáticos y pensamientos negativos puede facilitar el afrontamiento y control de estos, mientras que una atención excesiva puede perturbar este control y una atención mínima reduce el procesamiento emocional), intensidad del miedo (cuanto mayor es este, más útil es la distracción) y estilo de afrontamiento del cliente (búsqueda o evitación de información amenazante).
Con relación a estos estilos de afrontamiento, Muris y cols. (1993) hallaron en fóbicos a las arañas que, en comparación con los evitadores, los buscadores mejoraron menos con la EV y recayeron más. Esto podría ser debido a que estos clientes alcanzan un nivel extremo de ansiedad al interactuar su estilo de afrontamiento con la petición de que atiendan a los estímulos fóbicos durante una exposición prolongada; esta ansiedad extrema interferiría con el procesamiento de la información. Si esto es así, posibles soluciones a investigar son pedir a estos clientes que se distraigan de vez en cuando durante la exposición, emplear exposiciones mucho más graduales y/o enseñarles a reestructurar sus interpretaciones amenazantes. Sin embargo, con fóbicos a las arañas, Antony y cols. (2001) no hallaron que los resultados de la EV se vieran afectados por el empleo o no de distracción, el estilo de afrontamiento de los sujetos o la interacción de ambos factores. Johnstone y Page (2004) tampoco hallaron interacción entre los estilos de afrontamiento y el tipo de exposición (focalizada o con distracción). Sin embargo, en comparación a los sujetos bajos en estilo de evitación, los muy evitadores redujeron menos su ansiedad, particularmente bajo la condición de exposición focalizada.
– Si en una situación un cliente no experimenta ansiedad, debe cambiar las condiciones de la situación o buscar una nueva situación, de modo que sí ocurra algo de ansiedad. Practicar sin sentir ansiedad no suele ser útil, es mejor sentir algo de ansiedad y aprender a hacerle frente.
– Puesto que, por lo general, una exposición funciona mejor cuando se aplica de forma continua o prolongada que cuando se aplica en breves periodos con interrupciones (Marshall, 1985), el cliente debe intentar permanecer en la situación hasta que ocurra una reducción sustancial de la ansiedad subjetiva, desaparezca el posible deseo de escapar y no haya signos manifiestos de malestar; puede incluirse asimismo el permanecer un mínimo de tiempo en la situación temida, aunque la ansiedad ya se haya reducido. Una reducción sustancial de la ansiedad puede significar: a) una reducción de al menos dos puntos en una escala de 0 a 8 y un valor absoluto de cuatro o menos; b) una reducción de la ansiedad (inicial o máxima) hasta por lo menos la mitad; o c) una reducción de la ansiedad hasta que sea nula o leve (2 o menos en una escala 0-8). Una prolongación de la exposición bastante más allá de que la ansiedad haya desaparecido no parece muy útil (Marshall, 1985). Si el paciente es acompañado por alguien, puede añadirse como criterio de terminación que el observador no perciba signos manifiestos de ansiedad, ya que este criterio ha estado asociado a mayores beneficios en un estudio (véase Antony y Barlow, 1997).
Cuando las situaciones tienen una duración limitada (subir en un ascensor, p.ej.) y esta resulta insuficiente para que la ansiedad se reduzca, la solución radica en ir repitiendo la exposición a dichas situaciones, preferiblemente a continuación o, si no, lo más pronto posible (p.ej., en el mismo día o al día siguiente). Cuando no pueden utilizarse sesiones largas o frecuentemente repetidas de EV –ya sea porque la situación no lo permite (p.ej., extraerse sangre) o por motivos atribuibles al paciente–, la solución radica en establecer una jerarquía de situaciones temidas en función de logros progresivos en la ejecución e independientemente de la mayor o menor reducción del nivel de ansiedad. Por ejemplo, un fóbico a la sangre se extrae cada vez más cantidad o un fóbico a conducir recorre distancias progresivamente más largas; se incrementan gradualmente las exigencias conforme se van logrando los objetivos propuestos. Esta opción puede combinarse con el escape controlado, en caso necesario.
– Se recomienda que, siempre que sea posible, la exposición prolongada se lleve a cabo sin escapar de la situación. Sin embargo, permitir la posibilidad de un escape temporal (con retorno a la situación lo más pronto que se pueda) cuando la ansiedad es excesiva y no funcionen las ayudas o estrategias pertinentes, puede aumentar el grado de control del cliente, tal como se ha comprobado con agorafóbicos. Si un cliente abandona una situación antes de que la ansiedad haya disminuido lo suficiente, lo que debe hacer es tranquilizarse y volver a la situación temida lo más pronto que pueda.
– Una pauta habitual es que cada paso de la jerarquía debe repetirse más de una vez, en el mismo o distinto día, hasta conseguir dos prácticas consecutivas en las que la ansiedad haya sido mínima (p.ej., 2 o menos en la escala 0-8) o se haya conseguido reducir rápidamente. Luego, puede empezarse con el siguiente paso un poco más difícil. Otra opción digna de investigar es no centrarse en una ansiedad mínima como criterio, sino en la confianza del cliente para afrontar el siguiente paso. Lo importante en este último caso es no la habituación de la ansiedad, sino la adquisición de un sentido de control. No se sabe cuál de estas dos opciones es más eficaz.
Se ha investigado si debe repetirse un paso de la jerarquía hasta que no produzca más que un nivel de ansiedad mínimo o bien si sería suficiente con una menor reducción de la ansiedad. Yucksel y cols. (1984) no hallaron diferencias entre la exposición rápida (se pasaba al siguiente ítem cuando la ansiedad había disminuido 2 puntos en una escala de 0-8) y la exposición lenta (la reducción debía ser de 4 puntos). Según estos resultados, no sería necesario esperar a que se produzca una habituación máxima a un ítem de la jerarquía antes de pasar al siguiente. En cambio, en un estudio sobre inundación con fóbicos a las alturas, Marshall (1985) halló que la exposición a una situación hasta la desaparición de la ansiedad fue más eficaz que la exposición hasta que el miedo comenzaba justo a reducirse o que la exposición hasta que el miedo se reducía en un 75%. La cuestión abordada en estos estudios es importante y merece ser más investigada.
Muchos clientes se contentan con haber manejado bien una situación una sola vez y piensan que no hay necesidad de repetirla. Sin embargo, es frecuente que en la base de esto haya un miedo a cómo puedan ir las cosas la próxima vez, por lo que conviene que sigan practicando la situación. Si realmente no tienen miedo, no pasará nada por repetir, pero lo habitual es que se requieran exposiciones repetidas a la misma situación para que la ansiedad disminuya.
– El avance en los pasos de exposición implica ir eliminando más o menos gradualmente las conductas defensivas tales como practicar sólo con ciertos perros, acudir a ponerse inyecciones sólo con determinada enfermera, llevar encima algún objeto que dé confianza durante las tormentas, mantenerse cerca de personas que inspiran confianza, conducir siempre por el carril de la derecha o cuando hay poco tráfico, toser o beber agua al tragar alimentos sólidos, no mirar abajo en un sitio alto, dejar la puerta entreabierta en un sitio cerrado, distraerse, etc. Hay datos con estudiantes muy claustrofóbicos y con estudiantes con fobia a las arañas de que la exposición más el empleo de conductas defensivas dirigidas a prevenir las supuestas amenazas interfiere en la habituación entre sesiones y, aunque es superior a grupos de lista de espera y placebo, da lugar a peores resultados que la exposición o la exposición combinada con centrarse en las amenazas para reevaluarlas (Powers, Smits y Telch, 2004; Rentz y cols., 2003; Sloan y Telch., 2002). Es muy importante ir preguntando al cliente para comprobar si utiliza o no estas conductas defensivas e incluso introducir un apartado al respecto en el autorregistro. Si las conductas defensivas no se abandonan, los resultados son peores y aumenta la probabilidad de recaída.
Por otra parte, conviene señalar que si bien las estrategias de afrontamiento pueden resultar útiles cuando se emplean para reducir una ansiedad que es molesta y favorecer las actividades de exposición, también pueden convertirse en algunos casos en conductas defensivas. Esto ocurre cuando se utilizan para intentar eliminar o controlar a toda costa la ansiedad porque si no se controla, se cree que ocurrirán las consecuencias temidas. En este caso, los pacientes deben llegar lo más pronto que puedan a realizar la EV sin emplear las estrategias para comprobar que no se cumplen las expectativas negativas.
– En la práctica clínica suele ser normal la asignación de actividades diarias de AEV ya sea por sí solas o combinadas con sesiones espaciadas o concentradas de EV en las que el terapeuta acompaña al paciente. Los tres casos representan ejemplos de (auto)exposición masiva. Sin embargo, no está claro que esta exposición tan frecuente sea necesaria. El estudio de Chambless (1990) indica que el espaciamiento de las sesiones de EV (asistidas por el terapeuta y sin AEV), dentro de los límites estudiados (diarias, semanales), no parece ser importante, ni en el postratamiento ni en el seguimiento a los 6 meses, al menos cuando se combina la EV con estrategias de afrontamiento (respiración, controlada, detención del pensamiento, focalización de la atención en el ambiente presente e intención paradójica). Por otra parte, como se comenta más adelante, el grupo de Öst ha comprobado que, al menos con ciertas fobias específicas, una exposición masiva en una sola sesión funciona tan bien en el postratamiento y en el seguimiento como cinco sesiones de exposición espaciada.
Lo usual en la práctica clínica es que, independientemente de la frecuencia de veces que el terapeuta acompañe al cliente durante la EV, se acuerden actividades diarias de AEV, con un día de descanso a la semana. Los pacientes que más y mejor cumplen con estas tienden a mejorar más (Park y cols., 2001); de todos modos, los clientes suelen practicar en promedio unos 3-4 días a la semana, aunque se les pida que lo hagan diariamente. Por otra parte, se ha señalado que si la EV es administrada en un corto periodo de tiempo (2-3 semanas), parecen producirse un mayor número de abandonos del tratamiento y un mayor porcentaje de recaídas que cuando la administración se alarga durante más tiempo. Esto no ha sido confirmado, al menos cuando la EV se combina con estrategias de afrontamiento (Chambless, 1990); sin embargo, algunos pacientes no quisieron participar de entrada en el tratamiento de exposición intensiva.
Conviene citar aquí dos estudios con muestras análogas. Rowe y Craske (1998) comprobaron que con clientes análogos con miedo a las arañas, la exposición masiva (4 ensayos de 7 minutos en el mismo día) fue más eficaz que la progresivamente espaciada (4 ensayos en los días 1, 2, 4 y 8) en el postratamiento; sin embargo, a diferencia de esta última, la primera se caracterizó por un retorno del miedo en el seguimiento a 1 mes ante la araña de prueba y en el postratamiento (pero no en el seguimiento) ante una araña nueva. Según los autores, la exposición masiva es útil a corto plazo, pero limita la retención a medio y largo plazo y la generalización de lo aprendido. En cambio, trabajando con clientes análogos con miedo a las alturas, Lang y Craske (2000) no hallaron diferencias entre la exposición progresivamente espaciada (4 ensayos de 50 minutos en los días 1, 2, 4 y 8) y la exposición masiva (los 4 ensayos en el mismo día) en el seguimiento a 1 mes; los autores atribuyen esto a que el seguimiento fue corto en comparación con la mayor duración del tratamiento.
– Algunos clínicos aconsejan que, si es posible, el cliente practique solo (AEV). En casos de situaciones difíciles o bloqueos, el terapeuta o un compañero (familiar, amigo) puede acompañarle alguna o algunas veces para inducir experiencias de éxito mediante las ayudas oportunas (subtareas, apoyo físico, graduación del tiempo de exposición, modelado, eliminación de conductas defensivas; véase Williams, Turner y Peer, 1985); finalmente, el cliente debe completar por lo menos dos prácticas él solo en la misma situación. De todos modos, al menos en las fobias a animales y a las alturas, la exposición asistida por el terapeuta es más eficaz que la AEV (Antony y Barlow, 1997; Williams, Turner y Peer, 1985). También es posible que encontrarse con el terapeuta justo antes y/o después de la AEV sea más eficaz y prevenga más los abandonos que no hacerlo.
Desde un punto de vista clínico, se aconseja que el terapeuta acompañe y ayude al cliente durante la EV cuando: a) no se atreva a comenzar la AEV, b) se quede bloqueado en un momento dado del tratamiento o c) cumpla regularmente con la AEV, pero su ansiedad no se reduzca; en este caso, el cliente puede estar haciendo algo inadecuadamente o empleando conductas defensivas y el terapeuta darse cuenta de ello y resolverlo. También es aconsejable que el terapeuta o una persona significativa acompañe a los niños durante las primeras sesiones de exposición. Caso de emplear exposición asistida por terapeuta (o compañero), esta debe combinarse paralela y/o posteriormente con la AEV para evitar la dependencia, favorecer las expectativas de autoeficacia y reducir el riesgo de recaída. Si es necesario, la presencia del terapeuta puede desvanecerse gradualmente mediante el empleo de llamadas telefónicas.
Incluso se han desarrollado programas de ordenador que permiten reducir el tiempo de contacto directo con el cliente. Por ejemplo, el ordenador se encarga de tareas más rutinarias como justificar el tratamiento, ayudar a identificar los antecedentes del miedo, ayudar a elaborar objetivos y dar retroalimentación sobre el progreso. El terapeuta, en sesiones muy breves que totalizan 1,5-2 horas, supervisa cómo le ha ido al cliente durante la AEV. Este tipo de programas puede ser tan eficaz como la AEV guiada totalmente por el terapeuta (6-7 horas) y más que la autorrelajación, aunque el número de abandonos puede ser mayor (Kenwright, Liness y Marks, 2001; Marks y cols., 2004). Estos estudios se han realizado mezclando distintos tipos de fobias; además, haría falta investigar qué pasaría si la intervención fuera más larga. En general, el tratamiento auto-administrado puede funcionar bien si el paciente está motivado y se lo aplica en la clínica (lo que implica quedar con alguien ante quien se es responsable), pero no así si lo hace en su medio; en este último caso los resultados son bastante peores que cuando hay una cierta participación por parte del terapeuta (Newman y cols., 2003).
Un paso más allá en la reducción del papel del terapeuta lo constituyen los programas de autoayuda que se basan en manuales y/u otro material de apoyo (cintas de vídeo y magnetofónicas, programas de ordenador) y en algunos contactos telefónicos o postales con el terapeuta. Los programas de autoayuda con mínimo o nulo contacto directo con el terapeuta y poco contacto telefónico (2-3 horas en total) se han mostrado relativamente eficaces y son especialmente útiles si el trastorno no es muy grave y los clientes no pueden acceder a un tratamiento formal con un terapeuta por razones geográficas o económicas. También pueden ser beneficiosos con algunos pacientes con problemas graves que no se atrevan a acudir a la consulta. Sin embargo, existen discrepancias sobre si los resultados son similares o inferiores a cuando el terapeuta ayuda al cliente durante la EV (aunque sea sólo en una o dos sesiones) y/o supervisa directamente (o, quizá, por teléfono) la marcha del tratamiento. Además, con los programas de autoayuda puede aumentar el número de personas que no aceptan o abandonan el tratamiento. Finalmente, los datos de Febbraro y cols. (1999) con pacientes con trastorno de pánico y la revisión de Newman y cols. (2003) antes citada indican que no parecen funcionar los programas de autoayuda puros sin ninguna guía presencial o no presencial (teléfono, correo) por parte del terapeuta.
Para aquellos pacientes que no pueden recibir tratamiento especializado por motivos geográficos o económicos, sería conveniente estudiar si una alternativa más eficaz a los programas de autoayuda descritos sería la realización de las sesiones de tratamiento por vía telefónica o por internet.
– Aparte del terapeuta, puede contarse con la colaboración de otras personas significativas en la aplicación del tratamiento global, lo cual es especialmente importante en el caso de los niños. Estas personas pueden, además de proporcionar información, ayudar en la exposición, servir de modelos, reforzar los progresos y evitar comportamientos que contribuyen a mantener el problema (p.ej., la sobreatención a las conductas fóbicas, la sobre-protección). Naturalmente, no deben presentar la misma fobia que el paciente y han de ser capaces de tolerar el malestar que el cliente mostrará durante la exposición.
En las exposiciones en que el cliente sea asistido por un compañero este deberá servir como modelo, animar al cliente a comportarse con naturalidad (con las menos conductas defensivas posibles), alentarle a centrar su atención en la actividad a la que se está exponiendo, no hablar continuamente sobre cómo se siente, tranquilizarle en caso de que experimente una gran ansiedad (en vez de mostrar signos de preocupación o irritación), recordarle el empleo de estrategias de afrontamiento, reconfortarle mediante contacto físico, permitirle abandonar temporalmente la situación si experimenta una ansiedad excesiva, animarle a seguir adelante y elogiarle por sus progresos. Para que el compañero desarrolle bien esta labor, necesita comprender y compartir la conceptualización del problema y la justificación del tratamiento y, además, ser entrenado. No basta con dar instrucciones escritas, y mucho menos verbales, a estas personas, sino que deben ser cuidadosamente entrenadas (añadiendo modelado, ensayos, retroalimentación) y reforzadas por su colaboración. Lo ideal es que estas personas observen alguna exposición asistida por el terapeuta y reciban el apoyo y la retroalimentación necesarios por parte de este durante una o más sesiones de exposición.
– Las actividades de AEV son una parte fundamental de la EV, pero resultan más amenazantes que aquellas realizadas con compañía. Las actividades de AEV deben ser acordadas con los clientes (en vez de ser simplemente asignadas), lo que implica que estos deben tener clara su justificación. Hay que acordar en detalle en qué consistirán las actividades (lugar, personas implicadas, conductas a realizar, cuándo se llevarán a cabo) y preguntar por posibles dificultades previstas en la ejecución de las mismas de cara a buscar posibles soluciones. Especialmente al comienzo del tratamiento puede ser conveniente pedir a los clientes que anoten lo que tienen que hacer y que lo describan para comprobar que no haya malentendidos. Por otra parte, y especialmente conforme avanza el tratamiento, hay que favorecer la máxima iniciativa por parte del cliente en la elección de las situaciones a practicar.
– Para revisar las actividades de EV, conviene que el cliente complete, al menos para algunas situaciones, un autorregistro en el que consten, por ejemplo: a) fecha y actividad de exposición, b) duración, c) compañía, d) ansiedad durante y al final de la exposición (0-100), e) acciones realizadas para manejar la ansiedad (incluyendo posibles conductas defensivas) y f) satisfacción con la propia actuación (0-100), conclusiones extraídas y, si es el caso, acciones a emprender. Las experiencias de EV son discutidas al comienzo de la siguiente sesión, individualmente con el terapeuta o en grupo, y el paciente recibe la retroalimentación y reforzamiento correspondientes.
– Es importante comentar con el paciente las conclusiones que va extrayendo de sus actividades de exposición. De hecho, estas pueden plantearse no sólo con el fin da lograr la habituación de la ansiedad, sino como un modo de someter a prueba las predicciones acerca de las consecuencias temidas. Así, antes de cada exposición, el paciente predice las consecuencias negativas que ocurrirán y su gravedad; tras la exposición, anota las consecuencias realmente ocurridas y su gravedad, compara estos resultados con los predichos y extrae una conclusión.
– Antes de cada práctica, el cliente debe pensar en los beneficios que le supondrá el poder realizarla. Asimismo, debe fijarse en el progreso que va consiguiendo, por pequeño que sea, y elogiarse y recompensarse por sus avances. El cliente no debe menospreciar los logros conseguidos, aunque estos sean lentos o pequeños. Conviene insistir en que, al menos inicialmente, una exposición exitosa es aquella en que se afronta la situación temida a pesar del miedo. Por otra parte, hay que avisar al cliente de que el progreso no será lineal. Aunque se irá avanzando, es normal que haya altibajos y contratiempos.
– La práctica gradual hace improbable la ocurrencia de los ataques de pánico; sin embargo, estos pueden ocurrir, especialmente si se hacen interpretaciones catastróficas. Varias cosas son importantes aquí y el cliente puede llevarlas apuntadas en una tarjeta para leerlas en los momentos de mayor ansiedad, cuando resulta difícil pensar con claridad:
# En primer lugar, no hay que alimentar las sensaciones desagradables con pensamientos atemorizantes. Las sensaciones no son más que una exageración de las reacciones corporales normales al estrés; no son, en absoluto, perjudiciales ni peligrosas, solamente desagradables. Hay que afrontar estas sensaciones para reducirlas, pero hay que aceptar las sensaciones restantes como algo natural, aunque desagradable. En cambio, intentar controlar las sensaciones a toda costa incrementa la tensión y ayuda a que las sensaciones se mantengan o incluso aumenten. Uno debe recordarse que las sensaciones y el miedo irán disminuyendo si no se centra en los pensamientos atemorizantes y que se sentirá muy satisfecho al conseguir manejar la situación.
# En segundo lugar, si se tiene un ataque de pánico, hay que procurar, si es posible, permanecer en la situación hasta que disminuya. Pueden utilizarse en caso necesario las estrategias de afrontamiento (respiración, reatribución de los síntomas, auto-instrucciones e incluso distracción). Una vez que el ataque haya pasado, conviene seguir practicando un rato, lo cual hará que aumente la confianza en uno mismo.
# Si a un cliente le resulta imposible permanecer en la situación hasta que el ataque de pánico desaparezca, puede intentar alejarse lo menos posible, tranquilizarse (con los propios recursos o con las estrategias de afrontamiento enseñadas), pensar en lo que ha llevado al escape y en qué puede hacer al respecto, y volver a la situación, preferiblemente a continuación o, si no, lo más pronto que pueda (p.ej., en el mismo día o al día siguiente). Si la situación abandonada era más difícil de lo esperado, puede comenzar por una algo más fácil.
# Finalmente, una vez terminada la experiencia, debe pensarse en lo que se ha aprendido de la misma.
– En cuanto a la relación terapéutica, es útil que el terapeuta muestre cordialidad, empatía, respeto y confianza en sí mismo, y proporcione un clima de confianza. El terapeuta debe ser firme, pero no autoritario, en la conducción del tratamiento acordado, aunque este resulte difícil como en el caso de la exposición prolongada en vivo. Por último, el terapeuta debe alentar la independencia del cliente para que este sepa desenvolverse por su cuenta y mantener la mejora.
– Aunque la EV puede tener ciertos efectos independientemente de las expectativas terapéuticas de mejora, su efectividad se ve aumentada por las instrucciones tendentes a inducir dichas expectativas. Sin embargo, conviene tener en cuenta que es muy probable que expectativas muy positivas, pero poco realistas, sean contraproducentes.
– Algunos clientes están tomando medicación para su problema (p.ej., benzodiacepinas). En estos casos, conviene plantearles el abandono gradual de la medicación una vez que hayan aprendido a manejar la ansiedad y las situaciones temidas y tengan más confianza en sí mismos. Por ejemplo, puede reducir la dosis en las próximas exposiciones, luego llevar el fármaco encima sin tomarlo y, finalmente, exponerse sin medicación.
– El progreso no será lineal. Aunque se irá avanzando, es normal que haya altibajos y contratiempos. Lo que se logró ayer, puede parecer imposible hoy y se puede perder parte de lo que se había ganado. Sin embargo, esto es inevitable y no hay que preocuparse por ello. Lo importante es seguir practicando, con lo que el terreno perdido se recupera con rapidez. Posibles causas para los altibajos y contratiempos son elegir una actividad de exposición demasiado difícil, periodos de estrés (laboral, familiar, conyugal), acontecimientos vitales negativos (p.ej., muerte de un ser querido, enfermedad grave, cese de una relación, accidentes), dejar de exponerse a las situaciones temidas o hacerlo con poca frecuencia, volver a sentir dudas a la hora de entrar en las situaciones temidas, sentirse aliviado cuando se cancelan o posponen las situaciones temidas, desarreglos hormonales, consumo de drogas, reacciones producidas por fármacos, etc.
Nota:
Es mucho más fácil controlar la ansiedad en sus primeras fases y, sobretodo, antes de que alcance un nivel muy elevado. Por ello, hay que aprender a reconocer los inicios de la tensión y lo que pasa por la cabeza cuando uno comienza a preocuparse. Estas son las primeras señales de aviso que indican la conveniencia de aplicar las estrategias de afrontamiento. En el caso de que las estrategias no funcionasen porque el cliente estuviera ya demasiado ansioso, este, en vez de desanimarse, debe intentarlo de nuevo cuando no se sienta demasiado mal. (Arturo Bados)
Volver al índice principal de ¨FOBIAS ESPECÍFICAS¨