Nota Introductoria:
Aparentemente, no ha habido reimpresiones de este trabajo en alemán. Cabe suponer que el propósito era iniciar con él una serie -que no tuvo continuación-, ya que le fue agregado este subtítulo: «Beiträge zur Kasuistik der Hysterie, I» ( « Contribuciones a la casuística de la histeria, I»}.
El 15 de octubre de 1886, unos seis meses después de su regreso de París, Freud leyó ante la GeselIschaft der Arzte (Sociedad de Medicina) una monografía que tenía por título «Über mántiliche Hysterie» {«Sobre la histeria en el hombre»}. El manuscrito no se ha conservado, aunque aparecieron reseñas en revistas médicas vienesas (p. ej., en Wien. med. Wochenschr., 36, nº 43, pág. 1444-6, 23 de octubre de 1886). Jones ofrece, asimismo, un breve resumen (1953, pág. 252). El propio Freud hace referencia a este episodio en su Presentación autobiográfica (1925d), AE, 20, pág. 15. Su ponencia no tuvo buena acogida, y Meynert lo desafió a presentar ante la Sociedad un caso de histeria masculina. Tuvo cierta dificultad para encontrarlo, ya que los médicos jefes de departamento del Hospital General se negaron a que utilizara los casos que estaban bajo su jurisdicción. Finalmente, con ayuda de un joven laring6logo, halló un paciente apropiado fuera del hospital y expuso el caso ante la Sociedad el 26 de noviembre de 1886. La demostración estuvo a cargo de Freud y de su amigo el cirujano oftalmólogo Königstein, quien había sometido a examen los síntomas oculares del paciente. El trabajo de este último fue publicado en Wochenschrift una semana después que el de Freud (en el número correspondiente al 11 de diciembre, pág. 1674-6). Según relata Freud, este trabajo suyo fue mejor recibido que su anterior monografía, pero no se le prestó mayor atención,
Como se verá, la mayor parte del artículo está dedicada a los fenómenos físicos de la histeria, siguiendo los lineamientos característicos de la postura de Charcot frente a este mal. Hay sólo unos pocos indicios del interés de Freud por los factores psicológicos.
James Strachey.
Señores: Cuando el 15 de octubre de este año tuve el honor de ocupar la atención de ustedes para darles un breve informe sobre los más recientes trabajos de Charcot en el campo de la histeria masculina, mi respetado maestro, el consejero áulico profesor Meynert, me invitó a presentar ante esta Sociedad casos donde se observaran en manifestación aguda los signos somáticos de la histeria, los «estigmas histéricos», mediante los cuales Charcot caracteriza esta neurosis. Hoy respondo a aquella invitación -es cierto que de una manera insatisfactoria, hasta donde me lo permite el material de enfermos al que tengo acceso- mostrándoles un hombre histérico que ofrece el síntoma de la hemianestesia en un grado casi máximo. Sólo quiero puntualizar, antes de empezar la demostración, que en modo alguno creo mostrarles un caso raro y singular. Antes bien, lo considero de muy común y frecuente ocurrencia, aunque a menudo se lo pueda pasar por alto.
Debo este enfermo a la amistosa solicitud del doctor Von Beregszászy, quien lo envió a mi consultorio para confirmar el diagnóstico por él establecido. La persona a quien ustedes ven aquí es un cincelador de 29 años, August P.; un hombre inteligente, que de buen grado se ha prestado a mis indagaciones con la esperanza de un pronto restablecimiento.
Permítanme comunicarles primero su historia familiar y su biografía. El padre del enfermo murió a la edad de 48 años a causa de la enfermedad de Bright; era maestro bodeguero, gran bebedor y de carácter colérico. La madre murió de tuberculosis a la edad de 46 años; al parecer, en años anteriores había sufrido mucho de dolores de cabeza. El enfermo no sabe informar nada sobre ataques de convulsiones, cte. De esta pareja nacieron seis hijos, el primero de los cuales llevó una vida disipada y murió por una afección encefálica luética. El segundo hijo tiene un interés particular para nosotros; desempeña un papel en la etiología de la afección de su hermano, y él mismo parece ser histérico. En efecto, ha referido a nuestro enfermo que sufrió de convulsiones; y, por un extraño azar, me encontré hoy con un colega de Berlín que trató a ese hermano en aquella ciudad en el curso de una enfermedad y le diagnosticó una histeria, confirmada también en el hospital de allí. El tercer hijo es desertor del servicio militar, y desde entonces se desconoce su paradero; el cuarto y el quinto murieron a tierna edad, y el último es nuestro enfermo.
Nuestro enfermo tuvo en su niñez un desarrollo normal, nunca sufrió de espasmos y pasó por las enfermedades ordinarias de la infancia. A los ocho años le aconteció la desgracia de ser atropellado por la calle, sufrió ruptura del tímpano derecho con perturbación permanente de la audición en el oído de ese lado, y cayó presa de una enfermedad que duró varios meses, durante la cual padeció de frecuentes ataques, cuya naturaleza hoy no se puede averiguar. Esos ataques persistieron cerca de dos años. De aquel accidente data una leve torpeza mental que el enfermo dice haber notado en su progreso escolar, y una tendencia a sensaciones de vértigo toda vez que por cualquier causa se sentía mal. Se graduó luego en la escuela normal, tras la muerte de sus padres entró como aprendiz en el taller de un cincelador, y habla mucho en favor de su carácter que permaneciera como oficial diez años en casa del mismo maestro. Se describe a sí mismo como un hombre cuyos pensamientos están dirigidos única y exclusivamente a perfeccionarse en su arte; para este fin, ha leído y dibujado mucho, absteniéndose de todo trato social así como de toda diversión. Parece que reflexionaba mucho sobre sí mismo y su ambición, y estando en eso a menudo caía en un estado de irritación con fuga de ideas, que le hacían temer por su salud mental; su sueño era a menudo intranquilo, y su modo de vida sedentario le provocaba unas digestiones lentas. Padeció de palpitaciones unos nueve años, pero por lo demás fue sano y nunca estuvo disminuido para trabajar.
Su presente afección data de tres años. Por aquel tiempo se peleó con su hermano calavera, quien rehusó devolverle una suma que él le había prestado; el hermano lo amenazó con acuchillarlo, y se le abalanzó con el arma. Tras esto el enfermo cayó en una angustia indecible, sintió un zumbido en la cabeza como si le fuera a estallar, se precipitó hacia su casa sin que pueda acordarse cómo llegó a ella, y cayó al suelo sin conciencia ante el umbral de su puerta. Después le contaron que durante dos horas había tenido los más violentos espasmos, y en medio del ataque hablaba de la escena con su hermano. Cuando despertó, se sintió muy cansado. Las seis semanas siguientes tuvo fuertes dolores de cabeza del lado izquierdo, y presión intracraneana; le parecía tener alterada la sensibilidad en la mitad izquierda de su cuerpo, y sus ojos se fatigaban rápido en el trabajo, que enseguida retomó. Con algunas variaciones, su estado persistió durante tres años, hasta que una nueva emoción le produjo un empeoramiento, hace de esto siete semanas. El enfermo fue acusado de hurto por una mujer, le sobrevinieron fuertes palpitaciones, estuvo tan deprimido durante unos catorce días que pensó en suicidarse, y al mismo tiempo le sobrevino un temblor violento en las extremidades del lado izquierdo; sintió la mitad izquierda de la cabeza como tocada por un rayo; sus ojos se debilitaron mucho y a menudo veía todo gris; turbaban su dormir terroríficas apariciones y sueños en que creía caerse de una gran altura; le aparecieron dolores en el cuello y la ¡jada del lado izquierdo, en el sacro y en otros lugares; con frecuencia tenía el estómago «como hinchado», y se veía precisado a suspender su trabajo. De una semana atrás data un nuevo empeoramiento de todos esos síntomas. Sufre además de fuertes dolores en la rodilla y la planta del pie del lado izquierdo cuando camina un rato, siente una peculiar sensación en la garganta, como si tuviera la lengua trabada, a menudo tiene música en los oídos, etc. Su memoria es débil para las vivencias correspondientes al período de su enfermedad, y buena para sucesos anteriores. En estos tres años, los ataques de convulsiones se le repitieron de seis a nueve veces; la mayoría, empero, fueron muy leves, sólo un ataque nocturno en agosto pasado estuvo acompañado por «sacudones» más fuertes.
Consideren ahora al enfermo, algo pálido, de mediano desarrollo. La indagación de los órganos internos no comprueba nada patológico, salvo unos ruidos cardíacos amortiguados. Si presiono sobre los puntos de salida de los nervios supraorbital, infraorbital y mental del lado izquierdo, el enfermo da vuelta la cabeza con una expresión de dolor violento. Parece haber, pues, una alteración neurálgica en el trigémino izquierdo. También la bóveda craneana en su mitad izquierda es muy sensible a la percusión. En cambio, la piel de la mitad izquierda de la cabeza no se comporta como uno esperaría: es totalmente insensible a estímulos de cualquier índole; puedo pinchar, pellizcar, retorcer entre mis dedos el lóbulo de la oreja, sin que el enfermo sienta siquiera el contacto. Por tanto, existe aquí un alto grado de anestesia. Pero esto no sólo es válido para la piel; también para las mucosas, como se los muestro en los labios y la lengua del enfermo. Sí introduzco un rollito de papel en el conducto auditivo externo y luego por el orificio nasal izquierdo, no provocará ninguna clase de reacción. Repito el experimento del lado derecho y compruebo una sensibilidad normal en el enfermo. Como corresponde a la anestesia, también los reflejos sensibles están cancelados o disminuidos. Así, puedo introducir el dedo y tocar el fondo de la garganta del lado izquierdo sin que sobrevenga ahogo; sólo si alcanzo la epiglotis del lado derecho se genera una reacción. Sí se toca la conjunctiva palpebrarum y bulbi izquierda, casi no se produce el cierre de los párpados; en cambio, subsiste el reflejo de la córnea, pero muy debilitado. Por otra parte, los reflejos de la conjuntiva y la córnea están disminuidos también en el ojo derecho, sólo que en grado menor; y ya por este comportamiento de los reflejos puedo concluir que las perturbaciones de la visión no están limitadas a un solo ojo -el izquierdo-. De hecho, cuando lo examiné por primera vez, el enfermo presentaba en ambos ojos la peculiar polyopia monocularis de los histéricos, y perturbaciones del sentido del color. Con el ojo derecho discernía todos los colores salvo el violeta, que decía ser gris; con el izquierdo, sólo un rojo y un amarillo claros, en tanto que a los otros colores los consideraba grises, si eran claros, y negros, si oscuros. El doctor Königstein tuvo la amabilidad de someter los ojos del enfermo a detenido examen, y él mismo informará luego sobre lo que ha descubierto.
Me referiré ahora a los otros órganos de los sentidos. Tanto el olfato como el gusto se han perdido por completo del lado izquierdo. Sólo la audición ha permanecido a salvo de la hemianestesia cerebral. Como ustedes recordarán, el oído derecho quedó gravemente dañado en su capacidad de operación desde un accidente que el enfermo sufrió a la edad de ocho años; el oído del lado izquierdo es el mejor; según la amable comunicación que me ha hecho el profesor Gruber, una afección material visible en el tímpano explica la disminución de la audición.
Pasemos ahora a indagar el tronco y las extremidades. También aquí hallamos, empezando por el brazo izquierdo, una anestesia absoluta. Como ustedes ven, puedo atravesar con una fina aguja cualquier pliegue de la piel sin que el enfermo reaccione, Las partes profundas -músculos, tendones, articulaciones-, deben de tener, por fuerza, asimismo, esa extrema insensibilidad, pues puedo retorcer la muñeca, estirar los tendones, sin provocar en el enfermo ninguna sensación. A esta anestesia de las partes profundas se debe que el enfermo, con los ojos vendados, no tenga noción sobre la situación de su brazo izquierdo en el espacio, ni de movimientos que yo imprima a ese miembro. Le vendo los ojos, y le pregunto qué he hecho con su brazo izquierdo. No lo sabe. Lo invito a tomarse con la mano derecha su pulgar, codo y hombro del lado izquierdo. Tienta en el aire, acaso toma la mano que yo le ofrezco en lugar de la suya, y luego confiesa no saber de quién es la mano que apresó.
No puede menos que revestir particular interés averiguar si el enfermo es capaz de hallar las partes de la mitad izquierda de su rostro. Se creería que no habría de resultarle difícil, puesto que la mitad izquierda del rostro está, por así decir, fuertemente pegada a la mitad intacta. Pero el experimento muestra lo contrarío. El enfermo yerta su ojo, lóbulo, etc., izquierdos; y aun parece errar más tocándose con la mano derecha las partes anestésicas de su rostro, que si palpara una parte de un cuerpo ajeno. Y ello no se debe a alguna perturbación de la mano derecha, utilizada por él para palpar, pues ustedes ven cuán segura y rápidamente se toca los puntos que yo le indico de la mitad derecha de su rostro.
La misma anestesia se presenta en el tronco y en la pierna izquierda. Ahí comprobamos que la insensibilidad llega hasta la línea media, o la sobrepasa un poco.
De particular interés me parece el análisis de las perturbaciones motrices que el enfermo muestra en sus miembros anestésicos. Creo que se deben única y exclusivamente a la anestesia. No hay parálisis alguna, por ejemplo en el brazo izquierdo. Un brazo paralizado pende dormido o bien unas contracturas lo mantienen en posiciones fijas. Nada de eso ocurre aquí. Si vendo los ojos al enfermo, el brazo izquierdo guarda la postura que antes había adoptado. Las perturbaciones de la motilidad son variables y dependen de diversas circunstancias. A primera vista, aquellos de ustedes que observaron cómo el enfermo se desvestía con ambas manos, cómo se tapaba su orificio nasal izquierdo con los dedos de la mano izquierda, no habrán recibido la impresión de una perturbación motriz grave. Si se mira mejor, se descubrirá que el brazo izquierdo, y en particular los dedos, se mueven con alguna lentitud y torpeza, como tiesos y con un ligero temblor; no obstante, el enfermo ejecuta cualquier movimiento, aun el más complejo, toda vez que su atención esté desviada del órgano de la motilidad y sólo se dirija a la meta del movimiento (1). Muy otro es el resultado si le ordeno ejecutar con su brazo izquierdo movimientos separados, sin meta ulterior; por ejemplo, doblar el brazo por la articulación del codo mientras sigue el movimiento con sus ojos. Entonces el brazo izquierdo se muestra mucho más inhibido que antes, el movimiento se efectúa con suma lentitud, de manera incompleta, por etapas, como si fuera preciso vencer una gran resistencia, y con fuerte temblor. Bajo estas circunstancias, los movimientos de los dedos son extraordinariamente débiles. Por último, una tercera y más intensa variedad de perturbación motriz aparece cuando el enfermo debe ejecutar movimientos separados con los ojos cerrados. Es verdad que aun así se obtiene algo con el miembro absolutamente anestésico; bien echan de ver ustedes que la inervación motriz es independiente de las noticias sensibles que normalmente llegan de un miembro por mover; este movimiento, empero, es mínimo, no está dirigido a un segmento particular, y el enfermo no puede comandar su sentido. Pero no crean que esta última variedad de perturbación motriz es una consecuencia necesaria de la anestesia; aquí, justamente, se muestran vastas diferencias individuales. En la Salpétriére hemos observado enfermos anestésicos que con los ojos cerrados conservaban un dominio mucho mayor sobre el miembro perdido para la conciencia. (2)
La atención desviada y el mirar ejercen idéntico influjo sobre la pierna izquierda. Hoy el enfermo caminó por la calle a mi lado, con paso rápido, durante una hora, sin mirar sus pies al andar, y sólo pude notar que asentaba la pierna izquierda un poco hacia afuera y deslizándola, y a menudo arrastraba el pie por el piso (3). Pero si le ordeno caminar, se ve obligado a seguir con los ojos cada movimiento de la pierna anestésica, esta se muestra lenta e insegura, y se fatiga muy pronto. Por último, con los ojos cerrados camina con total inseguridad, se desliza hacia adelante con ambos pies pegados al suelo, como lo haría alguno de nosotros en la oscuridad no conociendo el terreno. También le resulta muy difícil mantenerse parado sobre la pierna izquierda; si en esta postura cierra los ojos, se cae en el acto.
Describiré, además, el comportamiento de los reflejos. Estos son en general más vivos que lo normal, y por otra parte están poco coordinados entre sí. Los reflejos del tríceps y flexionarios son marcadamente más vivos en la extremidad derecha, no anestésica; el reflejo patelar parece más acusado del lado izquierdo, en tanto que el reflejo del tendón de Aquiles es igual en ambos lados. También es posible producir una muy leve respuesta patelar, más nítida en el pie derecho. Faltan los reflejos cremastéricos; en cambio, son vivos los abdominales, enormemente acrecentado el del lado izquierdo, de suerte que el más ligero roce sobre un lugar de la piel del vientre provoca una contracción máxima del rectus abdominis izquierdo.
Como corresponde al cuadro de una hemianestesia histérica, nuestro enfermo muestra también lugares dolorosos, sea espontáneamente o a la presión, en partes de su cuerpo que de ordinario son insensibles -las llamadas «zonas histerógenas» (4) si bien en este caso no presentan un nexo acusado con la provocación de los ataques. Así, el nervio trigémino, cuyas ramas terminales (como antes lo he mostrado) son sensibles a la presión, es la sede de una de estas zonas histerógenas; además, una zona estrecha en la fosa cervical media izquierda, una banda más amplia en la pared izquierda del tórax (donde la piel conserva sensibilidad), la porción lumbar de la columna vertebral y la parte media del hueso sacro (la piel sobre la primera es igualmente sensible); por último, el cordón espermático izquierdo es muy sensible al dolor, y esta zona se continúa, siguiendo la trayectoria del cordón espermático, dentro de la cavidad abdominal, hasta el lugar que en las mujeres tan a menudo es la sede de las «ovaralgias».
Tengo que agregar aún dos puntualizaciones sobre las desviaciones de nuestro caso respecto del cuadro típico de la hemianestesia histérica. La primera es que tampoco la mitad derecha del cuerpo del enfermo está a salvo de anestesias que, empero, no son de alto grado y parecen afectar meramente a la piel. Así, hay una zona de disminuida sensibilidad al dolor (y a la temperatura) sobre el hombro derecho, y otra pasa como una franja en torno del extremo periférico del antebrazo; la pierna derecha es hipoestésica en el lado externo del muslo y en la parte posterior de la pantorrilla.
Una segunda puntualización es que la hemianestesia muestra en nuestro enfermo, muy nítidamente, un carácter lábil. Así, en un examen de sensibilidad eléctrica, volví sensible, contra mi propósito, una parte de la piel sobre el codo izquierdo; y en repetidos exámenes conseguí extender las zonas dolorosas al tronco, y hacer variar la intensidad de las perturbaciones en el sentido de la vista. En esta labilidad de la perturbación sensible baso mi esperanza de devolver al enfermo en breve tiempo su sensibilidad normal.
Notas:
1- [Véase, en este sentido, una nota del «Apéndice C» al «Proyecto de psicología» (1950a)]
2- Cf. Charcot, 1886. [Alude a un caso del que se informa en la Lección XXII del volumen de Charcot (1887) que Freud acababa de traducir; véase, en particular, la pág. 295 de la versión alemana (Freud, 18861).]
3- [Esta característica es objeto de una nota de Freud en su trabajo en francés sobre las parálisis orgánicas e histéricas (1893c)]
4- [Esto se explicita en el artículo «Histeria» (1888b)]