Manuscrito B. La etiología de las neurosis. (8 de febrero de 1893)
[Fechado (según el matasellos) el 8 de febrero de 1893. Como lo indica la oración inicial, se trata de una nueva versión de un trabajo anterior que no ha sobrevivido. En una carta inédita a Fliess del 5 de enero de 1893, Freud le dice: «Estoy reescribiendo el asunto sobre las neurosis». Aquí, como sucede con frecuencia en este período, Freud entiende por «neurosis» la neurastenia y la neurosis de angustia, que más adelante designaría «neurosis actuales». (Véase Estudios sobre la histeria (1895d), AE, 2, pág. 107; la conferencia «Sobre el mecanismo psíquico de fenómenos histéricos» (1893b), AE, 3, pág. 40, y «La sexualidad en la etiología de las neurosis» (1898a), AE, 3, pág. 271, n. 12.) Lo esencial de este manuscrito reemergió unos dos años más tarde en el primer trabajo sobre la neurosis de angustia (1895b).]
Redacto por segunda vez la historia íntegra para ti, querido amigo, y para nuestro trabajo en común. Pero deberás cuidar que el manuscrito no sea visto por tu joven esposa.
1. Es lícito dar por consabido que la neurastenia es consecuencia frecuente de una vida sexual anormal. Ahora bien, la tesis que yo quiero enunciar y poner a prueba en las observaciones es que la neurastenia es siempre solamente una neurosis sexual.
Con Breuer he sustentado para la histeria un punto de vista semejante. La histeria traumática era conocida; nosotros dijimos entonces: toda histeria que no sea hereditaria es una histeria traumática(196). Y lo mismo ahora para la neurastenia: toda neurastenia debe ser sexual.
Por ahora no averiguaremos si una predisposición hereditaria y, en segunda línea, unos influjos tóxicos pueden producir neurastenia genuina; tampoco, si la neurastenia en apariencia hereditaria se remonta a un abuso sexual temprano. Sí existe una neurastenia hereditaria, ello plantea ciertas preguntas: si el status nervosus de los hereditarios no debería distinguirse empero de una neurastenia, qué clase de relación tiene con los síntomas correspondientes de la infancia, etc.
Para empezar, limitemos por tanto la tesis a la neurastenia adquirida. Entonces, la tesis enunciada quiere decir algo que admite también esta otra versión: En la etiología de una afección nerviosa cabe distinguir: 1) la condición necesaria, sin la cual el estado no sobrevendría, y 2) los factores ocasionadores. Uno puede representarse del siguiente modo el nexo entre aquella y estos: Si la condición necesaria tiene injerencia suficiente, la afección se instala como necesaria consecuencia; si no tiene injerencia suficiente, el resultado de su influjo es primero una predisposición a esa afección, que deja de permanecer latente tan pronto como viene a sumarse una medida suficiente de uno de los factores de segundo orden. Por tanto, lo que a la etiología primera le falta para el efecto pleno, puede ser sustituido por una etiología de orden segundo; ahora bien, la etiología de orden segundo puede faltar, la de orden primero es indispensable.
Aplicado a nuestro caso, este esquema etiológico significa:
Un desgaste sexual puede provocar neurastenia por sí solo; toda vez que solo no alcance, habrá predispuesto al sistema nervioso a punto tal que una afección corporal, un afecto depresivo o un trabajo excesivo (influjos tóxicos) no se tolerarán entonces sin neurastenia. Pero sin desgaste sexual todos esos factores no serían capaces de producir neurastenia; producen fatiga normal, tristeza normal, debilidad corporal normal, pero en cualquier caso sólo aportan la prueba de cuánto «puede tolerar un hombre normal de estos influjos nocivos >>
Tratemos por separado la neurastenia de los hombres y de las mujeres.
La neurastenia de los hombres es adquirida en la pubertad y sale a la luz en la tercera década de vida. Su fuente es la masturbación, cuya frecuencia es absolutamente paralela a la frecuencia de la neurastenia de los hombres.
En el círculo de sus propios c onocidos, uno puede advertir que han escapado de la neurastenia las personas que experimentaron una temprana seducción por una mujer, al menos entre la población urbana. Toda vez que aquel influjo nocivo tiene un efecto prolongado e intenso, convierte al afectado en neurasténico sexual, que ha llegado a sufrir menoscabo en su potencia sexual; y a la intensidad de la causa corresponde la persistencia del estado durante toda la vida. Otra prueba del nexo causal reside en que el neurasténico sexual es siempre, al mismo tiempo, un neurasténico general.
Toda vez que el influjo nocivo no fue lo bastante intenso, tuvo, según el esquema antes expuesto, un efecto predisponente para producir neurastenia luego, si se suman los factores provocadores que no habrían podido producirla por sí solos. Trabajo mental – cerebrastenia; trabajo sexual normal – neurastenia espinal, etc.
En casos intermedios se genera la neurastenia de la juventud, que típicamente empieza y discurre con dispepsia, etc., y se termina después con el casamiento.
La segunda noxa, que corresponde a otra edad de los hombres, encuentra un sistema nervioso intacto o bien uno predispuesto a la neurastenia por la masturbación. La cuestión es saber si también en el primer caso puede desplegar influjos nocivos; probablemente sí. Manifiesto es su influjo en el segundo caso, en que reanima la neurastenia de la juventud y crea nuevos síntomas. Esta segunda noxa es el onanismus conjugalis, el coito incompleto a fin de prevenir la concepción. Para el hombre, todas las variedades de este parecen alinearse unas junto a otras, y la intensidad de su efecto difiere según la predisposición anterior; pero en verdad no difieren cualitativamente. Las personas con fuerte predisposición o los neurasténicos crónicos no toleran ya el coito normal, y más todavía se cobran su tributo, la intolerancia al condón, el coito extravaginal y el coitus interruptus.
La persona sana tolera todo esto mucho tiempo, pero tampoco lo soporta a la larga; pasado ese período se conduce como la persona predispuesta, y frente al onanista sólo tiene el privilegio de la mayor latencia, o en todo caso ha menester de las causas provocadoras. El coitus interruptus demuestra ser aquí la noxa principal; produce su efecto característico aun en personas no predispuestas.
La neurastenia de las mujeres: La muchacha es normalmente saludable, no neurasténica. Aun la señora joven lo es, a pesar de todos los traumas sexuales de esa época. En casos raros aparece neurastenia pura en señoras y en señoritas de edad, y entonces hay que considerarla una neurastenia generada espontáneamente, generada de la misma manera. Mucho más a menudo, la neurastenia de las señoras deriva de la del marido o es producida al mismo tiempo que esta. En tales casos se mezcla casi siempre con histeria, la neurosis mixta común de las señoras.
La neurosis mixta de las señoras nace de la neurastenia del marido en todos los casos, no raros, en que este, como neurasténico sexual, ha sufrido menoscabo en su potencia. La contaminación con histeria resulta directamente de la excitación retenida del acto. A menor potencia del marido, mayor predominio de la histeria en la mujer; así, el neurasténico sexual en verdad no vuelve a su esposa tanto neurasténica como histérica.
Esta neurosis nace junto con la neurastenia de los hombres a raíz de la segunda oleada de noxas sexuales, que para la mujer, a quien hemos supuesto saludable, posee una significatividad mucho mayor. Por eso en el primer decenio de la pubertad uno ve muchos más varones nerviosos, y en el segundo, muchas más mujeres. Aquí resulta de la nocividad de las medidas anticonceptivas. No es fácil establecer la serie de estos influjos nocivos; en general, nada se podría considerar del todo inocuo para la mujer, de suerte que ella, siendo la parte más afectada, ni siquiera en el caso más favorable (condón) escaparía a la neurastenia leve. Desde luego que mucho dependerá de las dos predisposiciones: 1) que ella ya fuera neurasténica antes del matrimonio, y 2) que en el período del libre comercio sexual la hayan vuelto bis tériconeurasténica.
II. La neurosis de angustia(200): Un cierto rebajamiento de la conciencia de sí, una expectativa pesimista, inclinación a unas representaciones penosas contrastantes, ), forman parte de toda neurastenia. Pero se plantea la cuestión de saber si el realce de este factor [la angustia] sin un particular desarrollo de los síntomas restantes debe separarse como «neurosis de angustia» en un sentido propio, en particular porque ello no es menos frecuente en la histeria que en la neurastenia.
La neurosis de angustia aparece en dos formas: estado permanente y ataque de angustia.
Ambas se combinan fácilmente, no hay ataque de angustia sin síntomas permanentes. El ataque de angustia es más propio de las formas conectadas con una histeria, vale dec ir, es más frecuente en mujeres, y los síntomas permanentes son más comunes entre varones neurasténicos.
Síntomas permanentes son: 1) angustia referida al cuerpo: hipocondría; 2) angustia referida a una operación corporal: agorafobia, claustrofobia, vértigo en altura, y 3) angustia referida a decisiones y memoria (o sea, representaciones que uno mismo se forma de una operación psíquica): Jolie du doute, compulsión de cavilar, etc. Hasta ahora no tengo motivo alguno para no considerar equivalentes entre sí estos síntomas. La cuestión es, nuevamente, saber hasta dónde este estado: 1) aparece en hereditarios sin mediar noxas sexuales; 2) se desencadena en hereditarios por una noxa sexual cualquiera; 3) se suma a la neurastenia habitual como un acrecentamiento de intensidad. Pero es incuestionablemente adquirida, y lo es por hombres y mujeres en el matrimonio, en el segundo período de influjos nocivos sexuales por obra del coitus interruptus. No creo que para ello haga falta la predisposición por una neurastenia anterior, a pesar de lo cual en caso de faltar la predisposición la latencia es mayor. El mismo esquema causal que en la neurastenia.
Los casos de neurosis de angustia fuera del matrimonio, más raros, se presentan en particular en hombres, se resuelven como congressus interruptus, dada una fuerte connivencia psíquica con mujeres por quienes se tiene miramiento (para que alcancen ellas la satisfacción}, y en esas circunstancias este procedimiento es para los hombres más nocivo que el coitus interruptus en el matrimonio, que a menudo es rectificado, por así decir, mediante coito normal fuera del hogar.
Como tercera forma de la neurosis de angustia me veo precisado a considerar la desazón periódica, ataque de angustia que puede durar desde una semana hasta algunos meses, y que casi siempre, a diferencia de la melancolía genuina, posee un anudamiento en apariencia acorde a la ratio con un trauma psíquico. Pero esta es sólo la causa provocadora. Además, esta desazón periódica se presenta sin la anestesia psíquica que es característica de la melancolía.
He podido reconducir a coitus interruptus una serie de tales casos; su comienzo era posterior, se situaba en el matrimonio, después del primer hijo. En un martirizador caso de hipocondría iniciada en la pubertad, pude comprobar un atentado en el octavo año, de vida. Expliqué otro caso infantil como una reacción histérica frente a un atentado masturbatorio. Yo no sé, entonces, si aquí existen efectivamente formas hereditarias sin causas sexuales, ni tampoco, por otra parte, si aquí es inculpable sólo el coitus interruptus, si en todos los casos se puede prescindir de una predisposición hereditaria.
Omitiré las neurosis ocupacionales porque en ellas se ha comprobado alteración de partes musculares, como he dicho.
Conclusiones
De lo antedicho resulta la total posibilidad de prevenir las neurosis, así como su total incurabilidad. La tarea del médico se desplaza por entero a la profilaxis.
La primera parte de esa tarea, la prevención de la nocividad sexual del primer período, coincide con la profilaxis de la sífilis y la gonorrea, pues son estas las noxas que amenazan a quien se sustrae de la masturbación. El único camino alternativo sería el libre comercio sexual entre la juventud masculina y muchachas de buena clase social, pero sólo se lo podría transitar si existieran medios inocuos para prevenir la concepción. De lo contrario, la alternativa es: onanismo, neurastenia del varón, histero-neurastenia de la mujer, obien lúes del varón, lúes de la siguiente generación, gonorrea del varón, gonorrea y esterilidad de la mujer.
Esta misma tarea, el gobierno inocuo sobre la concepción, nos plantea el trauma sexual del segundo período, puesto que el condón no proporciona una solución segura del problema, ni una aceptable para quienes ya son neurasténicos(203). En ausencia de esa solución, la sociedad parece destinada a caer víctima de las neurosis incurables que rebajan a un mínimo el goce de la vida, destruyen la relación conyugal y arruinan por herencia a la generación entera.
Los estratos populares más bajos, que desconocen el malthusianismo, vienen retrasados por el mismo camino, y como cosa natural pasarán a ser víctimas de la misma fatalidad.
Esto plantea al médico un problema cuya solución merece que empeñe todas sus fuerzas.