Nexo con otras neurosis

Restan todavía algunas puntualizaciones sobre los nexos de la neurosis de angustia con las otras neurosis, en el orden de su producción e íntimo parentesco. Los casos más puros de neurosis de angustia son casi siempre los más acusados. Se los encuentra en individuos jóvenes potentes, con una etiología unitaria y una duración no demasiado larga de la enfermedad. Más frecuente es, en verdad, la producción simultánea y común de síntomas de angustia junto con otros de neurastenia, histeria, representaciones obsesivas, melancolía. Si por esa contaminación clínica uno pretendiera abstenerse de reconocer a la neurosis de angustia como una unidad autónoma, para ser consecuente tendría que renunciar también a la separación, laboriosamente trazada, entre histeria y neurastenia, Para el análisis de las «neurosis mixtas» puedo sustentar esta importante tesis: Toda vez que se presenta una neurosis mixta, se puede demostrar tina contaminación entre varias etiologías específicas. Semejante multiplicidad de factores etiológicos, condicionantes de una neurosis mixta, puede producirse por mero azar, por ejemplo si un nuevo influjo nocivo agrega sus efectos a los de uno preexistente. Así, una señora que fue desde siempre histérica ingresa en cierto período de su matrimonio en el coitus reservatus y adquiere entonces, además de su histeria, una neurosis de angustia; un hombre que hasta cierto momento se había masturbado, y por eso contrajo neurastenia, se pone de novio, se excita con su prometida, y entonces se suma a la neurastenia una neurosis de angustia de reciente génesis. Pero en otros casos la pluralidad de factores etiológicos no es azarosa, sino que uno de ellos pone en vigencia al otro. Por ejemplo, una señora, cuyo marido practica el coitus reservatus sin miramiento por la satisfacción de ella, se ve constreñida a acabar mediante masturbación la excitación penosa que le queda luego de ese acto; y en lo sucesivo no muestra una neurosis de angustia pura, sino, además, síntomas de neurastenia. Otra señora, bajo idéntico influjo nocivo, tiene que luchar con unas imágenes lascivas de las que quiere defenderse, y así, en virtud del coitus interruptus adquirirá, junto a la neurosis de angustia, unas representaciones obsesivas, Una tercera, por último, a consecuencia del coitus interruptus perderá la inclinación hacia su marido, concebirá otra simpatía que mantendrá cuidadosamente en secreto, y a raíz de ello presentará una mezcla de neurosis de angustia y de histeria. En una tercera categoría de neurosis mixtas el nexo entre los síntomas es todavía más estrecho, pues la misma condición etiológica provocará, simultáneamente y con arreglo a ley, las dos neurosis. Por ejemplo, el esclarecimiento sexual repentino que hemos hallado en la angustia virginal producirá siempre, además [de neurosis de angustia], histeria; los casos frecuentísimos de abstinencia voluntaria se enlazan desde el comienzo con unas genuinas representaciones obsesivas; y me parece que el coitus interruptus de los varones nunca puede provocar una neurosis de angustia pura, sino siempre una mezcla de neurosis de angustia con neurastenia, etc. De estas elucidaciones se infiere que es preciso distinguir entre las condiciones etiológicas para la producción de las neurosis y los factores etiológicos específicos de ellas. Las primeras -p. ej., el coítus interruptus, la masturbación, la abstinencia-, son todavía multívocas y capaces de producir una cualquiera entre diferentes neurosis; sólo los factores etiológicos de aquellas abstraídos, como un aligeramiento inadecuado, una insuficiencia psíquica, una defensa con sustitución , poseen un nexo inequívoco y específico con la etiología de cada una de los grandes neurosis. En el orden de su esencia interna, la neurosis de angustia muestra las más interesantes concordancias y diferencias con las otras grandes neurosis, en particular la neurastenia y la histeria. Con la neurastenia comparte este carácter capital: que la fuente de excitación, la ocasión para la perturbación, reside en el ámbito somático y no, como en la histeria y la neurosis obsesiva, en el ámbito psíquico. Pero, por otra parte, se puede discernir cierta relación de oposición entre los síntomas de la neurastenia y los de la neurosis de angustia, que acaso se expresaría bajo estos títulos: «acumulación de excitación» « empobrecimiento de excitación». Esa relación de oposición no impide que ambas neurosis se mezclen entre sí, pero se revela en que las formas más extremas son en ambos casos también las más puras. Con la histeria, la neurosis de angustia muestra en primer término una serie de concordancias en la sintomatología, que aún esperan una apreciación más exacta. La aparición de los fenómenos como síntomas duraderos o en ataques, las parestesias agrupadas a modo de aura, las hiperestesias y puntos de opresión que hallamos en ciertos subrogados del ataque de angustia, en la disnea y en el ataque cardíaco, el acrecentamiento (por conversión) de dolores acaso justificados orgánicamente: estos y otros rasgos comunes permiten conjeturar que mucho de lo que se atribuye a la histeria debería incluirse con más derecho en la neurosis de angustia. Y si se considera el mecanismo de las dos neurosis, tal como hasta ahora hemos podido penetrarlo, se dilucidan unos puntos de vista que hacen aparecer a la neurosis de angustia directamente como el correspondiente somático de la histeria. Aquí como allí, acumulación de excitación (en lo cual quizá tenga su fundamento la ya descrita semejanza entre los síntomas); aquí como allí, una insuficiencia psíquica, a consecuencia de la cual se producen unos procesos somáticos anormales. Aquí como allí, en vez de un procesamiento psíquico interviene una desviación de la excitación hacia lo somático; la diferencia reside meramente en que la excitación en cuyo desplazamiento {descentramiento} se exterioriza la neurosis es puramente somática en la neurosis de angustia (la excitación sexual somática), mientras que en la histeria es psíquica (provocada por un conflicto). Por eso no puede asombrar que histeria y neurosis de angustia se combinen regularmente entre sí, como en el caso de la «angustia virginal» o en el de la «histeria sexual»; que la histeria tome simplemente prestados a la neurosis de angustia cierto número de síntomas, etc. Estos íntimos nexos entre la neurosis de angustia y la histeria nos proporcionan, además, un nuevo argumento para promover la separación de la neurosis de angustia respecto de la neurastenia; pues si uno rehusa hacer esto, tampoco podrá seguir sosteniendo el distingo entre neurastenia e histeria, tan trabajosamente logrado y tan indispensable para la teoría de las neurosis. Viena, diciembre de 1894 «Zur Krltlk der «Angstneurose»» Nota introductoria En el segundo número del Neurologisches Zentralblatt de Mendel correspondiente a 1895, publiqué un breve ensayo donde proponía separar de la neurastenia una serie de estados nerviosos y concederles autonomía bajo el nombre de «neurosis de angustia(130)». Me movía a ello una coincidencia constante entre caracteres clínicos y etiológicos, que tiene todos los títulos para decidir una división. En efecto, hallé -descubrimiento en el que E. Hecker se me había anticipado(131) que todos los síntomas neuróticos en cuestión se podían compendiar como pertenecientes a la expresión de la angustia, y, a partir de mis empeños por dilucidar la etiología de las neurosis, pude añadir que estas piezas del complejo «neurosis de angustia» permiten discernir unas condiciones etiológicas particulares, casi opuestas a las que rigen para la neurastenia. Mis experiencias me habían enseñado que, en la etiología de las neurosis (al menos de los casos adquiridos y las formas adquiribles), factores sexuales desempeñan un papel sobresaliente, descuidado en demasía, de suerte que una afirmación como «la etiología de las neurosis reside en la sexualidad», a pesar de toda su inevitable incorrección per excessum et defectum, se aproxima más a la verdad que las doctrinas hoy dominantes. Otra tesis a la que me esforzaba la experiencia era que las diversas noxas sexuales no aparecían indistintamente en la etiología de todas las neurosis, sino que existían unos lazos particulares e inequívocos entre ciertas noxas y ciertas neurosis. Yo tenía así derecho a suponer que había descubierto las causas específicas de las neurosis singulares. Luego procuré resumir en una fórmula breve la particularidad de las noxas sexuales constitutivas de la etiología de la neurosis de angustia, y arribé (apuntalándome en mi concepción del proceso sexual) a esta tesis: produce neurosis de angustia todo cuanto aparte de lo psíquico la tensión sexual somática, todo cuanto perturbe el procesamiento psíquico de ella. Y si uno se remonta a las constelaciones concretas dentro de las cuales este factor cobra vigencia, obtiene la aseveración de que una abstinencia [sexual] voluntaria o involuntaria, un comercio sexual con satisfacción insuficiente, el coitus interruptus, el desvío del interés psíquico respecto de la sexualidad, cte., son los factores etiológicos específicos de la por mí llamada «neurosis de angustia». Cuando preparaba la comunicación a que aquí me refiero para publicarla, en modo alguno me engañaba sobre su poder de convicción. En primer lugar, me decía que daba sólo una exposición sucinta, incompleta, y hasta de difícil inteligencia en ciertos pasajes, aunque quizá bastara para preparar la expectativa de los lectores. Es que apenas aducía yo ejemplos, y no mencionaba cifra alguna; ni siquiera rozaba la técnica para establecer la anamnesis, no preveía nada para aventar posibles malentendidos, no consideraba otras objeciones que las más obvias, y en cuanto a la doctrina misma, sólo ponía de relieve la tesis principal sin enunciar sus limitaciones. Así las cosas, cada quien podía formarse realmente su propia opinión sobre la fuerza probatoria de todo el enunciado. Pero también podía yo contar con otro obstáculo para la aquiescencia. Sé muy bien que con la «etiología sexual» de las neurosis no he producido nada nuevo; que en la bibliografía médica nunca faltaron corrientes subterráneas que dieran razón de estos hechos, y aun la medicina oficial de las academias tuvo noticia de ellos. Sólo que esta última hizo como si nada supiera; no dio empleo alguno a esa noticia, no extrajo de ella ninguna conclusión. Una conducta así no puede menos que tener un fundamento profundo; quizá sea una suerte de horror a examinar constelaciones sexuales, o una reacción frente a intentos de explicación más antiguos, que consideraba superados. Como quiera que fuese, no se podía menos que estar preparado para chocar con resistencias si se osaba volver digno de crédito para otros algo que habrían podido descubrir por sí mismos sin trabajo alguno. Dada esta situación, acaso habría sido más adecuado no responder a objeciones críticas antes que yo me manifestara más prolijamente sobre este complicado tema, y consiguiera hacerlo más inteligible. Pero no puedo contrariar los motivos que me llevan a impugnar sin demora una crítica reciente de mi doctrina sobre la neurosis de angustia. Y ello a causa de la persona del crítico, L. Löwenfeld, de Munich, el autor de Pathologie und Therapie der Neurasthenie und Hysterie {Patología y terapia de la neurastenia y la histeria}, cuyo juicio tiene títulos para pesar entre el público médico; y también por una concepción que el informe de Löwenfeld me endosa, consistente en un malentendido, y por otra razón además: desde el comienzo mismo querría combatir la impresión de que mi doctrina se puede refutar tan fácilmente, como de pasada, con las primeras objeciones que a uno le acuden. Con certera mirada, Löwenfeld descubre en esto lo esencial de mi trabajo: yo asevero que los síntomas de angustia tienen una etiología específica y unitaria de naturaleza sexual. Y si ello no se pudiera ¿comprobar como un hecho, desaparecería también el fundamento para separar de la neurastenia una neurosis de angustia autónoma. Resta, es verdad, una dificultad sobre la que yo llamé la atención, y es que los síntomas de angustia presentan unos nexos tan inequívocos con la histeria que, si se adoptara una decisión en el sentido de Löwenfeld, sufriría menoscabo la división entre histeria y neurastenia; pero he de considerar esta dificultad a raíz del recurso, que luego apreciaré, a la herencia como causa común de todas estas neurosis. Ahora bien, ¿en qué argumentos apoya Löwenfeld su veto a mi doctrina? 1. Yo he puesto de relieve que lo esencial para entender la neurosis de angustia es que en ella la angustia no admite una derivación psíquica, vale decir, el apronte angustiado que constituye el núcleo de la neurosis no es adquirible por un afecto de terror psíquicamente justificado, sea único o repetido. Por terror se generaría una histeria o una neurosis traumática, pero no una neurosis de angustia. Según se intelige con facilidad, esta negativa no es sino el correlato de mi tesis, de contenido positivo, según la cual la angustia de mi neurosis corresponde a una tensión sexual somática desviada de lo psíquico, que de lo contrario habría cobrado vigencia como libido. Ahora bien, en contra de esto Löwenfeld destaca que en cierto número de casos «unos estados de angustia aparecen inmediatamente, o poco tiempo después, de un choque psíquico (mero terror o accidentes acompañados de terror), y en algunos de esos casos existen circunstancias que vuelven asaz improbable la cooperación de influjos sexuales nocivos de la variedad indicada». Comunica, en breves trazos, un ejemplo particularmente probatorio, de una observación escogida entre muchas. En ese ejemplo se trata de una señora de treinta años, casada desde hace cuatro, con tara hereditaria, que un año atrás tuvo su primer parto difícil. Pocas semanas después de dar a luz se aterrorizó por un ataque de enfermedad de su marido, y en un estado de agitación emotiva empezó a correr en camisa en torno de la habitación fría. Quedó enferma desde entonces; al principio tenía estados de angustia y palpitaciones al atardecer, luego le sobrevinieron ataques de temblor convulsivo y, más adelante, fobias y fenómenos parecidos: el cuadro de una neurosis de angustia plenamente desarrollada. «En este caso -concluye Löwenfeld-, los estados de angustia son de manifiesta derivación psíquica, pues fueron producidos por un terror único». No dudo de que mi respetado crítico ha de poseer muchos casos parecidos, y yo mismo puedo proporcionarle una gran serie de ejemplos análogos. Quien no hubiera visto tales casos de estallido de la neurosis de angustia tras un choque psíquico, de frecuentísima ocurrencia, no tendría derecho a meter baza en el tema de la neurosis de angustia. Sólo quiero anotar que en la etiología de. esos casos no siempre ni necesariamente se comprueba un terror o una expectativa angustiada; cualquier otra emoción obra lo mismo. Si paso rápida revista a casos de mi recuerdo, se me ocurre un hombre de cuarenta y cinco años a quien el primer ataque de angustia (con colapso cardíaco) le sobrevino cuando lo anoticiaron de la muerte de su padre muy anciano; a partir de ese momento se le desarrolló una neurosis de angustia plena y típica, con agorafobia. Además, un joven que cayó bajo esta misma neurosis por la excitación que le producían las querellas entre su joven esposa y la madre de él, y a cada nuevo altercado doméstico se volv ía otra vez agorafóbico; un estudiante un poco bohemio que produjo sus primeros ataques de angustia mientras trabajaba duro para pasar sus exámenes, espoleado por el disfavor paterno; una señora sin hijos que enfermó a raíz de su angustia por la salud de una sobrinita, etc. O sea que no hay la menor duda en cuanto al hecho mismo que Löwenfeld aduce contra mí. Pero sí en cuanto a su interpretación. Cabe preguntar: ¿de ahí uno debe pasar sin más al «post hoc, ergo propter hoc», ahorrándose todo procesamiento crítico del material? Es que uno conoce hartos ejemplos en que la última causa desencadenante no pudo acreditarse ante el análisis crítico como causa efficiens. ¡Piénsese, por ejemplo, en la relación entre trauma y gota! Probablemente aquí, en el caso de la provocación de un ataque de gota en el miembro afectado por el trauma, el papel de este sea el mismo que es lícito atribuirle en lo. etiología de la tabes y de la parálisis; sólo que, en el ejemplo de la gota, a cualquiera le parecerá absurdo que el trauma «cause» la gota en vez de provocarla. Por eso uno debe ser precavido cuando se topa con factores etiológicos de esta clase -banales, los llamaría yo- en la etiología de los más diversos estados patológicos. Una emoción, un terror, es también un factor banal así. ¡Qué no puede provocar el terror: corea, apoplejía, paralysis agitans, lo mismo que una neurosis de angustia! Es cierto que no puedo prolongar el argumento y sostener que, debido a esta ubicuidad, las causas banales no llenan nuestros requisitos, y por eso tienen que existir además unas causas específicas. Ello implicaría presuponer cierta la tesis que quiero probar. Pero sí me está permitido razonar corno sigue: Si en la etiología de todos o casi todos los casos de neurosis de angustia se puede comprobar la misma causa específica, no tiene por qué desbaratar nuestra concepción que el estallido de la enfermedad sólo se produzca tras la injerencia de uno u otro de los factores banales, como lo sería una emoción. Pues bien, eso era lo que sucedía en mis casos de neurosis de angustia. El hombre que (enigmáticamente) cayó enfermo al ser anoticiado de la muerte de su padre (introduzco esa glosa entre paréntesis porque la muerte no era inesperada ni sobrevino en circunstancias inhabituales, conmovedoras); ese hombre, digo, hacía once años que vivía en coitus interruptus con su esposa, a quien él procuraba satisfacer la mayoría de las veces; el joven que no toleraba las disputas entre su mujer y su madre había practicado desde el comienzo con su esposa el retiro para ahorrarse cargar con una descendencia; el estudiante que por exceso de trabajo contrajo una neurosis de angustia, en lugar de la cerebrastenia que sería de esperar, mantenía desde hacía tres años una relación con una muchacha a quien tenía prohibido preñar; la señora sin hijos que cayó enferma de neurosis de angustia por la salud de su sobrina estaba casada con un hombre impotente y nunca había sido satisfecha sexualmente, etc. No todos estos casos presentan la misma claridad ni poseen el mismo poder probatorio para mi tesis; pero si los clasifico junto con el muy considerable número de aquellos cuya etiología no muestra otra cosa que el factor específico, se articulan sin contradicción dentro de la doctrina por mí formulada y permiten ensanchar nuestro entendimiento etiológico más allá de las fronteras hasta ahora existentes. Si alguien quiere demostrarme que en la precedente consideración yo he pospuesto indebidamente la significatividad de los factores etiológicos banales, deberá oponerme observaciones en que mi factor específico esté ausente, vale decir, unos casos de génesis de neurosis de angustia tras un choque psíquico, dada una vita sexualis normal (en líneas generales) . Pues bien; júzguese sí el caso de Löwenfeld cumple esa condición. Es manifiesto que mi respetado oponente no tenía en claro ese requisito; de lo contrario no nos habría dejado tan a oscuras sobre la vita sexualis de su paciente. Omitiré que el caso de esa dama de treinta años se complica evidentemente con una histeria, de cuya eventual derivación psíquica en modo alguno dudaré; desde luego, concederé, sin objeción, la neurosis de angustia junto a esa histeria. Pero antes que yo utilice un caso en favor o en contra de la doctrina sobre la etiología sexual de las neurosis, tengo que haber estudiado la conducta sexual de la paciente más a fondo de lo que Löw enfeld lo hace aquí. No me conformaría con inferir que, como la dama sufrió su choque psíquico poco tiempo después de un parto, el coitus interruptus no pudo haber desempeñado papel alguno en el último año y por tanto faltan aquí noxas sexuales. Conozco casos de neurosis de angustia a pesar de embarazos repetidos año tras año, porque (increíblemente) todo comercio se suspendió desde el coito fecundador, de suerte que la señora llena de hijos sufría privación todos los años. Ningún médico desconoce que ciertas mujeres conciben de maridos muy poco potentes, incapaces de procurarles satisfacción; y, por último (cosa con la que deberían contar sobre todo los sostenedores de la etiología hereditaria), hay bastantes mujeres aquejadas de una neurosis de angustia congénita, o sea que traen por herencia, o desarrollan sin perturbación exterior demostrable, una vita sexualis como la que de ordinario sólo se adquiere por coitus interruptus y noxas semejantes. En algunas de estas mujeres se puede pesquisar una afección histérica contraída en su juventud; en lo sucesivo la vita sexualis quedó perturbada, y permanentemente desviada de lo psíquico la tensión sexual. Mujeres con esta sexualidad son incapaces de una satisfacción real, aun mediante coito normal, y desarrollan neurosis de angustia ya sea de manera espontánea o tras la aparición de otros factores eficientes. ¿Qué habrá habido de todo esto en el caso de Löwenfeld? No lo sé, pero, repito, este caso sólo sería probatorio contra mí si la dama que responde con una neurosis de angustia a un terror único gozó antes de una vita sexualis normal. No podremos emprender investigaciones etiológicas desde la anamnesis si la aceptamos tal como el enfermo la proporciona o nos conformamos con lo que quiera revelarnos, Si los especialistas en sífilis dependieran todavía de la declaración del paciente para reconducir al comercio sexual una infección inicial de los genitales, podrían atribuir a un enfriamiento un número grandísimo de chancros en individuos supuestamente vírgenes, y los ginecólogos no hallarían difícil confirmar el milagro de la partenogénesis en sus clientes solteras. Espero que se comprenda alguna vez que también los neuropatólogos tienen derecho a partir de prejuicios etiológicos semejantes para establecer la anamnesis de las grandes neurosis.