DSM-5 ¿Qué modificaciones nos esperan?
*Martínez, B.; **Rico, D.
*Doctora en Psicología, Orientadora Educativa en un Servicio Psicopedagógico Escolar (S.P.E.) en Valencia.
**Psicólogo, coordinador del Centre Universitari de Diagnòstic i Atenció Primerenca de la Universidad de Valencia (CUDAP).
2. ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL Y MODIFICACIONES PROPUESTAS
2.4. Trastornos por déficit de la atención/ e hiperactividad
El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es uno de los trastornos más polémicos, por la falta de acuerdo en los criterios, instrumentos y procedimientos diagnósticos y los tratamientos farmacológicos. A pesar de los cambios propuestos en el DSM-V la polémica continua, ya que son muchos los profesionales y colectivos que han mostrados su desacuerdo con algunas de estas modificaciones.
Uno de los principales cambios que encontramos es el ya comentado cambio en la categorización, pasando de la categoría “Trastorno por Déficit de Atención y comportamiento perturbador”, a la categoría “trastornos del neurodesarrollo». Al separarse del Trastorno disocial, Trastorno negativista desafiante y el Trastorno del comportamiento desafiante, se aleja de los factores más contextuales y ambientales, concretándose más en un origen neurofisiológico o genético, un déficit en las funciones ejecutivas y en procesamiento de la información, propio de los trastornos del neurodesarrollo.
Encontramos también modificaciones en los criterios diagnósticos, no tanto en la descripción, sino en la inclusión de ejemplos de comportamientos, tanto para niños/as como para adolescentes mayores y adultos, que antes no aparecían.
Durante el tiempo en el que se podían realizar propuestas al borrador del DSM-V se ha valorado el incremento de los síntomas de hiperactividad / impulsividad, proponiendo un incremento de 9 a 13. Estos nuevos criterios incluirían la tendencia a actuar sin pensar, ser impaciente, a sentirse incómodo haciendo cosas que requieran lentitud y sistematización y la dificultad para resistir tentaciones u oportunidades. Finalmente, parece que no estarán incluidos en la versión final del DSM-V.
Otra de las cosas que todavía no están claras es la reducción a la mitad del número de síntomas requeridos para adultos. Han sido muchas las críticas vertidas sobre este tema, al considerar que de esta manera se darían muchos falsos positivos y se aumentaría el uso de medicación en adultos.
Otro de los cambios importantes se produce en la edad de inicio, ya que si antes los criterios debían estar presentes antes de los 7 años, ahora la edad ha aumentado a los 12 años.
Diversos estudios indican que no se observaron diferencias clínicas entre los niños identificados a los 7 años o más adelante, en términos de curso, gravedad, resultado o respuesta al tratamiento (Kieling, et al, 2010.). Los datos de ensayos publicados posteriormente al DSM-IV mostraron que los casos válidos de TDAH no siempre cumplen la edad de inicio a los 7 años (Applegate et al., 1997). Los temas de recuerdos retrospectivos también fueron clínicamente relevantes. Los datos de población de la encuesta indicaron que en los adultos con TDAH, sólo la mitad recordó inicio a los 7 años pero el 95% recordó el inicio a la edad de 12 (RA Barkley & Brown, 2008).
El grupo de trabajo del DSM-5 consideró con cierta preocupación que una consecuencia negativa de elevar la edad de inicio es un aumento en la prevalencia. Sin embargo, el análisis de datos en una cohorte de nacimientos británicos publicado por la subcomisión de la edad de aparición sugiere que el impacto sobre la prevalencia será insignificante (Polanczyk, et al., 2010).
Otra objeción planteada fue que la edad de inicio de 12 seguiría siendo arbitraria y podría proporcionar una falsa sensación de precisión, proponiendo que la edad de inicio debería ser eliminada por completo o elevarse a los 18 años. Sin embargo los datos que se pudieron obtener indicaron que 96% de los casos se han manifestado a la edad de 12-14, lo que sugiere que una edad de corte 12 es superior a la mayoría de las alternativas. Al igual que los 7 años, edad 12 es una guía clínica que pretende transmitir el inicio del desarrollo.
Otra de las modificaciones que aparecerán es la eliminación de la exclusión por trastorno generalizado del desarrollo, permitiéndose el diagnóstico de TDAH en presencia de autismo.
El cambio que más polémica ha suscitado es referente a los subtipos, ya que se pasa de los 3 existentes hasta ahora, a cuatro, al aparecer la nueva categoría de trastorno inatento restrictivo, sin o con muy poca sintomatología hiperactivo/impulsiva (máximo 2 síntomas).
La revisión bibliográfica detallada apoya este cambio (Willcutt, y otros, 2012). Este subtipo desatento (restrictivo) llego a plantearse como un trastorno separado, aunque se descartó. Los defensores del TDAH como trastorno único no encuentran muchos motivos para diferenciar un subtipo inatento puro de un predominante inatento sólo porque en un lado haya algún síntoma más de hiperactividad/impulsividad que en el otro. Por otro lado, los defensores del trastorno inatento diferenciado no están satisfechos con la propuesta, ya que al final los criterios diagnósticos por los que se evalúan los subtipos predominante inatento y restrictivo inatento son exactamente los mismos. Consideran que si existe un trastorno atencional puro debería evaluarse con criterios y síntomas diferentes a los del TDAH, aunque puedan estar relacionados.
Resumiendo, los cambios que se proponen para el TDAH en el DSM-5 son:
1) Cambio en la categorización, pasando de la categoría “Trastorno por Déficit de Atención y comportamiento perturbador”, a la categoría “trastornos del neurodesarrollo».
2) Se añaden ejemplos para los criterios y se tiene en cuenta adolescentes y adultos.
3) Aumenta la edad de inicio en la que los síntomas deben estar presentes de los 7 años a los 12 años.
4) Cambia, de los tres subtipos a cuatro, agregándose el tipo restrictivo desatento.
5) Se elimina el Autismo de los criterios de exclusión.
6) La información debe ser obtenida a partir de dos diferentes informantes (padres y maestros de niños y tercera parte / pareja para los adultos) siempre que sea posible.
7) Estaba todavía en consideración ajustar el punto de corte para el diagnóstico en los adultos.
2.4. Trastornos del aprendizaje
Respecto a los trastornos del aprendizaje, que en el DSM-IV-TR incluían el trastorno de la lectura, el trastorno del cálculo, el trastorno de la expresión escrita y el trastorno del aprendizaje no especificado, a partir del DSM-V pasarán a denominarse Trastorno de
Aprendizaje Específico, que comprende distintos trastornos que interfieren con la adquisición y el uso de una o más habilidades académicas como: el lenguaje oral, lectura, escritura o matemáticas. No está incluido el trastorno del aprendizaje no especificado.
Estos cambios no están exentos de polémicas, ya que son muchas las asociaciones y colectivos que han mostrado su disconformidad al considerar que desaparecen los anteriores tipos de trastorno del aprendizaje (dislexia, discalculia y trastorno de la expresión escrita), perjudicando seriamente a una importante cantidad de niños.
La Junta Directiva de la Asociación Internacional de Dislexia (IDA) en 29 de mayo 2012, aprobó una declaración donde se refleja la gran preocupación de sus miembros por la supresión del término dislexia en la categoría diagnóstica de trastorno del aprendizaje específico en el
borrador más reciente del DSM-5, e insta a sus miembros a firmar una petición en la que se solicita el restablecimiento de la dislexia como término apropiado para las discapacidades en la lectura que se manifiestan como problemas con el reconocimiento de palabras, ortografía, comprensión del lenguaje, y la fluidez de la lectura, así como la inclusión de la descripción, los criterios diagnósticos y los protocolos de tratamiento.
2.5. Trastornos motores
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