Parte teórica. (Breuer)

En la «Comunicación preliminar» introductoria a estos Estudios hemos expuesto los puntos de vista a que nos han llevado nuestras observaciones, y me creo autorizado a seguir sustentándolos en lo esencial. Sin embargo, la «Comunicación preliminar» es tan breve y sucinta que nuestras opiniones, en su mayor parte, sólo se pudieron indicar. Permítasenos, pues, exponerlas en detalle ahora que los historiales clínicos han aportado pruebas en su favor.

Desde luego, tampoco aquí puede ni debe ser abordado «el todo de la histeria», pero sí es preciso someter a un debate más profundo, más nítido y también más limitante, los puntos que en la «Comunicación preliminar» no se fundaron ni se destacaron suficientemente.

En estas elucidaciones se hablará muy poco del encéfalo, y nada sobre las moléculas. Los procesos psíquicos deben tratarse en el lenguaje de la psicología, y en verdad no podría ser de otro modo. Si en vez de «representación » dijéramos «excitación cortical», esta última expresión sólo tendría un sentido para nosotros si con ese ropaje discerniéramos lo archiconsabido, y tácitamente le restituyéramos «representación». En efecto, mientras que las representaciones son de continuo asunto de nuestra experiencia y nos resultan consabidas en todos sus matices, «excitación cortical» es para nosotros más bien un postulado, un asunto de discernimiento futuro y esperado. Aquella sustitución de los términos parece una inútil mascarada.

Admítase por ello el uso casi exclusivo de una terminología psicológica.

Hay algo más que me lleva a pedir de antemano la benevolencia del lector. Cuando una ciencia avanza con rapidez, ideas formuladas por individuos se vuelven pronto patrimonio común. Nadie que exponga hoy sus opiniones sobre la histeria y sus bases psíquicas podrá evitar el enunciar y repetir multitud de ideas de otros, ideas que del patrimonio individual acaban por pasar al común. Y apenas es posible comprobar, para cada una de ellas, quién la formuló primero, y hasta se corre el riesgo de considerar producto propio lo ya dicho por otros. Deberá disimularse, pues, que aquí se hagan pocas citas y no se distinga con precisión entre lo propio y lo ajeno. Originalidad es el último de los reclamos que debe hacerse a lo que se expondrá en las páginas que siguen.

¿Son ideógenos todos los fenómenos histéricos?

En la «Comunicación preliminar» hablamos sobre el mecanismo psíquico de «fenómenos histéricos», no de «la histeria», pues no pretendemos validez irrestricta para nuestra tesis respecto de ella ni de la teoría psíquica de los síntomas histéricos. No creemos que todos los fenómenos de la histeria se produzcan de la manera por nosotros expuesta, ni que todos sean ideógenos, es decir, condicionados por representaciones. En esto diferimos de Moebius (1888, reimpreso en 1894), quien propuso esta definición: «Histéricos son todos aquellos fenómenos patológicos causados por representaciones». Luego este aserto se elucidó del siguiente modo: sólo una parte de los fenómenos patológicos corresponde al contenido de las representaciones causantes, a saber, los producidos por autosugestión y sugestión por extraños; por ejemplo, cuando la representación de no poder mover el brazo condiciona una parálisis de este. Otra parte de los fenómenos histéricos estarían, sí, causados por representaciones, pero no se les corresponderían en su contenido; por ejemplo, cuando en una de nuestras observaciones la parálisis del brazo es producida por la visión de unos objetos semejantes a serpientes.

Moebius no pretende postular con esta definición un cambio en la nomenclatura, de suerte que en lo sucesivo sólo se llamaran histéricos los fenómenos patológicos ideógenos, condicionados por representaciones; lo que sostiene es que todos los fenómenos patológicos histéricos son ideógenos. «Puesto que con harta frecuencia unas representaciones son causa de los fenómenos histéricos, creemos que lo son siempre». Llama a esto un razonamiento por analogía; yo preferiría calificarlo de generalización, cuya legitimidad es necesario someter primero a examen.

Antes de cualquier debate es preciso, evidentemente, consignar lo que uno entiende por histeria. La considero un cuadro clínico hallado por vía empírica y surgido de la observación, tal y como lo es la tisis pulmonar. Tales cuadros clínicos obtenidos por vía empírica son elucidados, profundizados, explicados por el progreso de nuestro conocimiento; mas no pueden ni deben ser por ello suprimidos. La investigación etiológica ha mostrado que los diversos procesos parciales de la tisis pulmonar están condicionados por diversas causas patógenas; el tubérculo es debido al bacilo de Koch, y la desintegración de tejidos, la formación de cavidades y la fiebre séptica, a otros microbios. A pesar de ello la tisis pulmonar sigue siendo una unidad clínica, y sería incorrecto desagregarla adscribiéndole sólo las alteraciones de tejidos «específicamente tuberculosas», condicionadas por el bacilo de Koch, y separando de ellas todas las otras. – De igual modo, es preciso conservar la unidad clínica de la histeria aunque hubiera de resultar que sus fenómenos están condicionados por causas diferentes, a saber, unos por un mecanismo psíquico, pudiendo los otros producirse sin mediar este.

Ahora bien, yo estoy convencido de que es realmente eso lo que ocurre. Sólo una parte de los fenómenos histéricos es ideógena, y el supuesto de la definición de Moebius divide en dos mitades la unidad clínica de la histeria, y aun la unidad de un mismo síntoma en un mismo enfermo.

He aquí un razonamiento por analogía en un todo similar al de Moebius: «Puesto que harto a menudo representaciones y percepciones provocan la erección, suponemos que ellas solas lo hacen siempre e incluso que los estímulos periféricos tienen que pasar primero por el rodeo de la psique antes de desencadenar aquel proceso vasomotor». Sabemos que eso es erróneo, y sin embargo en la base de ese razonamiento hay tantos hechos como en la del enunciado de Moebius respecto de la histeria. Por analogía con gran número de procesos fisiológicos, como la secreción lacrimal y de saliva, alteraciones en la acción del corazón, etc., cabe suponer posible y probable que el mismo proceso pueda ser desencadenado tanto por representaciones como por estímulos periféricos u otros, no psíquicos. Si se afirma lo contrario se lo debe probar, y lejos se está de ello. Por otra parte, parece seguro que muchos de los fenómenos llamados histéricos no son causados por representaciones solamente.

Consideremos un caso ordinario. Una mujer, frente a cada afecto, contrae un eritema en cuello, pecho y rostro, primero en forma de manchas y luego confluyente. Está condicionado por representaciones y es, por tanto, según Moebius, un fenómeno histérico. Ahora bien, ese mismo eritema le sobreviene, aunque menos extendido, por estimulación de la piel, por contacto, etc. Este último no sería histérico. De tal suerte, un fenómeno que con toda seguridad es unitario pertenecería a la histeria unas veces y otras no. Y por cierto se puede dudar de que este fenómeno, el eretismo de los vasomotores, deba considerarse específicamente histérico, o más bien incluirse en el mero «nerviosismo». Pero según Moebius habría que llevar a cabo esa desagregación de un fenómeno unitario y llamar histérico sólo al eritema de condicionamiento afectivo.

Lo mismo sucede con las algias histéricas, tan importantes en la práctica. Sin duda que muchas veces están condicionadas directamente por representaciones; son «alucinaciones de dolor». Si las indagamos con más precisión, se demuestra que para su génesis no basta una gran vivacidad de la representación, sino que es necesario un particular estado anormal del aparato que siente y conduce el dolor, como en la génesis del eritema afectivo la excitabilidad anormal de los vasomotores. La expresión «alucinación de dolor» designa por cierto la naturaleza de esta neuralgia de la manera más acertada, pero nos fuerza también a trasferirle los puntos de vista que nos hemos formado respecto de la alucinación en general. Examinar esta a fondo estaría fuera de lugar aquí. Me declaro partidario de la opinión de que la «representación», la imagen mnémica sola, sin excitación del aparato perceptivo, nunca alcanza el carácter de existencia objetiva, constitutivo de la alucinación, ni siquiera cuando esa imagen posee su vividez e intensidad máximas.

Si esto ya es válido para las alucinaciones sensoriales, lo es todavía más para las de dolor. En efecto, no parece posible para una persona sana dotar al recuerdo de un dolor corporal aunque sólo fuera con aquella vividez, lejana aproximación a la sensación real, que se obtiene con las imágenes mnémicas ópticas y acústicas. Aun en el estado alucinatorio normal de la persona sana, en el dormir, yo creo que nunca se sueña con dolores a menos que esté presente una sensación real de dolor. La excitación «retrocedente» del aparato perceptivo -o sea, desde el órgano de la memoria- por unas representaciones es entonces, como norma, todavía más difícil para el dolor que para las sensaciones visuales y auditivas. Y si en la histeria se presentan con tal facilidad alucinaciones de dolor, tenemos que postular una excitabilidad anómala del aparato de recepción del dolor.

Ahora bien, este último aparece incitado no meramente por representaciones, sino también por estímulos periféricos, en un todo como el eretismo de los vasomotores antes considerado.

Es de observación cotidiana que, en personas de nervios normales, dolores periféricos son condicionados por procesos patológicos, pero en sí no dolorosos, que tienen por teatro otros órganos; así, el dolor de cabeza, condicionado por alteraciones de relativa insignificancia en la nariz y sus cavidades vecinas; neuralgias de los nervios intercostal y braquial, por el corazón, etc. Si en un enfermo existe aquella excitabilidad anómala que debimos suponer como condición de la alucinación de dolor, las irradiaciones que acabamos de citar están, por así decir, a su disposición. Las que sobrevienen también en no nerviosos se le vuelven más intensas, y además se forman irradiaciones que sólo hallamos en los enfermos de los nervios, pero que responden al mismo mecanismo que aquellas otras. Así, una neuralgia ovárica depende, creo, de los estados del aparato genital. Que sobrevenga por mediación psíquica es algo que debería probarse, y no se lo demuestra produciendo este dolor, lo mismo que cualquier otro, como alucinación en la hipnosis, ni por el hecho de que la neuralgia ovárica pueda ser también de origen psíquico. Ella se genera, como el eritema o como una de las secreciones normales, por causas tanto psíquicas como puramente somáticas. Ahora bien, ¿llamaríamos histéricas sólo a las primeras, aquellas cuyo origen psíquico conocemos? En tal caso deberíamos excluir del síndrome histérico la neuralgia ovárica observada comúnmente, lo que parece impracticable.

Cuando después de un trauma leve de una articulación poco a poco se desarrolla una artralgia grave, no hay duda de que ese proceso contiene un elemento psíquico: la atención se concentra en la parte lastimada, lo cual acrecienta la excitabilidad de las vías nerviosas correspondientes; pero difícilmente se pueda decir que la hiperalgesia esté condicionada por representaciones.

Lo mismo ocurre con el rebajamiento patológico de la sensación. No ha sido en modo alguno demostrado y es improbable que la analgesia general o la analgesia de partes del cuerpo sin anestesia sea causada por representaciones. Y aunque hubiere de corroborarse el descubrimiento de Binet y de Janet según el cual la hemianestesia está condicionada por un peculiar estado psíquico, a saber, la escisión de la psique, ese sería un fenómeno psicógeno, no ideógeno, y en consecuencia no se lo llamaría histérico según Moebius.

Entonces, si respecto de un gran número de fenómenos histéricos característicos no podemos suponer’ que sean ideógenos, lo correcto parece ser limitar la proposición de Moebius. No decimos: «Son histéricos aquellos fenómenos patológicos ocasionados por representaciones», sino sólo: «Son ideógenos muchos de los fenómenos histéricos, probablemente más de los que hoy sabemos tales». Ahora bien, la alteración patológica fundamental, común, que posibilita tanto a las representaciones como a estímulos no psicológicos ejercer efectos patógenos, es una excitabilidad anómala del sistema nervioso. Constituye otra cuestión saber si esta última es, a su vez, de origen psíquico.

Pero si se admite que una parte de los fenómenos histéricos son ideógenos, precisamente a ellos sería lícito llamarlos específicamente histéricos, y su exploración, el descubrimiento de su origen psíquico, constituiría el paso más esencial y novedoso en el progreso de la teoría de la enfermedad. Entonces se plantea esta otra pregunta: ¿Cómo se producen, cuál es el «mecanismo psíquico» de estos fenómenos?

Con relación a este problema, los dos grupos de síntomas ideógenos diferenciados por Moebius se comportan de un modo esencialmente diverso. Aquellos en los cuales el fenómeno patológico se corresponde en su contenido con la representación excitadora son relativamente entendibles y trasparentes. Si la representación de una voz escuchada no se limita a hacerla resonar quedamente en el «oído interior», como ocurre en la persona sana, sino que la hace percibir de manera alucinatoria como una sensación auditiva real y objetiva, esto responde al familiar fenómeno de la vida sana (el sueño) y se entiende bien bajo el supuesto de una excitabilidad anormal. Sabemos que, en todo movimiento voluntario, la representación del resultado por alcanzar es lo que desencadena la contracción muscular respectiva; no parece del todo inconcebible que la representación de la imposibilidad de esta última impida el movimiento (parálisis sugestiva).

Diverso es el caso de aquellos fenómenos que no poseen ningún nexo lógico con la representación ocasionadora. (También para ellos la vida normal ofrece analogías; por ejemplo, el rubor, etc.) ¿Cómo se producen, por qué en el enfermo una representación desencadena justamente cierto movimiento o alucinación que no se le corresponde en nada, de manera en un todo desacorde con la ratio?

En nuestra «Comunicación preliminar» creímos poder enunciar algo acerca de este nexo causal, basados en nuestras observaciones. Pero allí introdujimos y aplicamos sin más trámite el concepto de «la excitación que es preciso que sea drenada o abreaccionada» . Este concepto, en general de fundamental importancia para nuestro tema y para la doctrina de las neurosis, parece empero demandar y merecer una indagación más detenida. Antes de pasar a ella, debo pedir disculpas por tener que remontarme aquí a los problemas básicos del sistema nervioso. Ese «descenso a las madres» siempre tiene algo de angustioso; pero el intento de sacar al aire las raíces de un fenómeno conduce siempre, inevitablemente, hasta los problemas básicos que no se pueden rehuir. Que se nos perdone, pues, el carácter abstruso de las consideraciones que siguen.

La excitación tónica intracerebral. Los afectos.