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Estudio del psicoanálisis y psicología

Winnicott: La clasificación, ¿hay una contribución psicoanalítica a la clasificación psiquiátrica? (segunda parte)



(i) EL self falso
El concepto del self falso (como yo lo llamo) no es difícil. El self falso se erige sobre una base de sumisión.
Puede tener una función defensiva, que es la protección del self verdadero.
Un principio que gobierna la vida humana puede formularse con las siguientes palabras: sólo el self verdadero puede sentirse como real, pero el self verdadero nunca debe ser afectado por la realidad externa, nunca debe obedecer. Cuando el self falso es explotado y tratado como real, surge en el individuo una sensación creciente
de futilidad y desesperación. Naturalmente, en la vida individual se producen todos los grados de este estado de cosas, de modo que por lo común el self verdadero está protegido pero tiene alguna vida, y el self falso es la actitud social. En la anormalidad extrema, es muy fácil que el self falso sea tomado por el real, de modo que el real sufre una amenaza de aniquilación; el suicidio puede ser entonces una reafirmación del self verdadero.
Solamente puede analizarse el self verdadero. El psicoanálisis del self falso, un análisis dirigido a lo que no equivale más que a un ambiente internalizado, sólo puede conducir a
(iii) La cuestión de la psicosis y la clasificación Si es cierto que los trastornos que caen bajo el amplio encabezamiento de "psicosis" (y que incluyen los diversos tipos de esquizofrenia) son producidos, por la deficiencia ambiental en una etapa de dependencia máxima o doble, entonces hay que adoptar la clasificación sin dejar de tenerlo en cuenta. Una idea de este tipo sin duda habría sorprendido a los psicoanalistas de hace treinta años, la mayoría de los cuales, al considerar la psicosis, habría comenzado con el supuesto de que en esa enfermedad son etiológicamente significativos
mecanismos muy primitivos. Yo digo que hoy en día estamos acercándonos a la concepción de que en la psicosis entran en juego y se organizan defensas muy primitivas, a causa de las anormalidades del ambiente.
Desde luego, podemos ver en los psicóticos el funcionamiento de los mismos mecanismos primitivos que operan también en nuestros pacientes "normales" y sin duda en todas las personas. No podemos diagnosticar una enfermedad psicótica por haber hallado mecanismos mentales primitivos. Por supuesto, en la enfermedad psicótica encontramos defensas primitivas, defensas que no se habrían organizado si en las etapas más tempranas de la dependencia casi absoluta la provisión ambiental suficientemente buena hubiera existido realmente. Puede hacerse justicia a todos los factores diciendo que los procesos madurativos del individuo (que incluyen lo heredado) requieren un ambiente facilitador, especialmente en las etapas muy tempranas. La falla del ambiente facilitador genera defectos en el desarrollo de la personalidad y en el establecimiento del self
individual, y el resultado se denomina esquizofrenia. El colapso esquizofrénico es lo inverso de los procesos madurativos de la infancia más temprana.
Lo que propongo es que en un estudio de la psicosis debe intentarse clasificar el ambiente y los tipos de anormalidad ambiental; también el punto del desarrollo del individuo en el que gravitaron esas anormalidades.
Digo también que clasificar a los individuos enfermos sobre la base de los cuadros clínicos que presentan no conduce a ningún resultado útil.
Repito: las deficiencias ambientales que producen las psicosis son propias de la etapa anterior a aquella en la que el individuo en desarrollo ya tiene conciencia de la provisión ambiental o de su falla (cf. la tendencia antisocial). Se verá que al tratar de datar la aparición de la psicosis me remito al grado de dependencia del individuo, y no a su vida instintiva pregenital, ni a las etapas de primacía de una u otra zona erógena.
Aquí he desarrollado esta idea basándome en situaciones extremas. En nuestro trabajo clínico encontramos principalmente pacientes que en alguna medida o en ciertas condiciones son sanos, pero pueden estar enfermos, de modo que es lícito decir que nos traen su enfermedad para que la tratemos como una madre podría traer a consulta a un hijo enfermo.
El conflicto intrínseco
Consideremos ahora los factores internos, los que nos interesan como analistas. Salvo en el estudio de las personas sanas, es posible que sólo en la psiconeurosis y en la depresión reactiva podamos acercarnos a la enfermedad verdaderamente interna, la enfermedad correspondiente a un conflicto intolerable e intrínseco de la vida y del vivir como personas totales. Podría definirse una salud psiquiátrica relativa diciendo que en la persona sana pueden rastrearse auténticamente las dificultades que el individuo enfrenta hasta la lucha intrínseca de la vida individual, hasta el intento (inconsciente) del yo por manejar al ello, y usar el impulso del ello de la manera más plena posible en relación con la realidad. Para mí es importante dejar esto claro, porque algunos pueden entender que cuando propongo un método de clasificación, que incluye la clasificación del ambiente, estoy dejando a un lado todos los logros del psicoanálisis en el estudio del individuo.
Sin la intención de reseñar la literatura sobre el tema, quiero referirme a los escritos de dos de mis maestros:
Rickman y Glover. Las conferencias de Rickman de 1928 ejercieron una gran influencia sobre mi pensamiento, pero no sé que él haya examinado la importancia de la dependencia.
En el libro de Edward Glover titulado On the Early Development of Mind (1956) hay muchas referencias a la clasificación, pero creo que son sólo dos las alusiones al ambiente del tipo que yo estoy convirtiendo en un tema principal. En la página 174 encuentro lo siguiente: "Un instinto que requiere un verdadero objeto externo, como por ejemplo el pezón de la madre, es ingobernable, salvo con la colusión del objeto real". Esta cita pertenece a una conferencia de 1932 titulada "A Psycho-Analytic Approach to the Classification of Mental Disorders". La otra referencia aparece en el British Medical Bulletin, en un artículo titulado 'The Position of Psycho-Analysis in Great Britain" (Glover, 1949).
Después de pintar un cuadro más bien sombrío del estado de cosas en la sociedad británica, Glover formula el comentario siguiente: "Pero dicho todo esto, la actual es una fase interesante de la historia del psicoanálisis.
Por absurdas que hayan sido algunas de las hipótesis propuestas recientemente, no hay duda de que el hecho de que se centre el interés en los problemas del desarrollo temprano del yo y en la organización de la mente durante la fase de la `identificación primaria' (es decir, la etapa anterior a la diferenciación precisa del 'self y el `no-self ), en el largo plazo producirá resultados valiosos, tanto desde el punto de vista diagnóstico como terapéutico".
Quiero también referirme a Ackerman (1953), quien sin embargo no parece interesarse en el rasgo especial de la dependencia a una edad muy temprana. La clasificación según la distorsión ambiental. Creo que podría ser valioso clasificar según el grado y calidad de la distorsión o deficiencia ambiental reconocible como etiológicamente significativa. Es necesario examinar este punto de vista, aunque más no fuera para rechazarlo. En todo individuo que inicia el proceso del desarrollo emocional encontramos, en un extremo, la herencia y, en el otro extremo, el ambiente que respalda o falla y traumatiza; en el medio está el individuo viviendo, defendiéndose y creciendo. En psicoanálisis nos ocupamos del individuo que vive, se defiende y crece. Pero en la clasificación explicamos la fenomenología total y el mejor modo de hacerlo consiste en clasificar, primero, los estados ambientales y, después, las defensas del individuo; finalmente tratamos de considerar la herencia.
La herencia, en su aspecto esencial, es la tendencia individual intrínseca a crecer, a integrarse, a relacionarse con los objetos, a madurar.
La clasificación en función del ambiente requeriría un conocimiento más preciso que el que tenemos
actualmente, por lo que yo sé, de las etapas de la dependencia. Por el momento considero valioso utilizar los conceptos, que he formulado en otros escritos, de la independencia que surge de la dependencia, la cual a su vez surge de una dependencia doble. Por dependencia doble entiendo la dependencia que en el momento en que se da no puede ser apreciada por el individuo ni siquiera inconscientemente, y que por lo tanto en el análisis no puede comunicársele al analista. Como he dicho en otra parte (capítulo 9), el analista tiene que darle un nuevo aspecto al material del paciente, recurriendo para hacerlo a su propia imaginación.
Resumen
A mi modo de ver, al principio encontramos una concentración de fenómenos ambientales en la que cristaliza una persona, una madre, y es en la madre donde el infante empieza a aparecer como una unidad anatómica y fisiológica; después, gradualmente, o más o menos en el momento del nacimiento, se convierte en una persona de sexo masculino o femenino. Este infante, miembro de "la pareja de crianza" se desarrolla por impulso propio en la medida en que el ambiente no falle en sus diversas funciones esenciales, funciones que cambian de énfasis y despliegan su calidad a medida que se produce el crecimiento del individuo. En las condiciones más favorables, cuando la continuidad es preservada externamente y el ambiente facilitador permite que actúe el proceso de la maduración, realmente comienza un nuevo individuo y finalmente llega a sentirse real y a experimentar la vida apropiada a su edad emocional. Este individuo puede describirse y tipificarse, las defensas pueden clasificarse y el valor o falta de valor en la personalidad pueden señalarse. Tal vez encontremos defensas depresivas o psiconeuróticos, o bien normalidad. Si es de nuestro agrado, podemos tratar de agrupar a los individuos en tipos, y según el modo como los elementos hereditarios se reúnen en los individuos en relación con ambientes específicos; en la madurez, podemos continuar tomando nota de la capacidad del individuo para participar en la creación y el mantenimiento del ambiente local.
Todo esto supone un principio suficientemente bueno, con el self verdadero en operación, protegido por un self falso que no es más que una actitud social.
La alternativa es la enfermedad psicótica, con organización de defensas primitivas. En este caso la enfermedad es etiológicamente secundaria respecto de la falla ambiental, aunque clínicamente se presenta como una distorsión más o menos permanente de la estructura de la personalidad. Entre estos dos extremos cae la tendencia antisocial, en la cual el ambiente falla en una etapa ulterior, de dependencia relativa, etapa en la cual el niño individual está ya equipado para percibir el hecho de una deprivación real.
En nuestro trabajo terapéutico podemos optar por estudiar y aislar la distorsión que se produce en la estructura de la personalidad. Pero nuestra necesidad inmediata es una clasificación y reevaluación del factor ambiental, en la medida en que afecta de un modo positivo o negativo el desarrollo madurativo en la integración del self.

Una nota sobre el derrumbe mental
(Posdata de 1964)
Algunos pacientes temen al derrumbe mental. Es importante que el analista tenga presente el axioma siguiente:
Axioma
El derrumbe temido ya se produjo. Lo que se conoce como la enfermedad del paciente es un sistema de defensas organizadas en relación con ese derrumbe pasado.
Derrumbe significa fracaso de las defensas, y el derrumbe original terminó cuando se organizaron las nuevas defensas que constituyen la pauta de la enfermedad del paciente. El paciente sólo llega a recordar el derrumbe en las circunstancias especiales de un encuadre terapéutico, y gracias al crecimiento del yo.
El miedo del paciente al derrumbe tiene sus raíces en la necesidad que experimenta de recordar el derrumbe original. El recuerdo sólo puede alcanzarse a través de una reexperimentación. De allí el uso positivo que puede hacerse de un derrumbe, si se reconoce y aprovecha en la práctica su lugar en la tendencia del paciente a la autocuración.
El derrumbe original se produjo en una etapa de dependencia del individuo respecto del yo auxiliar materno o parental. Por esta razón en la terapia se trabaja a menudo con una versión ulterior del derrumbe -digamos, un derrumbe en el período de latencia, o incluso en la adolescencia temprana-. Esta versión ulterior se produjo cuando el paciente ya había desarrollado autonomía yoica y capacidad para ser una-persona-que-tiene-unaenfermedad. Pero detrás de ese derrumbe siempre hay un fracaso de las defensas correspondientes a la infancia o a la niñez muy temprana.
A menudo el factor ambiental no es un trauma único, sino toda una pauta de influencias distorsionadoras: en realidad, lo opuesto del ambiente facilitador que permite la maduración.

Volver a la primera parte de ¨La clasificación, ¿hay una contribución psicoanalítica a la clasificación psiquiátrica?¨

NOTAS:
(1) En este contexto, excluyo deliberadamente las "neurosis actuales".
(2) Comprendo que la palabra "psicosis" presenta dificultades de todo tipo. En cierto sentido estoy asignándole un significado, cuando son muchos los que querrían que este término fuera definitivamente abandonado. No obstante, sugiero que todavía le queda un uso: designar el trastorno emocional no incluido en las palabras "psiconeurosis" o "depresión neurótica". Sé muy bien que en psiquiatría el término psicosis se utiliza para describir diversos síntomas que tienen base física. Esta es una fuente más de confusión.
No obstante, no veo que ganemos nada inventando una nueva palabra.
(3) Véase otra referencia al tema del colapso mental al final de este capítulo.