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El siguiente formulario se presenta como un posible procesamiento para informar acerca de evaluaciones multiaxiales. En algunos centros este formulario puede utilizarse exactamente tal como aquí se presenta; en otros el formulario puede adaptarse para satisfacer sus necesidades especiales.
Eje I: Trastornos clínicos
Otros problemas que pueden ser objeto de atención
Código diagnóstico Nombre DSM-IV
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Eje II: Trastornos de la personalidad
Retraso mental
Código diagnóstico Nombre DSM-IV
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Eje III: Enfermedades médicas
Código o CIE-9-MC Nombre CIE-10 o CIE-9-MC
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Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales
Verificar:
Problemas relativos al grupo primario.
Especificar: _______________________________________________________
Problemas relativos al ambiente social.
Especificar: _______________________________________________________
Problemas relacionados con la enseñanza.
Especificar: _______________________________________________________
Problemas laborales.
Especificar: _______________________________________________________
Problemas de vivienda.
Especificar: _______________________________________________________
Problemas económicos.
Especificar: _______________________________________________________
Problemas relativos al acceso a los servicios médicos.
Especificar: _______________________________________________________
Problemas relativos a la interacción con el sistema legal o el crimen
Especificar: _______________________________________________________
Otros problemas psicosociales y ambientales
Especificar: _______________________________________________________
Eje V: Escala de Evaluación de la actividad global
Puntuación: _______________________________________________________
Período de tiempo: __________________________________________________