LA REFORMA PSIQUIÁTRICA EN ANDALUCÍA
Hemos considerado de interés describir brevemente el modelo de asistencia psiquiátrica de esta comunidad autónoma por haberse desarrollado este estudio en una de sus provincias.
Para poder entender el proceso de reforma psiquiátrica llevado a cabo en Andalucía es necesario conocer las características territoriales, sociodemográficas y políticas que se tuvieron en cuenta para poner en marcha dicho proceso.
Andalucía con casi 90.000 km2 es la comunidad autónoma más grande de España lo que supone el 17.3% del territorio nacional con una población de 7.040.627 habitantes, según el Censo del año 1991, constituyendo la Comunidad Autónoma más poblada del Estado español.
Su densidad es de 77.80 habitantes por km2 y, aún siendo muy similar a la de España, oculta grandes diferencias dentro de su propio territorio: al mismo tiempo que predomina la concentración urbana (el 44.5% de su población habita en algo más de 20 ciudades de 50.000 a 90.000 habitantes), en sus zonas rurales existen centenares de pequeños pueblos con menos de 1.000 habitantes cuya población se halla muy dispersa y con unas características geográficas que dificultan la comunicación.
Su situación geográfica y su considerable extensión, así como las grandes diferencias de hábitat, demografía y estructura socioeconómica, dentro incluso de cada una de sus 8 provincias suponen un primer elemento de complejidad para el desarrollo de servicios de salud mental comunitarios. En el aspecto socioeconómico, Andalucía presenta todavía características propias de un relativo subdesarrollo que la sitúan por debajo de la media nacional respecto a determinados indicadores básicos como renta per cápita, nivel de desempleo y tasas de actividad.
Su economía está basada en los sectores agrarios y de servicios, con una industrialización inferior a la media nacional y un desordenado aprovechamiento de los recursos naturales. A estas características se une la escasa existencia de redes de comunicación, en fase de desarrollo y ampliación en estos últimos años.
La reforma psiquiátrica andaluza tiene su modelo en los intentos reformadores -más o menos frustrados- acaecidos en otras partes de España, especialmente en el quinquenio 1970-75.
En 1978 España se configura como un Estado compuesto por 17 autonomías. El primer gobierno andaluz se constituye en 1982, siendo el Servicio Andaluz de Salud el primero de los de su naturaleza que se creó. Es importante destacar que la Reforma Psiquiátrica Andaluza nace y crece de forma coetánea con dos impulsos políticos: la construcción institucional de Andalucía y el comienzo de la Reforma Sanitaria en todo el Estado español (Torres González, 1992).
A partir de las primeras elecciones locales en el año 1979, con la constitución de Diputaciones Provinciales más progresistas, comenzó la reforma psiquiátrica en tres provincias de Andalucía (Sevilla, Jaén y Málaga). Esta situación influirá en las desigualdades interprovinciales que existen incluso actualmente en todo el proceso de la reforma.
En 1982, cuando se pone en marcha la reforma psiquiátrica en Andalucía, la situación era la siguiente: la atención a la salud mental se llevaba a cabo a través de 4 redes de servicios sanitarios públicos que no tenían ninguna coordinación entre ellas y que presentaban un perfil de usuarios diferenciados entre ellas y recursos muy diferentes: las Diputaciones Provinciales, la Seguridad Social, las Universidades y el Ministerio de Sanidad. Además en cada una de las 8 provincias existía un hospital psiquiátrico, algunos de los cuales habían ya iniciado el proceso de desmantelamiento.
Con la transferencia de competencias desde el Gobierno Central a las Comunidades Autónomas, era la Consejería de Salud del Gobierno Andaluz la encargada de gestionar todos los recursos sanitarios transferidos desde el Ministerio de Sanidad y de la Seguridad Social.
El gobierno autónomo propuso a todos los entes públicos que participaban en la gestión de la asistencia a la salud mental compartir los recursos, por lo que comenzó un proyecto total de integración que abarcó desde 1984 hasta 1990. En este contexto se creó el Instituto Andaluz de Salud Mental, como un organismo autónomo de carácter transitorio (se disolvió en 1990) mediante una Ley del Parlamento Andaluz, cuyo objetivo era el llevar a cabo la transformación en profundidad de las instituciones psiquiátricas. Para ello, debía coordinar e integrar funcionalmente todos los recursos psiquiátricos y dirigir el desarrollo de los mismos orientándolos hacia los principios de la salud mental comunitaria e integrándolos en lo que sería el Servicio Andaluz de Salud.
El nuevo modelo de atención a la salud mental se caracteriza por la desaparición gradual y racional de los hospitales psiquiátricos y la creación de una red de dispositivos de salud mental, destacando la primacía del ámbito comunitario y la integración en el sistema sanitario general que garantice la continuidad de atención en ámbitos territoriales concretos.
Basado en una nueva demarcación territorial y con el objetivo de ser equitativos con los ciudadanos respecto a la distribución territorial de los servicios, se diseña un nuevo mapa sanitario de Atención Primaria en el que se definen las siguientes demarcaciones (IASAM, 1988):
• Zona Básica de Salud es el marco territorial de la Atención Primaria cubriendo una población entre 5.000 y 50.000 habitantes, con una media de 20.000. Su base de actuación es el Centro de Salud.
• Distrito Sanitario integrado por varias Zonas Básicas de Salud, su población oscila entre 40.000 y 200.000 habitantes con una media en torno a los 100.000. Cada uno cuenta con un Equipo de Salud Mental de Distrito.
• Área Hospitalaria para la actuación de los servicios especializados.
• Área Funcional de Salud Mental que puede incluir a más de un área hospitalaria. El área es la demarcación geográfica para planificación dentro de los Servicios de Salud Mental.
Andalucía está dividida en 17 áreas cuya cobertura poblacional varía entre 200.000 y 700.000 habitantes y las cuales se pueden considerar auto-suficientes desde el ámbito de los servicios de salud mental especializados.
El personal sanitario de los servicios de salud mental también ha evolucionado paralelamente a las necesidades planteadas por el nuevo sistema de atención comunitaria a la salud mental; se crea el equipo multidisciplinar caracterizado, no sólo por la aglutinación de distintas categorías profesionales, sino porque implica una nueva forma de abordaje de los problemas de los pacientes y una nueva filosofía a la hora de entender la enfermedad mental.
Uno de los objetivos que tenía el proceso de Reforma Psiquiátrica en Andalucía era la desaparición progresiva de los ocho hospitales psiquiátricos repartidos en cada una de sus provincias y, a su vez, la creación de recursos residenciales alternativos para acoger a aquellos pacientes que lo necesitaran. Al comienzo del proceso de reforma los ocho hospitales psiquiátricos andaluces contaban con 4.000 camas, de las cuales se mantenían ocupadas, en 1985, el 75%. De éstas, el 89% correspondían a pacientes con tiempos de estancia superiores a 6 meses («crónicos») y el 11% restante a pacientes con estancias más cortas («agudos») (IASAM, 1987).
El programa de desmantelamiento de los hospitales se realizó de forma escalonada teniéndose en cuenta las necesidades de cada grupo de pacientes y buscando alternativas residenciales externas al hospital, así como preparándoles para su permanencia en la comunidad.
El cierre progresivo a nuevos ingresos en las unidades de larga estancia de los hospitales psiquiátricos -se ha pasado de 121 ingresos en 1985 a 24 en 1993- (López Álvarez et al., 1998), la transferencia de los pacientes de corta estancia a la unidades de salud mental de los hospitales generales y el traslado de pacientes mayores de 65 años a residencias para la tercera edad o de los deficientes mentales a residencias específicas para ellos ha supuesto una reducción en número de camas y recursos humanos adscritos a los hospitales psiquiátricos. Para los pacientes diagnosticados de «psicosis» se han desarrollado programas de apoyo social para su rehabilitación y reinserción social. De los 8 hospitales psiquiátricos públicos de Andalucía, 5 se encuentran cerrados (Almería, Málaga, Cádiz, Huelva, Jaén) quedando 126 pacientes, distribuidos en los hospitales de Granada, Sevilla y Córdoba, en espera de ser externalizados a otras alternativas asistenciales o residenciales.
La aplicación del programa de desmantelamiento de los hospitales psiquiátricos ha provocado algunos efectos negativos importantes. Uno de ellos es la saturación de las camas de las unidades de corta estancia mediante pacientes mentales crónicos denominados de «puerta giratoria», su consiguiente repercusión en la disponibilidad de recursos, así como la sobrecarga que deben soportar las familias que se ven obligadas a convivir con pacientes en situaciones, a veces, insostenibles. Sin embargo, Andalucía se encuentra en fase de creación y expansión de recursos que puedan facilitar la conclusión de todo el proceso de reestructuración del sistema de salud mental andaluz.
El desarrollo de una única red comunitaria de atención a la salud mental en la que no tenga cabida el hospital psiquiátrico lleva consigo, necesariamente, el desarrollo de nuevos recursos alternativos. Para la creación de estructuras de apoyo social específicas para pacientes psicóticos menores de 65 años, cuyas necesidades de alojamiento no puedan ser cubiertas por los recursos existentes habitualmente dentro de la red de servicios sociales, se creó en 1993 la Fundación Andaluza para la Integración Social del Enfermo Mental, un organismo financiado con fondos públicos y cuyo objetivo es gestionar recursos en la comunidad a través de la creación de alternativas residenciales al hospital y la puesta en marcha de proyectos laborales que posibiliten a través del trabajo la integración del enfermo mental en la comunidad.
La valoración global de la reforma psiquiátrica en Andalucía constata que no está concluida y, por tanto, las líneas de trabajo deben dirigirse a garantizar la plena integración de la asistencia psiquiátrica en el sistema sanitario, en régimen de paridad con otras patologías; desarrollar e implantar un sistema de información en salud mental aplicable tanto a la evaluación de la actividad clínica como a la gestión, y potenciar y desarrollar recursos rehabilitadores tanto dentro de la red asistencial como en otras áreas no sanitarias (p.ej. servicios sociales).
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